Model A-02
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
SURAT IJIN KELUAR KANTOR
NOMOR :
Diizinkan untuk keluar kantor kepada :
N a m a : ……….
N I P : ……….
Unit kerja : ……….
Untuk keperluan : ……….
……….
Lamanya : ……… Jam
Keluar jam : ………
Kembali jam : ………
Makassar,
MENGETAHUI KEPALA BAGIAN / BIDANG
ATASAN LANGSUNG ………
--- ---
NIP. NIP.
Catatan dari Petugas Pintu Gerbang :
Keluar jam : ………..
Kembali jam : ………..
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR MODEL A-03
NO. KOLOM U R A I A N
1 2 3
1. 1 Cukup jelas
2. 2 Tulislah nama PNS yang ada dalam lingkungan saudara.
▸ Baca selengkapnya: nomor surat ippnu
(2)3. 3 Tulislah NIP dari PNS yang bersangkutan
4. 4 s/d 34 ❖ Berilah tanda titik (.) apabila PNS yang bersangkutan masuk kerja
❖ Berilah tanda S, apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sakit.
❖ Berilah tanda CS, apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sakit dengan melampirkan Surat Dokter.
❖ Berilah tanda I , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dengan telah mendapat izin terlebih dahulu dari atasan langsungnya.
❖ Berilah tanda C , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenkan Cuti.
❖ Berilah tanda TK , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja tanpa memberikan keterangan apapun.
❖ Berilah tanda DL , apabila PNS yang bersangkutan tidak masuk kerja dikarenakan sedang menjalankan tugas Dinas Luar.
❖ Berilah tanda TL , apabila PNS yang bersangkutan terlambat datang, dan dicantumkan jam pada saat yang bersangkutan masuk ruangan.
❖ Berilah tanda IKL , apabila PNS yang bersangkutan izin keluar kantor, dan mencantumkan jam keluar dan jam masuk kembali ke ruangan.
❖ Berilah tanda KKTK, apabila PNS yang bersangkutan izin keluar kantor dan tidak kembali lagi, dan cantumkan jam pada saat yangbersangkutan meninggalkan ruangan.
5 35 Tulislah jam hari kerja dalam bulan yang sedang berjalan dikurangi jumlah hari tidak masuk karena Sakit, Izin, Cuti, Tanpa Keterangan, dan Dinas Luar dari PNS yang bersangkutan.
6 36 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan Sakit dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
7 37 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan Sakit dengan surat keterangan dokter dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
8 38 Tulislah jumlah hari tidak masuk dengan mendapat izin, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
9 39 Tulislah jumlah hari tidak masuk karena menjalankan Cuti, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
1 2 3
10 40 Tulislah jumlah hari tidak masuk tanpa memberikan keterangan apapun, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
11 41 Tulislah jumlah hari tidak masuk dikarenakan menjalankan Tugas Dinas Luar, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
12 42 Tulislah jumlah jam terlambat, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
13 43 Tulislah jumlah jam izin keluar kantor , dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
14 44 Tulislah jumlah jam izin keluar kantor tidak kembali, dari PNS yang bersangkutan selama 1 bulan.
15 45 Tulislah hal-hal yang dianggap perlu.
Model A-04
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Makassar, K e p a d a
Yth. Kepala Bagian Umum
Kantor Regional IV BKN di-
Makassar.
1. Dengan ini diberitahukan, bahwa berhubung dengan banyaknya pekerjaan yang harus diselesaikan, maka kepada pegawai Kantor Regional IV Badan Kepegawaian Negara pada *)Bagian Umum / Bidang / Sub Bagian / Seksi ……….
Sebanyak ……… orang diperintahkan untuk bekerja di luar jam kerja (lembur) pada :
Hari : ……….
Tanggal : ……….
J a m : ……….. s/d ………
Oleh karena itu, mohon kiranya kepada kami dapat diberikan ijin untuk menggunakan ruangan dan peralatannya.
