KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053 KotakPos 121 Ponorogo 63418
Nomor : Kd.15.02/2/PP.00/ /2016 Ponorogo, 7 Maret 2016 Lampiran :
-Sifat : Penting
Perihal : Pembinaan Administrasi Data BOS Triwulan I Tahun 2016
Kepada
Yth. 1. Kepala Madrasah Ibtidaiyah Swasta 2. Kepala Madrasah Tsanawiyah Swasta 3. Kepala Madrasah Aliyah Swasta
di lingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Dalam rangka pencairan BOS Triwulan 1 Tahun 2016 Madrasah dilingkungan Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo, bersama ini kami mohon kepada Kepala Madrasah Swasta untuk menugaskan Bendahara BOS pada lembaga saudara untuk hadir pada :
Hari : Selasa dan Rabu Tanggal : 15 dan 16 Maret 2016 Waktu : Pukul 08.00 WIB
Tempat : Aula Atas Kantor Kementerian Agama Kab Ponorogo. Acara : Pembinaan Administrasi Data BOS
Jadwal Peserta : Terlampir ( Peserta Membawa surat tugas masing masing)
Mohon segala lampiran yang terkait pencairan BOS yang telah tershare pada blok PENDMA Kab. Ponorogo Segera diunduh dan dikerjakan dikumpulkan pada saat acara.
Demi lancarnya kegiatan mohon hadir tepat waktu dan tidak diwakilkan. Demikian atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima kasih.
a.n. Kepala
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah
Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 196409191992031002
Tembusan disampaikan kepada Yth.:
DAFTAR BENDAHARA PESERTA PEMBINAAN ADMINISTRASI DATA BOS TRIWULAN 1 TAHUN 2016
Selasa, 15 Maret 2016
No NSM NAMA LEMBAGA ALAMAT
1 111235020001 MIS Maarif Darul Ulum Jl. Masjid Al Hasan, Dkh. Ngrambang
2 111235020002 MIS Maarif Al-Islamiyah Selorejo Jl. Syuhada' No. 273
3 111235020003 MIS Maarif Bareng Jl. Tunggal Asri No. 175
4 111235020004 MIS Maarif Cekok Jl. Sunan Kalijaga 186
5 111235020005 MIS Maarif Gupolo Jl. KH. Abdul Hadi No.65
6 111235020006 MIS Maarif Kadipaten Jl. Pemanahan No.120
7 111235020007 MIS Maarif Patihan Wetan Jl. Parang Menang IV No. 18
8 111235020008 MIS Maarif Polorejo Jl. Kantil No. 64
9 111235020009 MIS Maarif Syuhada' Jl. Syuhada' No. 68B
10 111235020010 MIS Muhammadiyah 3 Ngunut Jl. Syuhada' No. 35
11 111235020011 MIS Islamiyah Tanjungrejo Jl. Masjid No. 1
12 111235020012 MIS Sabilil Muttaqin Jl. Pendowo No.7
13 111235020013 MIS Sabilul Huda Jl. Brawijaya No. 39
14 111235020014 MIS Al-Basyariyah Jl. Serut Sewu No. 2
15 111235020015 MIS Muhammadiyah 12 Ngampel Dsn. Doyong
16 111235020016 MIS Maarif Sabilul Muttaqin Jl. Hasanuddin No. 20
17 111235020017 MIS Hidayatul Mubtadiin Dsn. Pakis
18 111235020018 MIS Miftahul Huda Dkh. Krajan
19 111235020019 MIS Tarbiyatul Athfal Bulu Lor Dsn. Ngipik
20 111235020020 MIS Tarbiyatul Athfal Pulosari Jl. Balai Desa
21 111235020021 MIS Maarif Ngrupit Jl. Gambiranom No. 23
22 111235020022 MIS Maarif Panjeng Jl. Pahlawan No. 20 B
23 111235020023 MIS Maarif Setono Jl. Raden Katong No. 01
24 111235020024 MIS Maarif Singosaren Jl. Singajaya No. 2
25 111235020025 MIS Muhammadiyah 6 Nglegok Jl. Sido Mukti No. 58 A
26 111235020026 MIS Muhammadiyah 10 Yanggong Dkh. Yanggong
27 111235020027 MIS Muhammadiyah 1 Simo Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 2 Simo
28 111235020028 MIS Muhammadiyah 2 Plalangan Jl. KH. Ahmad Dahlan No. 58
29 111235020029 MIS Muhammadiyah 5 Wonoasri Dsn. Wonoasri
30 111235020030 MIS Al-Jihad Jl. Kalimantan No. 18A
31 111235020031 MIS Maarif Mojorejo Jl. Masjid No. 2
32 111235020032 MIS Muhammadiyah 4 Jetis Dkh. Tempel
33 111235020033 MIS Tarbiyatul Islam Coper Jl. Durian No. 31B
34 111235020034 MIS Darul Fikri Dsn. Bringin
35 111235020035 MIS Miftahul Jannah Dsn. Sukosari
36 111235020036 MIS Miftahurrohman Jl. Sumbawa No. 28
37 111235020037 MIS Al Munawwaroh Jl. Werkudoro No. 03
38 111235020038 MIS Maarif Gandu Jl. Sedap Malam No.17
39 111235020039 MIS Al-Falah Jl. Ngrayun-Mrayan No. 19
