SURAT IJIN KELUAR KANTOR NOMOR :

(1)

Model A-02

KANTOR REGIONAL IV

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR

SURAT IJIN KELUAR KANTOR

NOMOR :

Diizinkan untuk keluar kantor kepada :

N a m a : ……….

N I P : ……….

Unit kerja : ……….

Untuk keperluan : ……….

……….

Lamanya : ……… Jam

Keluar jam : ………

Kembali jam : ………

Makassar,

MENGETAHUI KEPALA BAGIAN / BIDANG

ATASAN LANGSUNG ………

--- ---

NIP. NIP.

Catatan dari Petugas Pintu Gerbang :

Keluar jam : ………..

Kembali jam : ………..

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR MODEL A-03

NO. KOLOM U R A I A N

1 2 3

1. 1 Cukup jelas

2. 2 Tulislah nama PNS yang ada dalam lingkungan saudara.

▸ Baca selengkapnya: nomor surat ippnu

(2)

3. 3 Tulislah NIP dari PNS yang bersangkutan

4. 4 s/d 34 ❖ Berilah tanda titik (.) apabila PNS yang bersangkutan masuk kerja

❖ Berilah tanda S, apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sakit.

❖ Berilah tanda CS, apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sakit dengan melampirkan Surat Dokter.

❖ Berilah tanda I , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dengan telah mendapat izin terlebih dahulu dari atasan langsungnya.

❖ Berilah tanda C , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenkan Cuti.

❖ Berilah tanda TK , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja tanpa memberikan keterangan apapun.

❖ Berilah tanda DL , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sedang menjalankan tugas Dinas Luar.

❖ Berilah tanda TL , apabila PNS yang bersangkutan terlambat datang, dan dicantumkan jam pada saat yang bersangkutan masuk ruangan.

❖ Berilah tanda IKL , apabila PNS yang bersangkutan izin keluar kantor, dan mencantumkan jam keluar dan jam masuk kembali ke ruangan.

❖ Berilah tanda KKTK, apabila PNS yang bersangkutan izin keluar kantor dan tidak kembali lagi, dan cantumkan jam pada saat yangbersangkutan meninggalkan ruangan.

5 35 Tulislah jam hari kerja dalam bulan yang sedang berjalan dikurangi jumlah hari tidak masuk karena Sakit, Izin, Cuti, Tanpa Keterangan, dan Dinas Luar dari PNS yang bersangkutan.

6 36 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan Sakit dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

7 37 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan Sakit dengan surat keterangan dokter dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

8 38 Tulislah jumlah hari tidak masuk dengan mendapat izin, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

9 39 Tulislah jumlah hari tidak masuk karena menjalankan Cuti, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

1 2 3

10 40 Tulislah jumlah hari tidak masuk tanpa memberikan keterangan apapun, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

11 41 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan menjalankan Tugas Dinas Luar, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

12 42 Tulislah jumlah jam terlambat, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

13 43 Tulislah jumlah jam izin keluar kantor , dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

14 44 Tulislah jumlah jam izin keluar kantor tidak kembali, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.

(3)

15 45 Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.

Model A-04

KANTOR REGIONAL IV

Makassar, K e p a d a

Yth. Kepala Bagian Umum

(4)

Kantor Regional IV BKN di-

Makassar.

1. Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan banyaknya pekerjaan yang harus diselesaikan, maka kepada pegawai Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara pada *)Bagian Umum / Bidang / Sub Bagian / Seksi ……….

Sebanyak ……… orang diperintahkan untuk bekerja di luar jam kerja (lembur) pada :

Hari : ……….

Tanggal : ……….

J a m : ……….. s/d ………

Oleh karena itu, mohon kiranya kepada kami dapat diberikan ijin untuk menggunakan ruangan dan peralatannya.

2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui / Menyetujui Kepala Bidang / Sub Bagian / Seksi Kepala Bagian Umum ………

_____________________ ____________________________

NIP. NIP.

