FORMULIR ISIAN
USULAN BANTUAN STIMULUS BAGI PERGURUAN TINGGI
TAHUN 2013
I. Pejabat yang menandatangani Surat Perjanjian Pelaksanaan Kegiatan/Kontrak:
a. Nama :...
b. NIP :...
c. Jabatan :...
d. Institusi :...
e. Alamat Kantor :...
...
...
f. Telp/Faks Kantor :...
g. HP :...
h. Email :...
II. Data Perbankan (Harus Rek.Institusi bukan Rek.Pribadi):
a. Nama Bank :...
b. Alamat Bank :...
...
...
c. Nomor Rekening :...
d. Atas Nama :...
(lampirkan fotocopy rekening koran yang disyahkan/legalisir bank)
e. Nomor NPWP :...
(lampirkan fotocopy NPWP)
...,...2013
Cap/stempel
... Nama pejabat yang berwenang menandatangani Surat perjanjian Catatan:
1. Kesalahan mengisi akan berakibat terlambat/tidak dapat diproses pencairan dananya (Keterlambatan pencairan akibat kesalahan tersebut bukan tanggungjawab Ditjen Dikti);
