PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN ………
SEKOLAH DASAR NEGERI ………..
Jl. Raya ………. Ds. ………… Kec. ………….. Kab. ………
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS NOMOR : ………..
1. Pejabat yang memberi perintah Kepala SD Negeri …….. 2. Nama Pegawai yang diperintah
Mengadakan perjalanan
………
3. Jabatan, Pangkat dari pegawai yang
diperintahkan ……….
4. Perjalanan dinas yang diperintahkan Dari : ……… Ke : …………
Dengan menggunakan kendaraan: ……….
5. Perjalanan yang direncanakan A. Selama ………..
Dari tanggal … s.d. … .
B. Dengan lumpsum biaya Rp. ……… 6. Maksud mengadakan perjalanan Mengikuti seminar dan diklat nasional
7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : Pasal anggaran :
8. Keterangan Lihat sebelah
CATATAN: ………, .. ……….
I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN
Tempat kedudukan pegawai yang diberi perintah jalan
Berangkat
Tanda Tangan
Tiba Kembali Tanggal KendaraanDengan Tanggal TanganTanda
II. DARI PEJABAT YANG DIKUNJUNGI
Kantor yang dikunjungi
Datang Berangkat lagi