40 111235020040 MIS Al-Ihsan Jl. D.I Panjaitan No. 39
41 111235020041 MIS Terpadu Bina Putera Cendikia Jl. Merapi No. 11A
42 111235020042 MIS Maarif Mayak Jl. Sekar Harum Gg. I No. 2
43 111235020043 MIS Maarif Surodikraman Jl. Jend. Ahmad Yani No. 134
44 111235020044 MIS Maarif Dungus Dsn. Dungus
45 111235020045 MIS Maarif 1 Munggung Dsn. Tosari
46 111235020046 MIS Maarif 2 Munggung Jl. Jend. Sudirman
48 111235020048 MIS Muhammadiyah 7 Sidoharjo Jl. Raya Pulung-Ponorogo
49 111235020049 MIS Nurul Hasan Jl. Jend. Sudirman No. 1
50 111235020050 MIS Al-Islamiyah Jl. Majapahit No. 05
51 111235020051 MIS Maarif Kemuning Jl. Soekarno-Hatta No. 71
52 111235020052 MIS Maarif Nglewan Jl. Rajawali No. 168
53 111235020053 MIS Mu'awanah Jl. Raya Sampung
54 111235020054 MIS Sunan Kalijogo Jl. KH. Bukhori No. 42
55 111235020055 MIS Nurul Huda Jl. Madukoro No. 11
56 111235020056 MIS Maarif Bahrul Ulum Jl. Sunan Bonang No. 20
57 111235020057 MIS Maarif Mangunsuman 1 Jl. Kawung No. 136
58 111235020058 MIS Maarif Mangunsuman 2 Jl. Budi Utomo No. 158
59 111235020059 MIS Maarif Patihan Kidul Jl. Godang No. 24
60 111235020060 MIS Mamba'ul Huda Ngabar Jl. Sunan Kali Jaga No. 9
61 111235020061 MIS Muhammadiyah 13 Pijeran Jl. Nakula No. 4
62 111235020062 MIS Muhammadiyah 9 Beton 1 Jl. Nakulo No. 77
63 111235020063 MIS Muhammadiyah 14 Beton 2 Jl. Wibisono No. 3C
64 111235020064 MI Muhammadiyah 11 Secinde Jl. Budi Utomo No. 98A
65 111235020065 MIS Kanzul Huda Jl. Raden Patah No. 4
66 111235020066 MIS Miftahussalam Jl. Kutu No. 30
67 111235020067 MIS Nabatul Huda Dkh. Gembes
68 111235020068 MIS Subulul Huda Dkh. Ngapak
69 111235020069 MIS Maarif Lengkong Jl. Basyariyah No. 4
70 111235020070 MIS Mu'allafah Dsn. Klaten
71 111235020071 MIS PSM Sidorejo Dsn. Janglengan
72 111235020072 MIS PSM Walikukun Dkh. Walikukun
73 111235020073 MIS Maarif Al-Faqih Jl. Sadewo No. 3 Nambang
74 111235020074 MIS Darul Khair Dkh. Bajang
75 111235020075 MIS PAS Baitul Qur'an Jl. Jakarta No. 16
76 111235020076 MIS NU Abu Bakar Jl. Kongsodewo No. 4 Komplek Masjid Abu Bakar
77 111235020077 MIS Muhammadiyah Ponorogo Jl. Stadion Timur No. 20
78 111235020078 MIS Al-Hikmah Dkh. Krajan
79 111235020079 MIS Maarif Al-Ishlah Jl. Raya Bungkal-Ngrayun Km. 1
80 111235020080 MIS Uyun Al-Hikam Prajegan-Sukorejo-Ponorogo
81 111235020081 MIS Terpadu Al Madinah Dsn Sumber Agung Balong Ponorogo
82 111235020082 MIS Ruhul Amin Dkh Brenggolo Temon Sawoo Ponorogo
83 111235020083 MIS Al Ihsan Dkh Patran Sambilawang Bungkal Ponorogo
84 111235020084 MIS Al Kautsar Jl. Lawu Gg IV Nologaten Ponorogo
85 131235020001 MA Al-Iman Jl. Perniagaan No.15
86 131235020002 MA Darul Istiqomah Jl. Serut Sewu No.02
87 131235020003 MA Ma'arif Balong Jl. Diponegoro No.05
88 131235020004 MA Al-Ihsan Sambilawang Bungkal
89 131235020005 MA Al- Ishlah Jl. Raya Ngrayun Km.1
90 131235020006 MA Muhammadiyah 7 Jl. Puntodewo No.11 Bungkal
91 131235020007 MA Al-Hidayah Jl. Pesantren Menang Jambon
92 131235020008 MA Sendang Drajat Jl. Puntodewo - Jambon
93 131235020009 MA Ma'arif Klego Jl. Halim Perdana Kusuma No.38
94 131235020010 MA Muhammadiyah 2 Yanggong Rt 04 Rw 01
95 131235020011 MA Sedah Jl. Raya Ngebel No.159
96 131235020012 MA YPI Mambaul Ulum Jl. Raya Ngebel
97 131235020013 MA YPIP Panjeng Jl. Pahlawan No 16
98 131235020014 MA Al-Mawaddah Jl. Mangga Ds. Coper
99 131235020015 MA Dipokerti Jl. Manggis No.24
100 131235020016 MA Muhammadiyah 3 Jl. S. Sukowati No.180
102 131235020018 MA Ahmad Dahlan Jl. Sumbawa No.28
103 131235020019 MA Darul Fikri Bringin
104 131235020020 MA Ma'arif Al-Mukarrom Jl. Raden Fatah No.11Somoroto
105 131235020021 MA Al-Islam Joresan Jl. Madura
106 131235020022 MA Nurul Mujtahidin Jl. Pahlawan Suntari No.31
107 131235020023 MA Sulamul Huda Jl. Masjid No.1 Siwalan
