KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053
Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 NOMOR : ....(di isi nomor madrasah)
TENTANG
Pada Hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Februari Tahun Dua Ribu Tujuh Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs H. Siswo Widodo, MM
NIP : 19640919 199203 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran Nomor 007.01 Tahun 2017 Tanggal 3 Januari 2017
Alamat : Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ...
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang berbadan hukum No ...
tanggal ...
Alamat : ...
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ... dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan:
2. Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4297);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
4. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4863);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang -undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355); 13. Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
14. Peraturan Menteri Keuangan No173/PMK.05/2016 tentang perubahan Peraturan Menteri Keuangan No 168/PMK.05/2016 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
15. Akte Pendirian Madrasah ...beserta perubahannya;
17. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017 Nomor : SP DIPA- 025.04.2.299161/2017 tanggal 7 Desember 2016.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
1. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan Program Menengah Universal 12 (Dua Belas) tahun sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah untuk Madrasah;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud butir 1 di atas ;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2017.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sebesar Rp... (….dengan huruf…..). [Sesuai lampiran SK Peerimaan Dana BOS Semester 1 Tahun 2017]
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran 2017 dengan kode pembebanan 521219.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank Mandiri Rekening No. ... atas nama ...
(2) Pencairan pembayaran dilakukan dua tahap setelah PIHAK KEDUA mengajukan syarat syarat penyaluran kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap dua.
(3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan; (2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarat-syarat penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional pada Madrasah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2017; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
1. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2017 paling lambat tanggal 31 Desember 2017.
Pasal 7 SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah setiap tahap kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2017 kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2018.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir sampai dengan 31 Desember 2017..
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan; dan
d. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat penyelesaian perselisihan.
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal 2 Januari 2017.
Ditetapkan di : Ponorogo
Tanggal : 27 Februari 2017
Untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
H. SISWO WIDODO
Untuk dan atas nama
Madrasah ...
KEPALA MADRASAH,
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ...(Nomor Madrasah)
Sudah Terima dari : Pejabat Pembuat Komitmen Satker Pendis (299161) Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang : Rp. ... (Penerimaan Semester 1)
Terbilang : ...
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Perjanjian Kerjasama Penerima Dana BOS Nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017
Ponorogo, 2 Maret 2017
Kepala Madrasah ...
Materai 6000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenan
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
Drs. H. Siswo Widodo, MM NIP. 19640919 199203 1 002
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM) TAHUN ANGGARAN 2017
(JANUARI S/D DESEMBER 2017)
Nama Madrasah : :
Desa / Kecamatan :
Kabupaten / Kota : :
Provinsi : : SUMBER DANA
No
Urut KodeNo Uraian Jumlah No Urut No Kode
I. 1 Sisa Tahun Lalu I. 1 Program Sekolah
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
II. 2 Pendapatan Rutin 1.2 Pengembangan Kurikulum
2.1 Gaji PNS 1.3 Pengembangan Proses Pembelajaran
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1.4 Pengembangan Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan
2.3 Belanja Barang 1.5 Peng Sarana dan Prasarana Madrasah
2.4 Belanja Pemeliharaan 1.6 Peng dan Implementasi Manajemen Madrasah
2.5 Belanja Lain lain 1.7 Peng dan Penggalian Sumber dana Pendidikan
1.8 Peng dan Implementasi sistem Penilaian III. 3 Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
3.1 BOS Pusat II. 2 Belanja Lain
3.2 BOS Provinsi 2.1 Belanja...
3.3 BOS Kabupaten 2.2 Belanja...
2.3 Belanja...
IV. 4 Bantuan
4.1 Dana Dekonseptrasi 4.2 Dana Tugas Perbantuan 4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain lain (Bantuan luar Negeri / Hibah)
V. 5 Pendaapatan Asli Sekolah
5.1 5.2
Jumlah Penerimaan
Mengetahui, Menyetujui, Dibuat oleh,
Ketua Yayasan Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah
FORMULIR BOS -07
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama Madrasah :
Nama Kepala Madrasah :
Alamat Madrasah :
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2017
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ...( dengan huruf) { sesuai lampiran SK Penerimaan BOS}
Dengan ini menyatakan bahwwa :
1. Sampai dengan bulan Juni telah menerima pencairan Tahap ke Satu dengan nilai nominal sebesar Rp...(dengan huruf), dengan rincian sebagai berikut :
a. Jumlah Total dana yang diterima : Rp. ... b. Jumlah Total dana yang dipergunakan : Rp. ...
c. Jumlah Total sisa dana : Rp. ...
