LAMPIRAN FORM ISIAN
(UNTUK DIISI PEJABAT PTN/KOPERTIS WILAYAH PENANDATANGAN KONTRAK & KUITANSI HIBAH PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT)
FORMULIR ISIAN
I. Data & Indentitas :
1. Nama Lengkap :… … … …… … … …
2. NIP. :… … … …… … … …
3. Jabatan :… … … …… … … …
4. Institusi :… … … …… … … …
5. Alamat Kantor :… … … …… … … …
… … … …Kodepos..…… … … Provinsi… … … …...…… … …
6. No. Telp. Kantor & HP :… … … …… … … …
7. Alamat Email :… … … …… … … …
8. No. NPWP Institusi :… … … …… … … … (Lampirkan fotocopy)
II. Data Bank Penerima Dana→ (harus rekening Institusi bukan rekening pribadi)
1. Nama Bank :… … … …
2. Alamat Bank/ No. Telp. :… … … …
… … … … 3. Nama yang tercantum pada
Rekening koran/buku tabungan: … … … …
4. Nomor Rekening :… … … … (Lampirkan fotocopy)
………,………. 2016
Ttd dan cap
(……… )
Catatan :
Setelah mengisi form ini dengan lengkap dan melampirkan dokumen-dokumen yang dibutuhkan, mohon segera dikirim kembali ke alamat :
Kasubdit Pemberdayaan Masyarakat Direktorat RPM, Ditjen Risbang Gedung Dikti lt.4
Jalan Pintu Satu Senayan Jakarta 10270 Telp. 021–57946100 ext.0410
atau dikirim melalui Fax. 021- 57946085