108 131235020024 MA SAKTI Jl. Karang Asri 27Nglingi Ngebel
109 131235020025 MA Ma'arif Al-Falah Jl. Ngrayun Mrayan
Rabu, 16 Maret 2016
No NSM NAMA LEMBAGA ALAMAT
1 121235020001 MTsS Al-Iman Jl. Raya Ponorogo-Madiun 2 121235020002 MTsS An-Nuur Trisono Dkh. Tampo II
3 121235020003 MTsS Ma'arif Sukosari Jl. Raya Danyang No. 66 4 121235020004 MTsS Sabilul Huda Jl. Brawijaya No. 39 5 121235020005 MTsS Wahid Hasyim Jl. Pendowo No. 07 6 121235020006 MTsS Darul Istiqomah Jl. Serut Sewu No. 02 7 121235020007 MTsS Ma'arif Balong Jl. Jenderal Sudirman No. 01 8 121235020008 MTsS Miftahul Ulum Jl. Tasik Madu Ngraket 9 121235020009 MTsS Al-Ihsan Dkh. Patran RT. 02 RW. 02 10 121235020010 MTsS Ma'arif Al-Ishlah Jl. Kapuas
11 121235020011 MTsS Muhammadiyah 7 Jl. Puntodewo No. 11 12 121235020012 MTsS PGRI Bungkal Jl. Kapuas No. 42
13 121235020013 MTsS Ma'arif Klego Jl. Halim Perdana Kusuma No. 38 Dsn. Klego 14 121235020014 MTsS Muhammadiyah 2 Jl. Raya Jenangan No. 68
15 121235020015 MTsS Muhammadiyah 3 Dsn. Yanggong RT.04 / RW.01 16 121235020016 MTsS Sedah Jl. Raya Ngebel No. 159 17 121235020017 MTsS YPI Mambaul Ulum Jl. Raya Ngebel No. 45 18 121235020018 MTsS YPI P. Panjeng Jl. Pahlawan No. 16 19 121235020019 MTsS Al-Mawaddah Jl. Mangga Coper 20 121235020020 MTsS Dipokerti Jl. Manggis No. 24 21 121235020021 MTsS Muhammadiyah 4 Jl. S. Sukowati No. 180
22 121235020022 MTsS Tegalsari Jl. Kyai Ageng Muhammad Besari No. 1 23 121235020023 MTsS Ahmad Dahlan Jl. Sumbawa No. 28
24 121235020024 MTsS Al-Mukarrom Jl. Raden Fatah No. 11 25 121235020025 MTsS Darul Fikri Jl. Mawar
26 121235020026 MTsS Al-Islam Jl. Madura
27 121235020027 MTsS Al-Munawaroh Jl. Werkudara No. 03 28 121235020028 MTsS Nurul Mujtahidin Jl. Dahlawan Suntari No. 31 29 121235020029 MTsS Sulamul Huda Jl. Masjid No. 1
30 121235020030 MTsS Bahrul Ulum Jl. Karang Asri No. 25, Dsn. Nglingi 31 121235020031 MTsS Ma'arif Al-Hikmah Dsn. Patuk
32 121235020032 MTsS Minhajul Muna Jl. Masjid Darul Istiqomah, Dsn. Dopo 33 121235020033 MTsS PGRI Selur Jl. Jend. Sudirman No. 17
34 121235020034 MTsS Darul Arifin Jl. Nyai Ageng Serang No. 14 35 121235020035 MTsS Darul Huda Jl. Ir. H. Juanda Gg. VI No. 38 Mayak 36 121235020036 MTsS Muhammadiyah 1 Jl. Stadion Timur No. 20
43 121235020043 MTsS Muhammadiyah 5 Jl. Raya Pulung-Ponorogo 44 121235020044 MTsS Arjowinangun Jl. Majapahit No. 2-A 45 121235020045 MTsS PGRI Gajah Jl. Cendana
46 121235020046 MTsS Al-Azhar Jl. Raya Carangrejo-Sampung 47 121235020047 MTsS Al-Imam Jl. Raya Ponorogo-Trenggalek 48 121235020049 MTsS Daar Al-Hikmah Jl. Bayangkaki No. 2 49 121235020050 MTsS Muhammadiyah 10 Jl. Melati No. 68 50 121235020051 MTsS Muhammadiyah 6 Jl. Moyorono No. 25 51 121235020052 MTsS Walisongo Putra Jl. Sunan Kalijaga 52 121235020053 MTsS Walisongo Putri Jl. Sunan Kalijaga 53 121235020054 MTsS Al-Hasanah Jl. Raya Ponorogo-Pacitan 54 121235020055 MTsS Al-Istiqomah Jl. Raya Mrayan No.17 55 121235020056 MTsS Arrisalah Gundik
56 121235020057 MTsS Darul Fattah Jl. R. Fattah No. 14, Dsn. Terpatih 57 121235020058 MTsS Diponegoro Jl. Raden Patah No. 01
58 121235020059 MTsS Miftahussalam Jl. Soborejo, RT/RW. 01/02 59 121235020060 MTsS As-Salam Jl. Suru Sooko No. 01 60 121235020061 MTsS Ma'arif Al-Bajuri Jl. Klaten 36A Gegeran 61 121235020062 MTsS Al-Basyariyah Jl. Basyariyah No. 04
62 121235020063 MTsS Darul Falah Jl. Mangga No. 5, Dsn. Sumberejo 63 121235020064 MTsS Ma'arif Al-Falah Jln. Raya Mrayan-Ngrayun 64 121235020065 MTsS Sendang Drajat Jl. Puntodewo No. 07 65 121235020066 MTsS Ma'arif "Al-Barokah" Jl. Raya Sendang
66 121235020067 MTsS Al-Kautsar Dkh. Jambu Kunto, RT.01 RW.16 67 121235020068 MTsS Riyaadlul Jannah Jl. Ngrenak Raya No. 04 68 121235020069 MTsS Al-Madani Jl. Madukoro No. 14 69 121235020070 MTsS Terpadu Bina Putra Cendikia Jl. Merapi No. 32 70 121235020071 MTsS Ma'arif Mamba'ul Huda Sendang Terpadu Jl. Achmad Hasyim 71 121235020072 MTs An-Najiyyah Sukorejo