*). Coret yang tidak perlu.

DISPOSISI KABAG. UMUM : Model A-05

KANTOR REGIONAL IV

Makassar, K e p a d a

Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di-

Makassar

1. Dengan ini diberitahukan bahwa pada :

(5)

Hari : ………..

Tanggal : ………..

J a m : ……….. s/d ……….

Kami akan mengadakan pertemuan / rapat ………dengan peserta sebanyak ………….. orang, oleh karena itu mohon kiranya kepada kami dapat diberikan izin untuk menggunakan *)Aula / Ruang Data / Ruang Rapat beserta peralatannya.

Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi

Kepala Bagian Umum ………

___________________ __________________________

NIP. NIP.

DISPOSISI KABAG.UMUM :

Model A-06

KANTOR REGIONAL IV

SURAT TAMU

NOMOR : ……….

N a m a : ………..

Instansi : ………..

Alamat &

Nomor Telepon : ……….

Bertemu dengan : ……….

Perihal : ……….

……….

Sudah / belum janji : ……….

Makassar,

(6)

PETUGAS PENERIMA TAMU TAMU

( ) ( )

PEJABAT YANG DIDATANGI,

( ) Model A-07

KANTOR REGIONAL IV

DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MENERIMA TAMU PADA WAKTU JAM ISTIRAHAT

NO. N A M A TAMU BERTEMU DENGAN

UNIT KERJA KETERANGAN

1 2 3 4 5

(7)

Makassar,

Petugas Penerima Tamu

_______________________

NIP.

Model A-08

KANTOR REGIONAL IV

PERMOHONAN PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS

Dengan ini kami mohon untuk dipinjamkan kendaraan dinas roda ………( ……… ) N a m a / NIP : ………

T u j u a n : ………

Keperluan : dinas / non dinas.

Tanggal : ………

Mulai jam : ………

No. Polisi : DD ………

Jumlah BBM : ………

Makassar, Mengetahui

Kepala Sub Bagian Tata Usaha Peminjam.

Dan Rumah Tangga

_________________________ _________________________

NIP. NIP.

Mengetahui / Menyetujui Kepala Bagian Umum

_________________________

(8)

NIP.

Catatan :

❖ Untuk keperluan non dinas, BBM, pengemudi dan apabila terjadi kerusakan Menjadi tanggung jawab peminjam .

❖ Selain pengemudi kendaraan dinas yang telah ditetapkan , tidak

diperkenankan kecuali atas ijin Kepala Bagian Umum/ pejabat yang ditunjuk.

Model A-09

KANTOR REGIONAL IV

Makassar, K e p a d a

Yth. Kepala ………

Kantor Regional IV BKN di-

Makassar

1. Berkenaan dengan kepentingan dinas yang sangat mendesak, yaitu:

a. : ………..

b. : ………..

c. : ………..

kiranya kami dapat diberikan ijin untuk mempergunakan pesawat telepon

*)Interlokal / Lokal ke. ………

Nomor telepon ………..

Mengetahui Kepala Sub Bagian / Seksi

Kepala Bagian/Bidang ………..

………

______________________ _______________________

NIP. NIP.

(9)

Model A-10

KANTOR REGIONAL IV

LAPORAN KERUSAKAN KENDARAAN

K e p a d a

Makassar

Dengan ini kami laporkan bahwa kendaraan dinas sebagai berikut : Jenis kendaraan : ……….

Nomor polisi : DD ………

Merek / type : ……….

Tahun : ……….

Mengalami kerusakan :

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

Demikian kami laporkan untuk mendapat perhatian..

Makassar,

Mengetahui Yang melaporkan.

Kepala Bagian Umum

_____________________ _______________________

NIP. NIP.

Hasil pengecekan : Petunjuk pelaksanaan : Model A-11

(10)

KANTOR REGIONAL IV

LAPORAN KERUSAKAN BARANG INVENTARIS KANTOR

K e p a d a

Makassar

Dengan ini kami laporkan bahwa barang inventaris sebagai berikut :

Jenis barang : ……….