2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui / Menyetujui Kepala Bidang / Sub Bagian / Seksi Kepala Bagian Umum ………
_____________________ ____________________________
NIP. NIP.
*). Coret yang tidak perlu.
DISPOSISI KABAG. UMUM : Model A-05
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Makassar, K e p a d a
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di-
Makassar
1. Dengan ini diberitahukan bahwa pada :
Hari : ………..
Tanggal : ………..
J a m : ……….. s/d ……….
Kami akan mengadakan pertemuan / rapat ………dengan peserta sebanyak ………….. orang, oleh karena itu mohon kiranya kepada kami dapat diberikan izin untuk menggunakan *)Aula / Ruang Data / Ruang Rapat beserta peralatannya.
2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi
Kepala Bagian Umum ………
___________________ __________________________
NIP. NIP.
*). Coret yang tidak perlu.
DISPOSISI KABAG.UMUM :
Model A-06
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
SURAT TAMU
NOMOR : ……….
N a m a : ………..
Instansi : ………..
Alamat &
Nomor Telepon : ……….
Bertemu dengan : ……….
Perihal : ……….
……….
Sudah / belum janji : ……….
Makassar,
PETUGAS PENERIMA TAMU TAMU
( ) ( )
PEJABAT YANG DIDATANGI,
( ) Model A-07
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MENERIMA TAMU PADA WAKTU JAM ISTIRAHAT
NO. N A M A TAMU BERTEMU DENGAN
UNIT KERJA KETERANGAN
1 2 3 4 5
Makassar,
Petugas Penerima Tamu
_______________________
NIP.
Model A-08
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
PERMOHONAN PEMINJAMAN KENDARAAN DINAS
Dengan ini kami mohon untuk dipinjamkan kendaraan dinas roda ………( ……… ) N a m a / NIP : ………
T u j u a n : ………
Keperluan : dinas / non dinas.
Tanggal : ………
Mulai jam : ………
Kembali jam : ………
No. Polisi : DD ………
Jumlah BBM : ………
Makassar, Mengetahui
Kepala Sub Bagian Tata Usaha Peminjam.
Dan Rumah Tangga
_________________________ _________________________
NIP. NIP.
Mengetahui / Menyetujui Kepala Bagian Umum
_________________________
NIP.
Catatan :
❖ Untuk keperluan non dinas, BBM, pengemudi dan apabila terjadi kerusakan Menjadi tanggung jawab peminjam .
❖ Selain pengemudi kendaraan dinas yang telah ditetapkan , tidak
diperkenankan kecuali atas ijin Kepala Bagian Umum/ pejabat yang ditunjuk.
Model A-09
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Makassar, K e p a d a
Yth. Kepala ………
Kantor Regional IV BKN di-
Makassar
1. Berkenaan dengan kepentingan dinas yang sangat mendesak, yaitu:
a. : ………..
b. : ………..
c. : ………..
kiranya kami dapat diberikan ijin untuk mempergunakan pesawat telepon
*)Interlokal / Lokal ke. ………
Nomor telepon ………..
2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui Kepala Sub Bagian / Seksi
Kepala Bagian/Bidang ………..
………
______________________ _______________________
NIP. NIP.
*). Coret yang tidak perlu.
Model A-10
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
LAPORAN KERUSAKAN KENDARAAN
K e p a d a
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di-
Makassar
Dengan ini kami laporkan bahwa kendaraan dinas sebagai berikut : Jenis kendaraan : ……….
Nomor polisi : DD ………
Merek / type : ……….
Tahun : ……….
Mengalami kerusakan :
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
Demikian kami laporkan untuk mendapat perhatian..
Makassar,
Mengetahui Yang melaporkan.
Kepala Bagian Umum
_____________________ _______________________
NIP. NIP.
Hasil pengecekan : Petunjuk pelaksanaan : Model A-11
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
LAPORAN KERUSAKAN BARANG INVENTARIS KANTOR
K e p a d a
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di-
Makassar
Dengan ini kami laporkan bahwa barang inventaris sebagai berikut :
Jenis barang : ……….
