BLOK II. KETERANGAN PETUGAS

(1)

PKAPS13-S

RAHASIA

BLOK II. KETERANGAN PETUGAS

Kunjungan 1 Kunjungan 2 Kunjungan 3 (Akhir)

Tgl/Bln/Jam: Pewawancara : Hasil Kunjungan ***) : Tgl/Bln/Jam: Pewawancara : Hasil Kunjungan ***) : ... Tgl/Bln/Jam: Pewawancara : Hasil Kunjungan ***) : Kunj. Berikut Tgl/Bln : Jam : Kunj. Berikut Tgl : Jam :

***) Kode Hasil Kunjungan

1. Selesai 2. Responden Tidak Ada di Rumah 3. Ditangguhkan

4. Ditolak 5. Selesai Sebagian 6. Responden Tidak/Kurang Mampu Menjawab

7. Lainnya (Tuliskan)

TANDA TANGAN

PEWAWANCARA PETUGAS ENTRI DATA

Nama : .

... *) Coret yang tidak sesuai **) Lingkari salah satu

: / 6 0 / / 0 6 / : / 0 6/ : 6 0 / : 6 0 / :

BLOK I. PENGENALAN TEMPAT

1 : : : : : SUMATERA BARAT PADANG 3 7 1 B 1. RT : .. 2. RW : .. 3. Jorong : .. 4. Lorong : .. 5. Lingkungan : . 6. Banjar : . 7. Dusun : . 8. Lainnya : . :_{Perkotaan -1 Pedesaan -2} : : : : : 3 1 0 2 / 6 0 / Nama : . ... / 0 6 / 2 0 1 3 Nama : . ... / 0 6 /2 0 1 3 PENGAWAS :

(2)

PERKENALAN

Selamat Pagi/Siang/Malam. Nama saya [ ...] dari BPS (Badan Pusat Statistik) Kota Padang.

Pada saat ini kami sedang melakukan penelitian yang bertujuan untuk mengukur kesiapan masyarakat terhadap bencana gempabumi dan tsunami di beberapa desa di Kota Padang, Sumatera Barat. Nantinya survei ini juga dilaksanakan di beberapa wilayah Indonesia yang dikategorikan sebagai daerah rawan bencana. Oleh karena itu, pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dalam penelitian ini sangat penting.

Kami sangat menghargai dan berterimakasih jika Bapak/Ibu/Saudara/i dapat meluangkan waktu untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan yang kami ajukan. Semua informasi yang Bapak/Ibu/Saudara/i berikan akan digunakan untuk menghindarkan korban bencana di masa depan.

Adakah yang ingin Bapak/Ibu/Saudara/i tanyakan?

Jika Bapak/Ibu/Saudara/i telah siap, sekarang kami akan memulai wawancara ini.

KONSEP DAN DEFINISI

Bencanaadalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan penghidupan masyarakat yang disebabkan, baik oleh faktor alam dan/atau faktor nonalam maupun faktor manusia sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak psikologis.

Bencana Alamadalah peristiwa atau rangkaian peristiwa yang mengancam dan mengganggu kehidupan dan

penghidupan masyarakat yang disebabkan oleh faktor alam sehingga mengakibatkan timbulnya korban jiwa manusia, kerusakan lingkungan, kerugian harta benda, dan dampak psikologis.

Mitigasi Bencana adalah serangkaian upaya untuk mengurangi risiko bencana, baik melalui pembangunan fisik maupun penyadaran dan peningkatan kemampuan menghadapi ancaman bencana.

Kesiapsiagaan Bencana adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan untuk mengantisipasi bencana melalui langkah yang tepat guna dan berdaya guna.

Manajemen Penanggulangan Bencana adalah upaya menangani dan mengurangi risiko bencana, Kesiapsiagaan dalam bencana (pro-aktif) dan respon bencana serta mendukung dan membangun kembali masyarakat setelah bencana telah terjadi.