Nomor registrasi : ………

Merek / type : ……….

Tahun : ……….

Mengalami kerusakan :

1. ………

2. ………

3. ………

4. ………

Demikian kami laporkan untuk mendapat perhatian . Makassar,

Mengetahui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi Kepala Bagian Umum ……….

______________________ ______________________

NIP. NIP.

Hasil pengecekan : Petunjuk pelaksanaan : Model A-12

KANTOR REGIONAL IV

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

(11)

MAKASSAR

PERMINTAAN PENGGANDAAN

K e p a d a

Makassar

Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk pembuatan Foto copy / stensil *) sebagai berikut:

NO. U R A I A N BANYAKNYA K E T

1 2 3 4

Makassar,

Kepala Sub Bag TU Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bag/

dan Rumah Tangga Kepala Bagian Umum Seksi ………

_________________ ___________________ ____________________

NIP. NIP. NIP.

Selesai dibuat tanggal:

Model A-13

KANTOR REGIONAL IV

Bulan : ……….. No. ………..

N a m a : ………..

(12)

N I P : ………..

Jumlah Gaji : ………. Rp. ………..

POTONGAN-POTONGAN.

1. KORPRI. : Rp. ………..

2. Dharma Wanita : Rp. ………..

3. Tabungan BNI : Rp. ………..

4. B R I : Rp. ………..

5. B P D : Rp. ………..

6. KOPERASI : Rp. ………..

A. Simpanan Wajib : Rp. ………..

B. Simpan Pinjam : Rp. ………..

C. Konsumsi : Rp. ………..

D. Wartel / Lain-lain : Rp. ………..

JUMLAH POTONGAN Rp. ……….

JUMLAH DIBAYARKAN Rp. ……….

Makassar,

Kepala Sub Bagian Perencanaan Dan Keuangan,

____________________________

NIP.

Model A-14

KANTOR REGIONAL IV

Makassar,

Kepada

Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di –

Makassar.

(13)

1. Sehubungan pada Bidang/Sub Bagian /Seksi *) ……… …….

terdapat berkas-berkas (sampah) yang harus dimusnahkan, maka dapat kiranya kepada kami diberikan ijin untuk membakar/memusnahkan berkas- berkas (sampah) tersebut pada :

Hari : Tanggal :

Jam :

Petugas :

Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi

Kepala Bagian Umum ………

______________________ _________________________

NIP. NIP.

*) Coret yang tidak perlu.

Model A-15

KANTOR REGIONAL IV

Makassar, Kepada

Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di –

Makassar.

1. Sehubungan dengan kepentingan dinas yang sangat mendesak yaitu :

………

(14)

mohon kiiranya dapat diberitahukan melalui pengeras suara dengan isi berita sebagai berikut :

………

……….

Mengatahui / Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian /Seksi

Kepala Bagian Umum ……….

____________________ ________________________

NIP. NIP.

(15)

Model A-16

KANTOR REGIONAL IV

SURAT TUGAS KELUAR KANTOR

NOMOR :

Ditugaskan untuk keluar kantor kepada : N a m a / NIP. :

1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

5. ……….

Unit kerja : ……….

Untuk keperluan :

1. ……….

2. ……….

3. ……….

4. ……….

5. ……….

Lamanya : ……… Jam

Keluar jam : ………

Makassar,

(16)

MENGETAHUI KEPALA BAGIAN / BIDANG

ATASAN LANGSUNG ………

--- ---

NIP. NIP.

Catatan dari Petugas Pintu Gerbang :

Keluar jam : ………..

Kembali jam : ………..

BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA KANTOR REGIONAL IV

TATA URUSAN DALAM

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR REGIONAL IV BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR :

(17)

TANGGAL :

DAFTAR ISI

NO. U R A I A N HALAMAN

1. BAB. I KETENTUAN UMUM 2

PASAL 1 PENGERTIAN 2

PASAL 2 T U J U A N 3

PASAL 3 PENANGGUNG JAWAB 3

2. BAB. II TATA TERTIB KERJA 3

PASAL 4 MASUKKANTOR 3

PASAL 5 JAM KERJA 4

PASAL 6 JAM ISTIRAHAT 5

PASAL 7 PULANG KANTOR 5

PASAL 8 KELUAR KANTOR 6

PASAL 9 KERJA LEMBUR 7

PASAL 10 SENAM KESEGARAN JASMANI

8

3. BAB. III RAPAT DAN TAMU 9

PASAL 11 R A P A T 9

PASAL 12 T A M U 10

4. BAB.IV PARKIR DAN KENDARAAN DINAS 11

PASAL 13 PARKIR 11

PASAL 14 KENDARAAN DINAS 12 5. BAB. V RUANG KERJA, MESIN, KAMAR

KECIL DAN TELEPON

13

PASAL 15 RUANG KERJA 13

PASAL 16 RUANG MESIN 13

PASAL 17 KAMAR KECIL 14

PASAL 18 TELEPON 15

6. BAB.IV POLIKLINIK DAN MASJID 16

PASAL 19 POLIKLINIK 16

PASAL 20 MASJID 17

(18)

7. BAB.VII PENGGANDAAN, PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN ALAT TULIS KANTOR

17

PASAL 21 PENGGANDAAN 15

PASAL 22 PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN ALAT TULIS KANTOR

18

8. BAB. VIII PEMBAYARAN GAJI 17

PASAL 23 PEMBAYARAN GAJI 20

9. BAB. IX KEBERSIHAN KANTOR 21

PASAL 24 KEBERSIHAN KANTOR 21

PASAL 25 S A M P A H 22

10. BAB. X KETENTUAN LAIN-LAIN 20

PASAL 26 PENGERAS SUARA 23 PASAL 27 PENDINGIN RUANGAN

ATAU AIR CONDITION

24

PASAL 28 PENERANGAN 24

PASAL 29 D A P U R 24

PASAL 30 KETENTUAN KHUSUS 25 PASAL 31 PAKAIAN SERAGAM

KERJA ( PSK )

27

11. BAB. XI P E N U T U P 27

PASAL 32 TAMBAHAN 27

LAMPIRAN – LAMPIRAN

1. A-01 DAFTAR PERMINTAAN BARANG 29

2. A-02 SURAT IJIN KELUAR KANTOR 30

(19)

3. A-03 DAFTAR JUMLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL

31

4. A-04 SURAT IJIN UNTUK MEMPERGUNAKAN RUANGAN BESERTA PERALATANNYA DILUAR JAM KERJA (LEMBUR).

33

5. A-05 SURAT IJIN UNTUK

MEMPERGUNAKAN AULA/RUANG DATA/RUANG RAPAT.

34

6. A-06 SURAT TAMU 35

7. A-07 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MENERIMA TAMU PADA WAKTU JAM ISTIRAHAT.

36

8. A-08 PERMOHONAN PEMINJAMAN

KENDARAAN DINAS

37

9. A-09 SURAT IJIN UNTUK MEMPERGUNAKAN PESAWAT TELEPON

38

10. A-10 LAPORAN KERUSAKAN KENDARAAN 39 11. A-11 LAPORAN KERUSAKAN BARANG

INVENTARIS KANTOR.

40

12. A-12 PERMINTAAN PENGGANDAAN 41

13. A-13 AMPLOP GAJI 42

14.

A-14 SURAT IJIN UNTUK MEMBAKAR / MEMUSNAHKAN BERKAS-BERKAS (SAMPAH).

43

15. A-15 SURAT IJIN PEMBERITAHUAN MELALUI PENGERAS SUARA

44

16. A-16 SURAT TUGAS KELUAR KANTOR 45

(20)