Nomor registrasi : ………
Merek / type : ……….
Tahun : ……….
Mengalami kerusakan :
1. ………
2. ………
3. ………
4. ………
Demikian kami laporkan untuk mendapat perhatian . Makassar,
Mengetahui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi Kepala Bagian Umum ……….
______________________ ______________________
NIP. NIP.
Hasil pengecekan : Petunjuk pelaksanaan : Model A-12
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
MAKASSAR
PERMINTAAN PENGGANDAAN
K e p a d a
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di-
Makassar
Dengan ini kami mengajukan permintaan untuk pembuatan Foto copy / stensil *) sebagai berikut:
NO. U R A I A N BANYAKNYA K E T
1 2 3 4
Makassar,
Kepala Sub Bag TU Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bag/
dan Rumah Tangga Kepala Bagian Umum Seksi ………
_________________ ___________________ ____________________
NIP. NIP. NIP.
Selesai dibuat tanggal:
Model A-13
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Bulan : ……….. No. ………..
N a m a : ………..
N I P : ………..
Jumlah Gaji : ………. Rp. ………..
POTONGAN-POTONGAN.
1. KORPRI. : Rp. ………..
2. Dharma Wanita : Rp. ………..
3. Tabungan BNI : Rp. ………..
4. B R I : Rp. ………..
5. B P D : Rp. ………..
6. KOPERASI : Rp. ………..
A. Simpanan Wajib : Rp. ………..
B. Simpan Pinjam : Rp. ………..
C. Konsumsi : Rp. ………..
D. Wartel / Lain-lain : Rp. ………..
JUMLAH POTONGAN Rp. ……….
JUMLAH DIBAYARKAN Rp. ……….
Makassar,
Kepala Sub Bagian Perencanaan Dan Keuangan,
____________________________
NIP.
Model A-14
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Makassar,
Kepada
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di –
Makassar.
1. Sehubungan pada Bidang/Sub Bagian /Seksi *) ……… …….
terdapat berkas-berkas (sampah) yang harus dimusnahkan, maka dapat kiranya kepada kami diberikan ijin untuk membakar/memusnahkan berkas- berkas (sampah) tersebut pada :
Hari : Tanggal :
Jam :
Petugas :
2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengetahui/Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian/Seksi
Kepala Bagian Umum ………
______________________ _________________________
NIP. NIP.
*) Coret yang tidak perlu.
Model A-15
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
Makassar, Kepada
Yth. Kepala Bagian Umum Kantor Regional IV BKN di –
Makassar.
1. Sehubungan dengan kepentingan dinas yang sangat mendesak yaitu :
………
………
………
mohon kiiranya dapat diberitahukan melalui pengeras suara dengan isi berita sebagai berikut :
………
………
………
……….
2. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Mengatahui / Menyetujui Kepala Bidang/Sub Bagian /Seksi
Kepala Bagian Umum ……….
____________________ ________________________
NIP. NIP.
Model A-16
KANTOR REGIONAL IV
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA MAKASSAR
SURAT TUGAS KELUAR KANTOR
NOMOR :
Ditugaskan untuk keluar kantor kepada : N a m a / NIP. :
1. ……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
5. ……….
Unit kerja : ……….
Untuk keperluan :
1. ……….
2. ……….
3. ……….
4. ……….
5. ……….
Lamanya : ……… Jam
Keluar jam : ………
Kembali jam : ………
Makassar,
MENGETAHUI KEPALA BAGIAN / BIDANG
ATASAN LANGSUNG ………
--- ---
NIP. NIP.
Catatan dari Petugas Pintu Gerbang :
Keluar jam : ………..
Kembali jam : ………..