(3)

BLOK III. KETERANGAN ANGGOTA RUMAH TANGGA

No. Urut

(301)

Nama Anggota Rumah Tangga

(Tulis siapa saja yang biasanya tinggal dan makan di rumah tangga ini baik dewasa, anak-anak maupun bayi)

(302) Hubungan dengan kepala rumah tangga (303) Jenis kelamin 1. Laki-laki 2. Perem-puan (304) Umur (Tahun) (305) Status perka-winan (306) Agama (307)

ART 5 tahun ke atas

Ijazah/STTB tertinggi yang dimiliki (308) Pernahkah [NAMA] mengikuti pelatihan/ seminar/simulasi/ pertemuan terkait bencana? 1. Ya 2. Tidak 8. Tidak tahu (309) Jika Kol (9) = 1 Jenis pelatihan/ seminar/ simulasi/ pertemuan yang terkait bencana seperti apa yang diikuti? (310) Kegiatan utama selama seminggu yang lalu (311)

ART 10 tahun ke atas Jika Kol (11) = 2,3 atau 4 Apakah bekerja dalam 12 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak (312) (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kode Kol (3):

Hubungan dengan Kepala Ruta:

1. Kepala rumah tangga 2. Istri/suami 3. Anak 4. Menantu 5. Cucu 6. Orang tua/mertua 7. Famili lain 8. Pembantu 9. Lainnya Kode Kol (6): Status perkawinan: 1. Belum kawin 2. Kawin 3. Cerai hidup 4. Cerai mati Kode Kol (7): Agama: 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khonghucu 7. Lainnya Kode Kol (8):

Ijazah tertinggi yang dimiliki:

0. Tidak punya ijazah SD 1. SD/SDLB/MI/Paket A 2. SMP/SMPLB/MTs/Paket B 3. SMA/SMLB/MA/SMK/Paket C 4. D1/D2 5. D3/Sarjana Muda 6. D4/S1 7. S2/S3 Kode Kol (10): Jenis pelatihan/seminar/simulasi/ pertemuan: 1. Simulasi bencana 2. Sosialisasi bencana 3. Pelatihan evakuasi

4. Kepramukaan (tali temali, pasang tenda, dll)

5. Pengolahan air bersih 6. Dapur umum 7. Lainnya Kode Kol (11): Kegiatan utama: 1. Bekerja 2. Sekolah

3. Mengurus rumah tangga 4. Lainnya

(4)

BLOK IV. SUMBER INFORMASI

Kapan biasanya Bapak/Ibu/Saudara/i melakukan

kegiatan berikut ini?

(Lingkari kegiatan yang biasa dilakukan dan beri tanda cek (v) pada kolom waktu yang sesuai)

Menonton televisi . A

Mendengarkan radio ... . .. B

Membaca majalah . . C

Membaca surat kabar .. .. D

Menggunakan informasi internet . E Menggunakan media sosial

(Facebook, Twitter, dll) ... .. F Lainnya, tuliskan________________________ X 402 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah mendengar

tentang mitigasi bencana, penanggulangan bencana, dan kesiapsiagaan bencana?

Ya ... 1

Tidak .. 2

403 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menerima

informasi tentang bagaimana cara menyelamatkan diri Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain dari bencana alam?

Ya ... ... 1

Tidak (ke 406) . 2

404 Kapan terakhir Bapak/Ibu/Saudara/i menerima informasi tersebut?

6 bulan terakhir ... 1

6 bulan - 1 tahun terakhir. . 2

Lebih dari 1 tahun .. 3

401 Tengah Malam (00.00-04.59) Malam (18.00-23.59) Siang (10.00-17.59) Pagi (05.00-09.59)

Dari mana Bapak/Ibu/Saudara/i menerima informasi tentang bagaimana menyelamatkan diri dari bencana alam?

Ada lagi?

Perorangan/ Lembaga:

Keluarga/ famili lainnya . A

Teman/ tetangga . . ... B

Petugas pemerintah . ... C

LSM dan lembaga internasional .. D

Tokoh agama / Tokoh masyarakat/ Pakar/ Guru.. . E Media:

Televisi . . F

Radio . ... G

Majalah . ... H

Tabloid/ surat kabar ... ... I

Internet . ... J

Media Sosial (Facebook, Twitter, dll) .. K

SMS . . .. .. L

Buku-buku mitigasi bencana... . . M

Masjid/ Gereja/ tempat ibadah lainnya . ... N

Poster/ leaflet ... ... . O

Stiker .... .. . P

Simulasi mitigasi bencana.. .. Q

Lainnya, tuliskan_____________________________ X 406 Sebutkan dua metode terbaik dan terpercaya dalam

memberikan informasi bagaimana menyelamatkan diri Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART dari bencana alam?