72 121235020073 MTsS Al Akbar Dsn Genuk Senepo Slahung
73 121235020074 MTsS Maarif NU Tanjungsari Jl. Umar Shodiq 78 Tanjungsari Jenangan 74 121235020075 MTsS Al Khair Jl. Bajang Jimbe Jenangan
75 121235020076 MTsS Al Kholily Maunah Sari Jl. Al Kholily Tulung Sampung 76 121235020077 MTsS Darul Muttaqin Jl. Parang Menang Patihan Wetan 77 121235020078 MTsS Darul Muna Jl. Yos Sudarso Brotonegaran Ponorogo 78 131235020026 MA Daru Arifin Jl. Nyai Ageng Serang 14
79 131235020027 MA Darul Huda Jl. Ir. H. Juanda VI No. 38 Mayak 80 131235020028 MA Hudatul Muna 1 Jl. Yos Sudarso 10-B
81 131235020029 MA Muhammadiyah 1 Jl. Batoro Katong No.6-C 82 131235020030 MA Putra Ma'arif Jl. Gabah Sinawur No.9-A 83 131235020031 MA Putri Ma'arif Jl. Sultan Agung No.81 84 131235020032 MA Terpadu Hudatul Muna 2 Jl. Yos Sudarso 2-B 85 131235020033 MA YP KH Syamsuddin Jl. Lawu IV No.04-06 86 131235020034 MA Muhammadiyah 5 Jl. Raya Pulung 87 131235020035 MA Arjowinangun Jl. Majapahit No.2-A 88 131235020036 MA. AL - AZHAR Jl. Mangga II Carangrejo 89 131235020037 MA Al-Falah Jl. Raya Pasar Grogol No.63 90 131235020038 MA. Muhammadiyah 4 Jl. Nojorono No. 25 91 131235020039 MA Wali Songo Putra Jl. Sunan Kali Jogo 92 131235020040 MA Walisongo Putri Jl. Sunan Kalijaga 93 131235020041 MA Al-Hasanah Jl. Raya Ponorogo Pacitan 94 131235020042 MA Ar-Risalah Pondok Modern Arrisalah 95 131235020043 MA Miftahussalam Soborejo 01/02
97 131235020045 MA PGRI Gajah Jl. Cendana 98 131235020046 MA Al Hikmah Dsn. Patuk 99 131235020047 MA Miftahul Ulum Jl. Tasik Madu 100 131235020048 MA Riyaadlul Jannah Jl. Ngrenak Raya No. 04 101 131235020049 MA Diponegoro Jl. Raden Patah 102 131235020050 MAS Ma'arif Hasan Munadi Jl. Wiroto 1
103 131235020051 MAS "Entrepreneur" Nurul Qolbi Jl. Ponorogo - Magetan Polorejo Babadan 104 131235020052 MAS Al Imam Jl. Ponorogo -Trenggalek Km 22 Prayungan Sawoo Ponorogo 105 131235020053 MAS Ma'arif Mambaul Huda Sendang Terpadu Jl. Achmad Hasyim Ds Sendang Kec Jambon 106 131235020054 MAS Terpadu Joyonegoro Jl. MT Haryono No 12A Caluk Slahung 107 131235020055 MAS Darul Hikmah Temon Jl. Bayangkaki No 2 Temon Sawoo 108 131235020056 MAS Al Akbar Dsn Genuk Senepo Slahung 109 131235020057 MAS Al Kholily Maunah Sari Jl. Al Kholily Tulung Sampung 110 131235020058 MAS Minhajul Muna Jl. Masjid Darul Istiqomah Ngrayun
DAFTAR ISI LAPORAN
1. Cover
2. SK PPK ( unduh pada blok Penma) 3. RKAM
4. Surat Perjanjian Kerjasama (Rangkap dua dengan jumlah hal surat perjanjian sebanyak 7 halaman/lembar)
5. Kuitansi / Bukti Penerimaan 6. SPTJM
7. Surat Pernyataan Penyimpanan Dokumen 8. Surat Pernyataan Penyelesaian Pekerjaan 9. Fc Formulir BOS 02A/02B/02C
10. Fc Lampiran BOS 02A/02B/02C 11. Fc Formulir BOS 03
12. Fc Formulir BOS 04 13. Fc Buku Tabungan
CATATAN : Semua Berkas Disusun sesuai urutan dan disetor dengan snal plastik MI : Snal Warna Hijau
MTs : Snal Warna Biru MA : Snal Warna Merah
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
NOMOR : Kd.15.2/2/PP.00/376/2016 NOMOR : ....(di isi nomor madrasah)
TENTANG
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Drs H. Siswo Widodo, MM NIP : 19640919 199203 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran No Kd.15.02/1/Ku.01.2/42/2016 tanggal 4 Januari 2016
Alamat : Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ...
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang berbadan hukum No ...
tanggal ...
Alamat : ...
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ... dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan:
1. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286); 2. Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4297);
3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
7. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2006 Nomor 20, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4609);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
9. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4863);
11. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang -undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355); 13. Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
14. Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
15. Akte Pendirian Madrasah ...beserta perubahannya;
16. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 4 Januari 2016 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
17. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016 Nomor : SP DIPA- 025.04.2.299161/2016 tanggal 7 Desember 2015.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun 2016;
2. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud butir 1 di atas ;
3. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016.
(2) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(1) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang belum disalurkan kepada Madrasah ... yaitu sebesar Rp... (….dengan huruf…..).
(2) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran 2016 dengan kode pembebanan 521219.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(1) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank Mandiri Rekening No. ... atas nama ...
(2) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
1. Rencana pengeluaran dana bantuan operasional yang akan dicairkan secara sekaligus; 2. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
4. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM).
(3) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan Kewajiban PIHAK PERTAMA meliputi :
a. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan layanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan; dan (2) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
a. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarta-syarat penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Tsanawiyah;
c. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
d. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015 paling lambat tanggal 31 Desember 2015; dan
e. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
1. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
2. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2016 paling lambat tanggal 31 Desember 2016.
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2016 kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2017.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(1) Perjanjian ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Surat Perjanjian ini.
(2) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
a. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
b. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian ini.
(3) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
b. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
c. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan; dan
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Para Pihak berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungguh menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari atau berhubungan dengan Surat perjanjian ini atau interpretasinya selama atau setelah pelaksanaan pekerjaan ini. Penyelesaian secara damai dapat dilakukan melalui musyawarah secara langsung antara PARA PIHAK atau melalui perantaraan pihak ketiga yang disepakati oleh Para Pihak dalam bentuk mediasi.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat penyelesaian perselisihan.
Pasal 12 PENUTUP
(1) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(4) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal 4 Januari 2016.