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA KANTOR REGIONAL IV
TATA URUSAN DALAM
KEPUTUSAN KEPALA KANTOR REGIONAL IV BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR :
TANGGAL :
DAFTAR ISI
NO. U R A I A N HALAMAN
1. BAB. I KETENTUAN UMUM 2
PASAL 1 PENGERTIAN 2
PASAL 2 T U J U A N 3
PASAL 3 PENANGGUNG JAWAB 3
2. BAB. II TATA TERTIB KERJA 3
PASAL 4 MASUKKANTOR 3
PASAL 5 JAM KERJA 4
PASAL 6 JAM ISTIRAHAT 5
PASAL 7 PULANG KANTOR 5
PASAL 8 KELUAR KANTOR 6
PASAL 9 KERJA LEMBUR 7
PASAL 10 SENAM KESEGARAN JASMANI
8
3. BAB. III RAPAT DAN TAMU 9
PASAL 11 R A P A T 9
PASAL 12 T A M U 10
4. BAB.IV PARKIR DAN KENDARAAN DINAS 11
PASAL 13 PARKIR 11
PASAL 14 KENDARAAN DINAS 12 5. BAB. V RUANG KERJA, MESIN, KAMAR
KECIL DAN TELEPON
13
PASAL 15 RUANG KERJA 13
PASAL 16 RUANG MESIN 13
PASAL 17 KAMAR KECIL 14
PASAL 18 TELEPON 15
6. BAB.IV POLIKLINIK DAN MASJID 16
PASAL 19 POLIKLINIK 16
PASAL 20 MASJID 17
7. BAB.VII PENGGANDAAN, PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN ALAT TULIS KANTOR
17
PASAL 21 PENGGANDAAN 15
PASAL 22 PERMINTAAN DAN PENGGUNAAN ALAT TULIS KANTOR
18
8. BAB. VIII PEMBAYARAN GAJI 17
PASAL 23 PEMBAYARAN GAJI 20
9. BAB. IX KEBERSIHAN KANTOR 21
PASAL 24 KEBERSIHAN KANTOR 21
PASAL 25 S A M P A H 22
10. BAB. X KETENTUAN LAIN-LAIN 20
PASAL 26 PENGERAS SUARA 23 PASAL 27 PENDINGIN RUANGAN
ATAU AIR CONDITION
24
PASAL 28 PENERANGAN 24
PASAL 29 D A P U R 24
PASAL 30 KETENTUAN KHUSUS 25 PASAL 31 PAKAIAN SERAGAM
KERJA ( PSK )
27
11. BAB. XI P E N U T U P 27
PASAL 32 TAMBAHAN 27
LAMPIRAN – LAMPIRAN
1. A-01 DAFTAR PERMINTAAN BARANG 29
2. A-02 SURAT IJIN KELUAR KANTOR 30
3. A-03 DAFTAR JUMLAH PEGAWAI NEGERI SIPIL
31
4. A-04 SURAT IJIN UNTUK MEMPERGUNAKAN RUANGAN BESERTA PERALATANNYA DILUAR JAM KERJA (LEMBUR).
33
5. A-05 SURAT IJIN UNTUK
MEMPERGUNAKAN AULA/RUANG DATA/RUANG RAPAT.
34
6. A-06 SURAT TAMU 35
7. A-07 DAFTAR PEMBERITAHUAN UNTUK MENERIMA TAMU PADA WAKTU JAM ISTIRAHAT.
36
8. A-08 PERMOHONAN PEMINJAMAN
KENDARAAN DINAS
37
9. A-09 SURAT IJIN UNTUK MEMPERGUNAKAN PESAWAT TELEPON
38
10. A-10 LAPORAN KERUSAKAN KENDARAAN 39 11. A-11 LAPORAN KERUSAKAN BARANG
INVENTARIS KANTOR.
40
12. A-12 PERMINTAAN PENGGANDAAN 41
13. A-13 AMPLOP GAJI 42
14.
A-14 SURAT IJIN UNTUK MEMBAKAR / MEMUSNAHKAN BERKAS-BERKAS (SAMPAH).
43
15. A-15 SURAT IJIN PEMBERITAHUAN MELALUI PENGERAS SUARA
44
16. A-16 SURAT TUGAS KELUAR KANTOR 45