Radio . .. A Televisi ... B Surat Kabar .. . C Internet .. D Seminar ... E Pengumuman .... ... F Teman/ Keluarga .. G Lainnya, tuliskan______________________________ X 405

(5)

501 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i tahu yang dimaksud dengan bencana alam?

Ya ... 1

Tidak .. 2

Jenis bencana alam

A. Gempabumi

B. Gempabumi dan Tsunami C. Letusan Gunungapi D. Banjir

E. Tanah Longsor F. Kekeringan

G. Gelombang Pasang H. Angin Puting Beliung I. Kebakaran Lahan dan Hutan

Apakah Bapak/Ibu/ Saudara/i mengetahui tanda-tanda terjadinya bencana alam berikut ini? (503) Ya .1 Tidak .2 Tdk tahu ..8 Apakah Bapak/Ibu/ Saudara/i pernah mengalami bencana alam berikut ini? (504) Ya .1 Tidak .2 Jika P504=1 Berapa kali Bapak/

Ibu/Saudara/i mengalami bencana alam

tersebut?

(505)

506 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui berapa besar kemungkinan bencana alam dapat menimpa lingkungan Bapak/Ibu/Saudara/i?

Tidak mungkin . ... 1

Kemungkinan kecil ... 2

Kemungkinan besar . 3

Kemungkinan sangat besar . 4

507 A. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki orang tua atau famili lainnya yang pernah membicarakan dengan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang bencana alam?

B. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i memiliki orang tua atau famili lainnya yang pernah membicarakan langkah-langkah apa saja yang harus dilakukan untuk mempertahankan hidup Bapak/Ibu/Saudara/i dari bencana?

Ya . .. 1

Tidak .. 2

Ya . .. 1

Tidak .. 2

BLOK V. PENGETAHUAN DAN SIKAP TERHADAP BENCANA ALAM

Menurut Bapak/Ibu/ Saudara/i dari daftar kejadian berikut mana yang dapat menimbulkan terjadinya bencana alam? (502) Ya .1 Tidak .2 Tdk tahu ..8

508 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui adanya pengetahuan atau kearifan lokal yang berkaitan dengan bencana alam?

Ya ... 1

Sebutkan : ____________________________________

Tidak .. 2

509 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui adanya kejadian bencana alam yang pernah terjadi di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i di masa lalu?

Ya ... 1

Tidak .. 2

510 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART pernah mengalami kehilangan korban jiwa atau kerugian material yang disebabkan bencana alam?

Ya ... 1

(6)

511 Apakah pemerintah di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i sudah/pernah melakukan upaya pengurangan risiko untuk mengurangi dampak yang ditimbulkan dari bencana alam?

Ya ... ... 1

Tidak . 2

Tidak Tahu . .. 8 512 Apa yang telah dilakukan pemerintah untuk memberitahukan masyarakat tentang

sebuah kemungkinan terjadinya bencana alam?

Ya 1

Tidak...2

A. Mengaktifkan sirine untuk memperingatkan kemungkinan adanya tsunami B. Memberitahu lewat radio dan televisi tentang kedatangan tsunami C. Mengumumkan datangnya tsunami lewat layanan pesan singkat (SMS) D. Cara Tradisional (kentongan, pengumuman melalui tempat ibadah, dll)

E. Informasi gempabumi dari BMKG (Badan Meteorologi, Klimatologi dan Geofisika) 513 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah berbicara atau berdiskusi tentang bagaimana

cara menyelamatkan diri Bapak/Ibu/Saudara/i dan keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i jika terjadi bencana?

Ya .. 1

Tidak . 2

514 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah melihat peralatan/fasilitas kesiapsiagaan dan/atau mitigasi bencana di daerah Bapak/Ibu/Saudara/i?

Ya . .. 1

Tidak (ke 516) . 2 515 Jika terjadi bencana alam, fasilitas apa yang ada di

wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i yang dapat digunakan untuk mencapai tempat yang aman?