Ditetapkan di : Ponorogo
Tanggal : 25 Februari 2016 Untuk dan atas nama
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur /Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
Untuk dan atas nama
Madrasah ...
KEPALA MADRASAH,
Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
...
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN
PONOROGO
Jl. Ir. H. Juanda No. 27. Telp. 461330 Fax. 481053 Kotak Pos 121 Ponorogo 63418
SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : Kd.15.2/2/PP.00/376/2016 NOMOR : ....(di isi nomor madrasah)
TENTANG
PEMBERIAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN PONOROGO DENGAN
MADRASAH ...
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Lima bulan Januari tahun Dua Ribu Enam Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini :
3. Nama : Drs H. Siswo Widodo, MM NIP : 19640919 199203 1 002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen berdasarkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran No Kd.15.02/1/Ku.01.2/42/2016 tanggal 4 Januari 2016
Alamat : Jln Ir Juanda Nomor 27 Ponorogo
Yang bertindak untuk dan atas nama Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
4. Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ...
berdasarkan Surat Ketua Yayasan / Organisasi Penyelenggara Pendidikan yang berbadan hukum No ...
tanggal ...
Alamat : ...
Yang bertindak untuk dan atas nama Madrasah ... dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK, dan masing-masing disebut PIHAK. PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu bahwa berdasarkan:
18. Undang -undang No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 No. 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4286); 19. Undang -undang No. 19 Tahun 2003 tentang Badan Usaha Milik Negara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 No. 70, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4297);
20. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4301); Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
21. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355);
22. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438);
23. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496);
25. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
26. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
27. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2008 tentang Wajib Belajar (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 90, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4863);
28. Peraturan Pemerintah Nomor 48 Tahun 2008 tentang Pendanaan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 91, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4864);
29. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 23, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5105) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2010 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5157);Undang -undang No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 No. 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4355); 30. Peraturan Pemeritah No. 45 Tahun 2013 tentang Tatacara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara;
31. Peraturan Menteri Keuangan No.168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
32. Akte Pendirian Madrasah ...beserta perubahannya;
33. Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 4 Januari 2016 Tentang Penetapan Penerima Dana Bantuan Operasional Sekolah;
34. DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016 Nomor : SP DIPA- 025.04.2.299161/2016 tanggal 7 Desember 2015.
PARA PIHAK menyatakan bahwa :
4. PIHAK PERTAMA memberikan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA untuk melaksanakan program wajib belajar pendidikan dasar 9 (sembilan) tahun sebagaimana diatur dalam Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah, Madrasah Tsanawiyah dan Madrasah Aliyah Tahun 2016;
5. PIHAK KEDUA menerima tugas yang diberikan PIHAK PERTAMA sebagaimana dimaksud butir 1 di atas ;
6. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk menandatangani Surat Perjanjian ini dengan ketentuan dan syarat-syarat yang tercantum dalam pasal pasal tersebut di bawah ini.
Pasal 1
(3) Maksud dibuatnya perjanjian ini adalah untuk mengatur pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dananya berasal dari DIPA Satker Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo Tahun Anggaran 2016.
(4) Tujuan dibuatnya perjanjian ini adalah agar pelaksanaan penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan secara lebih efektif, efisien dan akuntabel.
Pasal 2
NILAI BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
(3) Nilai Bantuan Operasional Sekolah yang dituangkan dalam perjanjian ini adalah sebesar sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang belum disalurkan kepada Madrasah ... yaitu sebesar Rp... (….dengan huruf…..).
(4) Nilai bantuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dituangkan dalam daftar perhitungan sebagaimana lampiran perjanjian ini yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini.
Pasal 3
PEMBEBANAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH
Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dibebankan pada DIPA Satker Tahun Anggaran 2016 dengan kode pembebanan 521219.
Pasal 4
TATA CARA PENYALURAN
(4) Penyaluran Dana Bantuan Operasional Sekolah dilakukan dengan pengajuan Surat Perintah Membayar kepada KPPN Madiun oleh PIHAK PERTAMA untuk selanjutnya diterbitkan Surat Perintah Pencairan Dana yang ditujukan langsung kepada Rekening PIHAK KEDUA melalui Bank Mandiri Rekening No. ... atas nama ...
(5) Pencairan pembayaran dilakukan sekaligus setelah PIHAK KEDUA mengajukan Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah kepada PIHAK PERTAMA dengan dilampiri:
5. Rencana pengeluaran dana bantuan operasional yang akan dicairkan secara sekaligus; 6. Perjanjian kerja sama yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan;
7. Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan; 8. Surat Pernyataan Tanggung jawab Mutlak (SPTJM).
(6) PIHAK PERTAMA memproses tagihan dan menerbitkan Surat Perintah Membayar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lambat 2 (dua) hari kerja setelah diterima tagihan dari PIHAK KEDUA secara benar dan lengkap.
Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN
d. PIHAK PERTAMA berhak melakukan monitoring penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah yang dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
e. PIHAK PERTAMA berhak meminta laporan secara periodik mengenai pelaksanaan layanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA;
f. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyalurkan Dana Bantuan Operasional Sekolah kepada PIHAK KEDUA setelah dipenuhi syarat syarat penyaluran dana bantuan; dan (4) Hak dan berkewajiban PIHAK KEDUA meliputi :
f. PIHAK KEDUA berhak untuk menerima Dana Bantuan Operasional Sekolah sebagaimana ditetapkan dalam Pasal 2 dalam hal telah menyampaikan syarta-syarat penyaluran dana bantuan kepada PIHAK PERTAMA;
g. PIHAK KEDUA berkewajiban menggunakan Dana Bantuan Operasional Sekolah sesuai Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah Madrasah Ibtidaiyah dan Madrasah Tsanawiyah;
h. PIHAK KEDUA berkewajiban melaporkan penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah secara periodik kepada PIHAK PERTAMA;
i. PIHAK KEDUA berkewajiban menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2015 paling lambat tanggal 31 Desember 2015; dan
j. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan keterangan-keterangan yang diperlukan untuk pengawasan/pemeriksaan yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
Pasal 6
PERNYATAAN KESANGGUPAN
Dengan menandatangani perjanjian ini, PIHAK KEDUA menyatakan kesanggupan untuk:
3. Menggunakan Bantuan Operasional Sekolah sesuai dengan Petunjuk Teknis Pelaksanaan Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah;
4. Menyetorkan ke Kas Negara sisa dana Bantuan Operasional Sekolah yang tidak digunakan sampai dengan akhir tahun anggaran 2016 paling lambat tanggal 31 Desember 2016.
Pasal 7 SANKSI
Dalam hal PIHAK KEDUA tidak melaksanakan sebagian atau seluruhnya isi perjanjian ini, PIHAK PERTAMA akan mengenakan Sanksi berupa sanksi administratif sampai dengan sanksi penghentian penyaluran dana Bantuan Operasional Sekolah pada tahun berikutnya termasuk melaporkan kepada pihak yang berwajib apabila ditemukan unsur tindak pidana.
Pasal 8
LAPORAN BERKALA PENGGUNAAN DANA
Pasal 9
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN AKHIR TAHUN
PIHAK KEDUA pada akhir tahun anggaran berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Tahun Anggaran 2016 kepada PIHAK PERTAMA paling lambat pada tanggal 8 Januari 2017.
Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
(4) Perjanjian ini berakhir sesuai dengan masa jangka waktu pelaksanan perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 Surat Perjanjian ini.
(5) Surat Perjanjian dapat diakhiri oleh salah satu pihak sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir atas terjadinya salah satu kondisi antara lain:
c. Ada ketentuan perundang-undangan dan/atau kebijakan Pemerintah yang tidak memungkinkan berlangsungnya Surat Perjanjian ini; dan
d. Salah satu Pihak mengakhiri Surat Perjanjian ini karena adanya Peristiwa Wanprestasi terhadap ketentuan Hak dan Kewajiban sebagaimana diatur pada Pasal 6 Surat Perjanjian ini.
(6) PIHAK yang berkehendak untuk mengakhiri Surat Perjanjian ini sebagaimana dimaksud pada ayat (2) b. dengan ketentuan sebagai berikut :
e. Harus memberitahukan secara tertulis kepada PIHAK lainnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki;
f. Tidak menghapuskan hak, kewajiban dan tanggung jawab masing-masing pihak yang masih harus dilakukan dan/atau diselesaikan terhadap pihak lainnya berdasarkan ketentuan-ketentuan dalam Surat Perjanjian ini;
g. PARA PIHAK sepakat dan setuju untuk mengenyampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, sehingga pengakhiran Surat Perjanjian dengan alasan sebagaimana diatur dalam Surat Perjanjian ini secara sah cukup dilakukan dengan pemberitahuan tertulis dari masing-masing pihak dan tidak memerlukan penetapan atau putusan Pengadilan; dan
h. Pihak yang akan mengakhiri surat perjanjian setelah terlebih dahulu melaporkan kepada Menteri Keuangan selaku wakil pemerintah yang memberikan penugasan.
Pasal 11
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(4) Apabila penyelesaian perselisihan tidak dapat dilakukan oleh PARA PIHAK secara musyawarah, PARA PIHAK menetapkan Pengadilan Negeri Ponorogo sebagai tempat penyelesaian perselisihan.
Pasal 12 PENUTUP
(5) PARA PIHAK menyatakan telah menyetujui untuk melaksanakan perjanjian ini sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(6) Perjanjian ini terdiri dari 7 (tujuh) halaman yang merupakan satu kesatuan dan menjadi bagian yang tidak dapat dipisahkan dengan Perjanjian ini yang dibubuhi paraf pada setiap halaman kecuali pada halaman terakhir dan halaman lampiran yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
(7) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) terdiri dari 2 (dua) asli bermaterai cukup untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.