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah digunakan adalah sebesar ...%
3. Bertanggungjawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah
6. Apabila dikemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Ponorogo, 3 Juli 2017 Kepala Madrasah
Materai 6000
FORMULIR BOS -08
Nama Bantuan : Bantuan Operasional Sekolah
Berdasarkan Surat Keputusan Nomor 40 TAHUN 2017 Tanggal 27 Februari 2017 dan Perjanjian Kerjasama nomor B- 576 /Kk.13.2/2/PP.00/02/2017 Tanggal 27 Februari 2017 mendapatkan Bantuan Operasional Sekolah sebesar Rp. ...( dengan huruf) { sesuai lampiran SK Penerimaan BOS}
Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut :
1. Laporan penggunaan jumlah dana :
a. Jumlah Total dana yang diterima : Rp. ... b. Jumlah Total dana yang dipergunakan : Rp. ...
c. Jumlah Total sisa dana : Rp. ...
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan 100% Bantuan Operasional Sekolah berdasarkan Perjanjian Kerjasama tersebut diatas.
Berdasarkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar benarnya bahwa : 1. Bukti bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah sebesar
Rp. ... (...dengan huruf...) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke kas negara sebesar Rp. ... (...dengan huruf...) sebagaimana bukti penerimaan negara (BPN).
LAMPIRAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Check List 2. Cover LPJ
3. Asli Formulir BOS 02A, 2B, 2C 4. Asli Formulir BOS 03
5. Asli Formulir BOS 04 (Tertanggal Selasa, 3 Januari 2017) dan Foto kopy Buku Rekening 6. Asli Formulir BOS 06 12. Foto kopi Format BOS K 3 ( Buku Pembantu Pajak )
13. Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi sesuai Formulir BOS K7/Faktur/Nota/Bon/ dari vendor/Toko/Suplier)
14. Laporan dijilid (Jika sudah dipastikan Benar) dengan sampul cover warna
a. MI : Merah Muda
b. MTs : Kuning
c. MA : Hijau
LAMPIRAN PERSIAPAN REALISASI BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1. Cover Persiapan Realisasi BOS Tahap 2 2. Fotokopi Ijin Operasional Madrasah Terbaru 3. Foto Kopi Buku Rekening legalisir Pendma
4. Formulir BOS 2A, BOS 2B, dan Formulir BOS 2 C (Formulir Tentang Jumlah Siswa setelah PPDB Tahun Pelajaran 2017/2018)
5. Berkas ditata pada snal plastik dengan sampul kertas HVS warna :
a. MI : Merah Muda
b. MTs : Kuning
c. MA : Hijau
6. Jika ada Perubahan Kepala (Merubah Buku Rekening) Harap melampirkan: a. SK Perubahan (Semula menjadi)
b. Foto Kopi KTP Kepala Baru c. Buku Rekening Lama
Cover LPJ
NSM :
LAPORAN PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH...
Cover Persiapan pencairan Tahap 2
NSM :
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
KEMENTERIAN AGAMA
JALAN...
CHECK LIST
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN REALISASI BOS
TAHAP 1 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah :
2. NSM :
3. Alamat Madrasah : 4. Nama dan No Telpon
a. Nama... (Kepala) : (No Telpon) b. Nama... (Bendahara) : (No Telpon)
No Isi Ada Tidak
1 Check List
2 Cover LPJ
3 Formulir BOS 02A, 02B,02C Pernyataan jumlah siswa
4 Formulir BOS 03 Daftar siswa yang dibebaskan dari segala pungutan
5 Formulir BOS 04 Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening
6 Foto kopi buku rekening
7 Formulir BOS 06 Surat Perjanjian Kerjasama 8 Formulir BOS 07 Surat Pernyataan Tanggungjawab
belanja
9 Formulir BOS 08 Laporan Pertanggungjawaban BOS 10 Formulir BOS 09 Kuitansi / Bukti Penerimaan
11 Format BOS K1 RKAM
12 Format BOS K2 Buku Kas Umum
13 Format BOS K3 Buku Pembantu Pajak
14 Foto Kopi Bukti pengeluaran dana BOS ( kwitansi/Faktur/Nota/Bon/ dari
vendor/Toko/Suplier )
Ponorogo, Juli 2017
Penerima Laporan Pengirim Laporan
CHECK LIST
RENCANA PENCAIRAN DANA BOS
TAHAP 2 TAHUN 2017
1. Nama Madrasah :
2. NSM :
3. Alamat Madrasah : 4. Nama dan No Telpon
a. Nama... (Kepala) : (No Telpon) b. Nama... (Bendahara) : (No Telpon)
NO ISI ADA TIDAK
1 Check List
2 Cover
3 Fotokopi Ijin Operasional Terbaru legalisir Kemenag (Pendma)
4 Foto kopi buku rekening
5 Formulir BOS 2A, 2B, 2 C Jumlah Siswa 6 Lain Lain (Perubahan Rekening) jika ada
a. Fc SK Perubahan Legalisir b. Foto kopi KTP
c. Buku Rekening lama
Ponorogo, Juli 2017
Penerima Laporan Pengirim Laporan