Ada lagi?

Peta yang menunjukkan jalur evakuasi A

Jalur evakuasi .. .. B

Sirine ... C

Rambu penunjuk arah menuju tempat yang aman D Lainnya, tuliskan_______________________________ X 516 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i mengetahui keberadaan peralatan peringatan dini di desa

Bapak/Ibu/Saudara/i?

Ya . .. 1

Tidak . . 2

517 Sejak 1 Januari 2008, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i pernah menerima peringatan bencana di wilayah Bapak/Ibu/Saudara/i ?

Ya . .. 1

Tidak . . 2

518 Ya 1

Tidak...2

A. Pemerintah Pusat/ Pemerintah Daerah B. TNI/ Polri/ Petugas Keamanan

C. Radio D. Televisi

E. Media Cetak (Surat Kabar, Majalah, dll) F. Internet

G. Tempat-tempat Ibadah

H. Pemuka Agama/ Pemuka Masyarakat

(7)

524 Sejak 1 Januari 2008, apakah ada anggota rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara/i yang pernah mengikuti pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan yang terkait dengan kesiapsiagaan bencana?

Ya .. 1

Tidak (ke 528) 2

525 Pelatihan, seminar, simulasi dan pertemuan yang pernah Bapak/Ibu/Saudara/i ikuti terkait dengan bencana berikut ini:

A. Gempabumi

Ya .1

Tidak .2

Tdk tahu ..8 522 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain memiliki aset yang dapat digunakan

ketika terjadi bencana?

Ya 1

Tidak...2

A. Tabungan

B. Asuransi Jiwa/ Properti/ Benda

C. Tanah/ Rumah lain yang aman dari bencana

523 Apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, upaya-upaya peningkatan kewaspadaan bencanayang telah dilakukan selama ini di desa/ kelurahan/ daerah

Bapak/Ibu/Saudara/i sudah mencukupi?

Ya .. 1

Tidak . 2

Tidak tahu .... 8

X. Lainnya (sebutkan) .

519 Jika bencana alam terjadi, apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain mengetahui bagaimana cara menyelamatkan diri?

A. Gempabumi

Ya .1

Tidak .2

Tdk tahu ..8

520 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain menyimpan dokumen penting di tempat yang aman?

Ya . .. 1

Tidak . . 2

521 Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain mempunyai jalur evakuasi (rute jalan) yang aman jika terjadi bencana?

Ya ... 1

(8)

526 Jenis pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan apa yang pernah diikuti oleh anggota rumah tangga Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART lainnya? (Sesuai yang disebutkan di 525)

A. Simulasi Bencana B. Sosialisasi Bencana C. Pelatihan Evakuasi

D. Kepramukaan (tali temali, memasang tenda, membuat tandu, dll) E. Pengolahan Air Bersih

F. Dapur Umum Ya .1 Tidak .2 Tdk tahu ..8 Apakah hasil pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan tersebut diinformasikan ke anggota rumah tangga yang lain? (527E) Ya . 1 Tidak ... 2 Siapakah yang mengikuti pelatihan, seminar, simulasi, dan

pertemuan tersebut? (Jawaban boleh lebih

dari satu) (527D) KRT .. A Suami/istri ... B Anak . C Lainnya (tuliskan) X Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap manfaat pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan tersebut? (527C) Sangat tidak bermanfaat .. 1 Tidak bermanfaat... 2 Cukup bermanfaat 3 Bermanfaat . 4 Sangat bermanfaat 5 Lingkari penyelenggara pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan tersebut (Jawaban boleh

lebih dari satu)

(527B) Pemerintah (BNPB, BPBD, dll) . A Masyarakat .. B LSM dan lembaga internasional .. C Lainnya (tuliskan) ... X Tidak tahu Z 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 Lanjut ke 529 A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ A B C X_________ 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z A B C X________ Z No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Tuliskan bulan dan tahun dilaksanakan pelatihan, seminar, simulasi, dan pertemuan (yang disebutkan di 526) (527A) Bulan/Tahun / / / / / / / / /

528 Apa kendala atau hambatan yang menghalangi Bapak/Ibu/Saudara/i dan/atau ART yang lain untuk tidak ikut serta dalam pelatihan kesiapsiagaan bencana seperti simulasi, pelatihan keselamatan, dll?