(8) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan memiliki daya laku surut sejak tanggal 4 Januari 2016.
Ditetapkan di : Ponorogo
Tanggal : 25 Februari 2016 Untuk dan atas nama
Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi Jawa Timur /Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN,
Materai 6.000
Drs. H. SISWO WIDODO, MM
NIP. 19640919 199203 1 002
Untuk dan atas nama
Madrasah ...
KEPALA MADRASAH,
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ... Alamat : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah tersebut di atas mengakibatkan kerugian negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perudang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah
Materai 6.000
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PEKERJAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ... Alamat : ...
Berdasarkan Surat Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen tentang Penetapan Madrasah Swasta Penerima Bantuan Operasional Sekolah Tahun 2016 Nomor 02 Tahun 2016 tanggal 2 Januari 2016, dan Surat Perjanjian Kerja Sama antara PPK dengan Kepala Madrasah No Kd.15.2/2/PP.00/376/2016 Tanggal 25 Februari 2016 dan nomor ……… tanggal ………., bahwa dana BOS yang kami terima pada tahap I adalah sebesar Rp...(... dengan huruf...). Maka dengan ini kami nyatakan dengan sesungguhnya bahwa penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah yang telah kami terima telah selesai kami laksanakan, sesuai dengan Petunjuk Teknis BOS tahun 2016.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah
Materai 6.000
KOP MADRASAH
SURAT PERNYATAAN PENYIMPANAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : Kepala Madrasah ... Alamat : ...
Berdasarkan kuitansi bukti penerimaan nomor ...( Nomor Kuitansi Penerimaan )... tanggal 14 Maret 2016 yang disahkan oleh PPK, dengan ini kami nyatakan bahwa dokumen penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah Triwulan I tahun 2016 dalam bentuk bukti-bukti pengeluaran, SK Kepala madrasah dan dokumen lainnya, telah kami simpan di Madrasah sebagai bahan laporan pertanggungjawaban untuk dapat diperiksa oleh auditor fungsional umum.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Ponorogo , 14 Maret 2016
Kepala Madrasah
RENCANA KEGIATAN DAN ANGGARAN MADRASAH (RKAM)
TAHUN ANGGARAN 2016 TRIWULAN 1
Madrasah :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :
SUMBER DANA PENGGUNAAN
No
Urut KodeNo Uraian Jumlah No Urut No Kode Uraian Jumlah
I. 1 Sisa Tahun Lalu I. 1 Program Sekolah
1.1 Pengembangan Kompetensi Lulusan
II. 2 Pendapatan Rutin 1.2 Pengembangan Kurikulum
2.1 Gaji PNS 1.3 Pengembangan Proses Pembelajaran
2.2 Gaji Pegawai Tidak Tetap 1.4 Pengembangan Tenaga Pendidik dan Tenaga Kependidikan
2.3 Belanja Barang 1.5 Peng Sarana dan Prasarana Madrasah
2.4 Belanja Pemeliharaan 1.6 Peng dan Implementasi Manajemen Madrasah
2.5 Belanja Lain lain 1.7 Peng dan Penggalian Sumber dana Pendidikan
1.8 Peng dan Implementasi sistem Penilaian III. 3 Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
3.1 BOS Pusat II. 2 Belanja Lain
3.2 BOS Provinsi 2.1 Belanja...
3.3 BOS Kabupaten 2.2 Belanja...
2.3 Belanja...
IV. 4 Bantuan
4.1 Dana Dekonseptrasi 4.2 Dana Tugas Perbantuan 4.3 Dana Alokasi Khusus
4.4 Lain lain (Bantuan luar Negeri / Hibah)
V. 5 Pendaapatan Asli Sekolah 5.1
5.2
Jumlah Penerimaan Rp. Jumlah Pengeluaran Rp.
Mengetahui, Menyetujui, Dibuat oleh,
Ketua Yayasan Ketua Komite Madrasah Kepala Madrasah
KUITANSI / BUKTI PENERIMAAN
Nomor : ... ( diisi Madrasah )
Sudah Terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Ditjen Pendidikan Islam Kantor Kementerian Agama Kabupaten Ponorogo
Jumlah Uang : Rp. ... ( dilihat pada SK ) Terbilang : ...
Untuk Pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah Triwulan 1 Tahun 2016 Madrasah ... Berdasarkan SK PPK tentang Penerima Dana BOS Nomor 02 Tahun 2016 Tanggal 4 Januari 2016
Ponorogo, 14 Maret 2016
Kepala Madrasah ...
Materai 6.000
( Nama Jelas )
Setuju dibebankan pada mata anggaran berkenaan
a.n Kuasa Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