Alasan biaya A

Tidak tahu ada pelatihan .. B

Alasan waktu .. C

Merasa tidak penting . D Lainnya, tuliskan______________ X /

(9)

Khusus Pertanyaan 529

DIBACAKAN PEWAWANCARA:

Pernyataan-pernyataan berikut menitikberatkan pada kesiapan rumahtangga dalam menghadapi bencana. Apakah Bapak/Ibu/Saudara/i telah melakukan, akan melakukan, belum melakukan atau tidak dapat melakukan hal-hal berikut? Jawaban: beri tanda cek (jangan dibacakan):

Tidak dapat dilakukan: 1; Belum dilakukan: 2; Akan dilakukan: 3; Telah dilakukan: 4

529. AKTIVITAS/TINDAKAN 1

530 Menurut Bapak/ Ibu/Saudara/i, siapa yang paling

bertanggungjawab dalam mempersiapkan rumah tangga Bapak/ Ibu/Saudara/i dalam menghadapi bencana?

Pemerintah Pusat/Daerah ... 1

LSM dan Lembaga Internasional ... 2

Masyarakat Lokal/Setempat ... 3

Responden dan Rumah Tangga Responden.. 4 Lainnya, (tuliskan)______________________ 6

2 3 4

A. Membangun rumah yang kokoh

B. Mendiskusikan dengan ART yang lain, apa yang harus dilakukan jika terjadi bencana

C. Memiliki perbekalan untuk bencana D. Menyimpan cadangan makanan E. Menyimpan cadangan air F. Memiliki senter

G. Memiliki cadangan baterai

H. Memiliki baterai radio komunikasi (HT)

I. Memiliki perbekalan obat-obatan untuk kondisi darurat J. Memiliki peralatan pemadam api

K. Mengamankan furniture (lemari, rak buku, rak ke dinding, dll)

L. Menghadiri pertemuan/mencari informasi tentang bencana atau kesiapsiagaan darurat

M. Mengikuti pelatihan pertolongan pertama

N. Memiliki rencana yang bisa digunakan jika terjadi kondisi darurat O. Membuat rencana evakuasi bencana

P. Membuat/mengembangkan rencana komunikasi darurat Q. Mendiskusikan peralatan lain yang diperlukan

(10)

BLOK VI. PENILAIAN DAN PENGETAHUAN TENTANG MITIGASI BENCANA

Khusus Pertanyaan 601-604 (Bacakan):

Saya ingin Bapak/Ibu/Saudara/i untuk mengekspresikan pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i dengan memberikan skor 1 - 5. Skor “1"= “sangat buruk”, Skor “2"= “buruk”, Skor “3"= “cukup”,

Skor “4"= “baik”, Skor “5"= “sangat baik”. Jawaban: lingkari kode yang sesuai

601 Penilaian terhadap pengetahuan mitigasi bencana:

A. Bagaimana pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang pengurangan resiko (mitigasi) bencana secara umum?

B. Bagaimana pengetahuan Bapak/Ibu/Saudara/i tentang bagaimana menyelamatkan Bapak/Ibu/Saudara/i dan ART yang lain ketika terjadi bencana?

Sangat Buruk Sangat Baik

5 5 4 4 3 3 2 2 1 1 DIBACAKAN PEWAWANCARA:

Ada berbagai usaha telah dilakukan untuk menyebarkan informasi tentang kesadaran bencana di Indonesia. Upaya tersebut termasuk dalam sebuah program yang disebut mitigasi bencana. Kami ingin tahu pendapat Bapak/Ibu/Saudara/i tentang upaya-upaya berikut:

602 Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap pemerintah dalam

usaha pengurangan risiko bencana? 1 2 3 4 5

603 Bagiamana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap keberhasilan media (TV, radio, surat kabar, internet, dll) dalam upaya kesiapsiagaan

bencana? 5 4 3 2 1

604 Bagaimana penilaian Bapak/Ibu/Saudara/i terhadap para pemangku kepentingan (Pemerintah, LSM, dan Lembaga Internasional) dalam hal keikutsertaan pihak-pihak terkait dalam upaya kesiapsiagaan bencana?

5 4

3 2

1

605 Manajemen bencana sebaiknya dilakukan dengan pendekatan apa? Bacakan pilihan jawaban

Pro-aktif

(sebelum bencana: pencegahan, mitigasi dan kesiapsiagaan) ..1 Re-aktif

(setelah bencana: tanggap darurat, rehabilitasi dan rekonstruksi) 2

Tidak tahu... ... .8

606 Apakah menurut Bapak/Ibu/Saudara/i, mitigasi (pengurangan risiko) bencana adalah masalah yang mendesakbagi desa/kelurahan/daerah Bapak/Ibu/Saudara/i?

Ya ..1

Tidak .2

Tidak tahu... .8

607 Untuk membantu informasi komunikasi dengan masyarakat dalam kesiapsiagaan bencana, istilah apa yang paling sering

Bapak/Ibu/Saudara/i dengar? Bacakan pilihan jawaban

Penanggulangan Bencana ...1

Siaga Darurat .. .. .2

Pengurangan Risiko Bencana .3 Kesiapsiagaan Bencana .. .4

(11)

BLOK VII. STATUS SOSIAL EKONOMI

701 Lokasi fisik rumah Wilayah Dataran:

< 1 kilometer dari pantai . 1 1-3 kilometer dari pantai 2 > 3 kilometer dari pantai. 3 Wilayah Perbukitan:

Landai . 4

Curam . 5

702 Jenis rumah Permanen . 1

Semi Permanen ... 2

Tidak Permanen . . 3

703 Sudah berapa lama Bapak/Ibu/Saudara/i bertempat tinggal di rumah/bangunan ini?

Kurang dari 1 tahun .1

1-5 tahun ... ... 2

Lebih dari 5 tahun. . . 3 704 Manakah dari barang-barang berikut ini yang Bapak/Ibu/Saudara/i miliki

di rumah dan masih berfungsi dengan baik? Bacakan, Jawaban boleh lebih dari satu

Televisi . ... A

VCD/DVD.. ... B

Radio/ Tape ... C

Telepon Rumah. .. .. D

Walkie Talkie (HT) .. .. E Radio Citizen Band (CB). F

Mobil ... G

Motor ... .. H

Telepon Seluler ... . I Komputer/ Laptop... .. J 705 Apakah pekerjaan pencari nafkah

utama di keluarga Bapak/Ibu/Saudara/i? Tuliskan selengkap-lengkapnya _____________________________ _____________________________ _____________________________ (Kode dilingkari oleh Pengawas)

Pertanian tanaman padi dan palawija (jagung, singkong, dll) . 01 Hortikultura (sayur, buah, tanaman hias, tanaman obat, dll) .. 02 Perkebunan (tebu, teh, tembakau, karet, sawit, coklat, dll) . 03 Perikanan (penangkapan, budidaya, biota laut, dll) . 04 Peternakan (pembibitan & budidaya ternak besar/kecil, dll) .. 05 Kehutanan dan pertanian lainnya (perburuan, sagu, rotan, dll) . 06 Pertambangan dan penggalian (pasir, emas, batubara, dll) .. 07 Industri Pengolahan (anyaman, sepatu, pakaian, dll) ... . 08 Listrik dan Gas (PLN, non-PLN, PN Gas, strom aki, dll)... 09 Konstruksi/bangunan (gedung, jembatan, jalan, rumah, dll) . 10 Perdagangan (toko, pedagang keliling, kaki lima, supermarket, dll) 11 Hotel dan rumah makan (wisma, penginapan, restoran, dll) . 12 Transportasi dan pergudangan (angkutan, ojek, becak, dll) .. 13 Informasi dan komunikasi (TV, radio, pos, warnet, wartel, dll) .. 14 Keuangan dan asuransi (bank, penyedia dana berbadan hukum, dll) . 15 Jasa Pendidikan (lembaga pendidikan, kursus, ponpes, dll) .. ... 16 Jasa kesehatan (rumah sakit, puskesmas, apotek, dll) ... . .. 17 Jasa Kemasyarakatan, pemerintahan, & perorangan ... ... 18

(12)

BLOK VIII. CATATAN

: