8J~'PJ5~Pl5~~ TENTANG TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

(1)

Menimbang

'- Mengingat

wkkta~~

PERATURAN GUBERNUR

P~VINSI

DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

NOMOR 76 TAHUN 2012 TENTANG

TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

a. bahwa sesuai Keputusan Gubernur Nomor 312/2012, Laboratorium Kesehatan Daerah telah ditetapkan sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah (PPK-BLUD) secara penuh;

b. bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 57 dan Pasal 58 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, Unit Pengelola yang telah ditetapkan sebagai PPK-BLUD secara penuh dapat memungut biaya kepada masyarakat berupa tarif layanan yang besarannya ditetapkan dengan Peraturan Gubernur;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Laboratorium Kesehatan Daerah;

1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;

2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;

3, Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggung Jawab Keuangan Negara;

4.

5.

6,

7,

8,

9,

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;

Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diu bah terakhir dengan Undang- Undang Nomor 12 Tahun 2008;

Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2007 tentang Pemerintahan Provinsi Daerah Khusus Ibuko!a Jakarta sebagai Ibukota Negara Kesat:Jan Republik Indone5ie:

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan;

Peraturan Pen1erintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelo!aan

KeU3:1Q3:1 Dc:erah;

(2)

14.

19.

20.

21. --- ^22.

' -

23.

24.

25. Menetapkan

2

10. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 6 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Barang Milik NegaralDaerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2008;

13. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar Akuntansi Pemerintahan;

Peraturan Menteri Keuangan Nomor

07/PMK.02/2006

tentang Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Untuk Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

15. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

08/PMK.02/2006

tentang Kewenangan Pengadaan Barang/Jasa pada Badan Layanan Umum;

16. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

09/PMK.02/2006

tentang Pembentukan Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum;

17. Peraturan Menteri Keuangan Nomor

10/PMK.02/2006 tentang Pedoman

Penetapan Remunerasi bagi Pejabat Pengelola, Dewan Pengawas dan Pegawai Badan Layanan Umum;

18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

Peraturan Daerah Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah;

Peraturan Daerah Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi Perangkat Daerah;

Peraturan Gubernur Nomor 106 Tahun 2008 tentang Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;

Peraturan Gubernur Nomor 37 Tahun 2011 tentang Tata Cara Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah;

Peraturan Gubernur Nomor 19 Tahun 2012 tentang Pembayaran Biaya Pelayanan Kesehatan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan;

Keputusan Gubernur Nomor

312/2012 tentang Penetapan Laboratorium

Kesehatan Daerah sebagai Unit Kerja Dinas Kesehatan yang Menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah Secara Penuh;

MEMUTUSKAN:

PERATURAN GUBERNUR TENTANG TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH.

Pasal1

(1) Dengan Peraturan Gubernur ini ditetapkan tarif pelayanan Laboratorium

Kesehatan Daerah.

(3)

---

(2) Tarif pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Laboratorium Kesehatan Daerah.

Pasal2

Jasa layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 terdiri dari : a. tarif doping atlet;

b. tarif uji kromatografi; dan c. tarif uji spektrophotometer.

Pasal3

Jenis layanan dan besaran tarif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 tercantum dalam Lampiran Peraturan Gubernur ini.

Pasal 4

Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 5

Jul i

2012

OVINSI DAERAH KHUSUS OTA JAKARTA,

Diundangkan di Jakarta

pada tanggal 12

J

u1

i

20 12

SEKRETARIS DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA,

FADJAR PANJAITAN NIP 195508261976011001

BERITA DAERAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

TftHUN 2012 NOMOR

74

(4)

Lampiran : Peraluran Gubernur Provinsi Daerah Khusus

Ibukota Jakarta

Nomor 76 TAHUN 2012 Tanggal 5 Juli 2012 TARIF PELAYANAN LABORATORIUM KESEHATAN DAERAH

No. JENIS LAYANAN BESARAN TARIF

(Rp) I. Pe'merlksaan Doping Atiet

- ..

^~

...

^' ^' ^'.~,~

^..

^~

^..

^:1

^.:t

1 Stimulan 300.000

2 hCG +Slim ulan 350.000

3 Diuretik +Narkotik 450.000

4 Steroid +Glukokortikosteroid 500.000

5 ^Steroid +Glukokortikosteroid +Narkotik+Diuretik 600.000

6 Out of Competition 700.000

7 Out Of Competition Khusus 1.200.000

8 In Competition 1.600.000

9 In Competition Khusus 1.750.000

iI. Peneiltlan

f Y

^I ^.

1 Uji Kromatografi tanpa preparasi/siap injek A Uji Kromatografl tanpa preparasi/siap injek

CGCMSDIGC·FINDINDPI ECD/HPLC)

>50 Sampel 80.000

>10 Sampel 150.000

5 ·10 Sampel 180.000

3·4 Sampel 250.000

2 Sam pel 275.000

1 Sam pel 300.000

B Uji Kromatografl tanpa preparasi/siap injek LC MSMS

> 50 Sampel 100.000

>10 Sam pel 150.000

5 - 10 Sam pel 180.000

3·4 Sampel 250.000

2 Sampel 300.000

1 Sampel 350.000

.

2 Uji Kromatografl dengan Preparasi

A Uji Kromatografi dengan preparasi (GCMSDIGC·FID/NDP

! ECD/HPLC)

>50 Sampel 200.000

>10 Sam pel 250.000

5 -10 Sampel 300.000

3·4 Sam pel 300.000

2 Sam pel 350.000

1 Sampel 400.000

(5)

B Uji Kromatografi dengan preparasi LC

MSMS

> 50 Sampel 200.000

>10 Sampel 250.000

5 - 10 Sam pel 300.000

3 - 4 Sampel 350.000

2 Sampel 400.000

1 SampeJ 450.000

3 Uji spektrofotometer

> 50 Sampel 25.000

>10 Sampel 30.000

5 - 10 Sam pel 35.000

3 -4Sampel 50.000

2 Sam pel 60.000

1 Sam pel 75.000

4 Pemakaian Alat Turboevaporator ( 1 - 20 sam pel/jam ) 100.000

5 Pemakaian Alat Turboevaporator ( 21 - 40 sam pel/jam ) 200.000

6 Pemakaian Alat Turboevaporator (41 - 60 sam pel/jam ) 300.000

7 Pemakaian Speed Vacuum Concentrator/jam 100.000

8 Pemakaian Rotary Evaporator/jam 100.000

III. Pemerij(sa;1n Mutu Obat dan Mllkanan· ..~ ^~ ^Ci" ^.

".

~ Mutu Obat : UJIKada~{KuQriil~tIfr

,

...

1 Uji kadar ( kuantitatif ) dengan Spektrofotometri

- Umum / Program / Pemerintah / Tunai 100.000

- Perusahaan / Pembayaran Kredit 120.000

- Khusus / Cito 175.000

2 Uii kadar ( kuantitatif ) denaan HPLC

~ - Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 200.000

,

3 Uji disolusi

.. Umum / Program / Pemerintah / Tunai 150.000

4 Uji kadar dan disolusi dengan HPLC

- Umum / Program / Pemerintah / Tunai 300.000

5 Uji BKO dengan KLT per parameter

- Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 100.000

6 Uji BKO dengan GCMS / LC MSMS per parameter

- Umum / ProQram / Pemerintah / Tunai 250.000

- KhususJCito 350.000

(6)

3

7 ^{Uji BKO}

^dengan

^HPLC

per parameter

- UmumIProgramIPemerintahITunai 150.000

- PerusahaanIPembavaran Kredit 175.000

- KhususICito 22S.000

8 Keseragaman Bobot

- UmumIProgramI PemerintahITunai SO.OOO

- PerusahaanIPembayaran Kredit 7S.000

9 Waktu Hancur

- UmumI ProgramIPemerintahITunai 100.000

10 Uji Kadar Air

- UmumIProgramIPemerintahITunai 100.000

- PerusahaanI Pembayaran Kredit 12S.000

11 Pemeriksaan Bahan Baku Obat

1-2 Sampel 1.000.000

3 - 10 Sam pel 7S0.000

> 10 Sam pel 600.000

B. Mutu Makanan : zat adiktif ( pewarna, pemanis dan pengawet )

1 Uji pewarna dengan Kromatografi lapis tipis

- PerusahaanI Pembayaran Kredit 120.000

2 Uji pemanis dengan HPLC per parameter

...

- Perusahaan IPembayaran Kredit 225.000

'- - KhususICito 27S.000

3 Uji pengawet dengan HPLC

4 Uji Formalin dengan Rapid Test

- UmumIProqramIPemerintah ITunai 2S.000

- PerusahaanIPembayaran Kredit 40.000

- KhususICito SO.OOO

S Uji Formalin dengan spektrofotometer

- Umum IProgramIPemerintahITunai 100.000

- PerusahaanIPembayaran Kredit 1S0.000

- KhususICito 200.000

6 Uji melamine dengan LCMSMS

- UmumIProgramI PemerintahITunai 750.000

- KhususICito 1.000.000

(7)

7 Uji kadar pemanis Siklamat

- UmumIProgramIPemerinlahITunai 150.000

- Perusahaan IPembayaran Kredil 175.000

- KhususI Cilo 225.000

8 Uji Borax dengan rapid Test

- UmumIProgram IPemerinlahITunai 25.000

- PerusahaanIPembayaran Kredil 30.000

- KhususICilo 35.000

9 Uji Borax dengan spektrofotometer

- PerusahaanI Pembayaran Kredil 175.000

10 Uji Kloramfenikol dengan LCMSMS 400.000

11 Uji Kadar Asam Lemak per parameter 200.000

IV. Pemerlksaan Tokslkoloal

. ^. _-

^"-

1....1 Pemeriksaan cholinesterase

- UmumI ProgramIPemerinlahITunai 50.000

- KhususICile 100.000

2 Uji cemaran residu peptisida organoklorin Iorganophosfat

- UmumIProQramIPemerinlahITunai 750.000

- PerusahaanI Pembayaran Kredil 1.000.000

- KhususICilo 1.250.000

3 Benzene, Tollune, Xylene ( BTX ) dalam urine

4 Benzene, Tollune, Xylene ( BTX ) dalam darah

-

^{- Umum}Î^ProgramÎ^PemerinlahÎ^Tunai ^600.000

...

5 Benzene ( urine)

- Khusus ICilo 375.000

6 Benzene ( darah )

7 Tolluen ( urine)

8 Tolluen ( darah )

- UmumIProQram IPemerinlahITunai 250.000

(8)

5

9 Xylene ( urine)

.. UmumIProgramIPemerinlahITunai 300.000

.. PerusahaanIPembayaran Kredil 325.000

.. KhususICilo 375.000

10 Xylene ( darah )

.. UmumIProgramI PemerinlahITunai 250.000

11 Benzopyrene ( urine)

.. UmumI ProgramIPemerinlahITunai 350.000

V Pemerlksaan Loaam (dalam alr/urlneJdarah/obat/suplemenl

. ^..

makanan/mlnuman/sD~;Ir;,·.~I~lnnva

denaan',CPS 1 Pemeriksaan 3 jenls ( selaln Air Raksa ) siap injek

,... ..

...

.. PerusahaanI Pembayaran Kredil 225.000

2 Pemeriksaan 3 jenis ( selain Air Raksa ) dengan preparasi

.. UmumI ProgramIPemerinlahITunai 250.000

3 Air Raksa slap injek

4 Air Raksa dengan preparasi

.. UmumIProqramIPemerinlahITunai 100.000

~ .. PerusahaanI Pembayaran Kredil 150.000

.. KhususICila 200.000

5 Pemerlksaan Logam per parameter siap Injek

.. Umum IProgramIPemerinlahITunai 75.000

.. PerusahaanI Pembayaran Kredil 100.000

6 Pemeriksaan Logam per parameter dengan preparasi

7 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa ) siap injek

.. UmumIProgram IPemerinlahITunai 350.000

- Khusus ICila 425.000

8 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa ) dengan preparasi

.. KhususICita 600.000

(9)

- UmumI ProgramI PemerintahITunai - Perusahaan IPembayaran Kredit - Khusus I Cito

2 Pemeriksaan 3 jenis ( selain Air Raksa

l

dengan preparasi - UmumI ProgramI PemerintahITunai

- Perusahaan IPembayaran Kredit - KhususICito

3 Air Raksa slap injek

- UmumI ProgramI PemerintahITunai - PerusahaanI Pembayaran Kredit - KhususI Cito

4 Air Raksa dengan preparasi

300.000 350.000 400.000

375.000 500.000 550.000

125.000 150.000 200.000

- UmumI ProgramI PemerinlahITunai 150.000

•

- KhususI Cito 300.000

' - , - - - - l - ' - - ' - . ; ; . . . ; . c ' - ' - " - ' - ' - ' - - - + - - - ' = - " - " - ' - ' - ' = - " - 1 5

6

7

Pemeriksaan Logam per parameter siap injek - UmumI ProgramI PemerintahI Tunai

- PerusahaanI Pembayaran Kredit - KhususI Cito

Pemeriksaan Logam per parameter dengan preparasi - UmumI ProgramI PemerintahI Tunai

- Perusahaan IPembayaran Kredit - KhususI Cito

Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa

l

^{siap injek}

- UmumI ProgramI PemerintahITunai - Perusahaan I Pembayaran Kredit - Khusus ICito

125.000 150.000 200.000

150.000 200.000 250.000

500.000 550.000 600.000

C'. 8 Pemeriksaan 6 jenis ( selain Air Raksa

l

dengan preparasi

'--=--f--='c..:.===..:....:....L:::.==--'-==..:....::.:....:..:=~<-=..::.=:..:..=-==c..:='---__+_---__1

- UmumI ProgramI PemerintahITunai 650.000

- UmumI Program I PemerintahITunai - PerusahaanI Pembayaran Kredit - KhususICito

2 Kekeruhan

- UmumI ProgramI PemerintahI Tunai - Perusahaan IPembayaran Kredit - KhususICila

Kecerahan

15.000 20.000 25.000

10.000 12.000 15.000

(10)

7

3 Suhu

- UmumI ProgramIPemerinlahITunai 5.000

4 Salinitas

- UmumIProgram IPemerintahITunai 5.000

6 Zat padat terendapkan

- UmumI ProgramIPemerintahITunai 7.500

7 Zat padat terlarut ( TOS )

Zat padat tersuspensi ( TIS )

9 Zat padat total

- Khusus ICito 12.000

··L ..,

~. ^-" ..

,.

.. '.')c,,"~·_,'l."l':""~ "

~ ~c"

B.

Klmla

1 Amonla bebas

-2 Amonia total

, UmumIProgram IPemerintahITunai 17.500

3 KarbondioksidaIbikarbonat

4 Klorida

5 Klorin

- UmumIProgramI PemerintahITunai 17.500

,. KhususICito

22.000

(11)

6 Fluorida

- UmumI PrOQram IPemerintahITunai 20.000

7 Kesadahan calcium

- UmumI ProQramI PemerintahI Tunai 20.000

8 Kesadahan magnesium

- UmumI ProQram I PemerintahITunai 20.000

9 Kesadahan Total

- UmumI ProgramI PemerintahI Tunai 20.000

- KhususIClIo 30.000

.... 10 Nitrat ( sebagai N )

- UmumI ProQram I PemerintahI Tunai 17.500

11 Nitrit ( sebagai N )

12 pH

- UmumI ProgramIPemerintahI Tunai 5.000

13 Sulfat

- UmumI ProQramI PemerintahITunai 20.000

~ - PerusahaanI Pembayaran Kredit 22.500

14 Sulfida

- UmumI ProQramI PemerintahITunai 10.000

15 Paket Pemeriksaan kimia air bersih lengkap

16 Paket Pemeriksaan kimia air minum lengkap

._UmumI Program I PemerintahI Tunai 400.000

17 Paket Pemeriksaan kimia air Iimbah lengkap

- UmumI Program I PemerintahITunai 500.000

- Khusus I Cila 700.000

(12)

9

18

Paket Pemeriksaan kimia air bersih

I

air minum terbatas

- UmumIProgramIPemerintahITunai

200.000

19 Paket Pemerlksaan klmla air IImbah terbatas

20 Paket Pemerlksaan klmla air kolam renang

- UmumIProQram IPemerintahITunai 175.000

21 Paket Pemerlksaan klmia air, badan air ( air sungai )

- UmumIProQramIPemerintahITunai 300.000

,

"".. ·.I

e.

^'Khusus .o.;;':i> .. , ^.~;:;;;

',";;",.:.;.

.

. ,

_.~.; _",

1 BOD ( Kebutuhan okslgen blologl )

2 COD ( kebutuhan oksigen klmlawi )

3 Cyanida

• KhususICito 25.000

'-r

,

Detergent ( extract carbon cloroform ) 4 DO ( oksigen terlarut )

- UmumIProgram IPemerintah ITunai 60.000

5 Minyak dan lemak

7 Phenol

8 Senyawa aktlf biru metllen ( surfaktan )

...UrnumIProgramIPemerintahITunai 100.000

(13)

XI. Pemori~c~an Mlkrobiololli f-. .

^-'; ^~ ^'.~

^,} ..

^~

^. ..

^~

^, _-

1 MPNColiform

• UmumI ProQramIPemerintahITunai 40.000

2 r,nPN Fecal Coliform

.. PerusahaanI Pembayaran Kredit 60.000

3 Total Plate Count

4 E.Coli

5 Salmonella

6 Staphylococcus aureus

7 Vibrio Sp

8 Bacillus cereus

9 Gram PositifINegatif ( Skrining )

-

^{- Umum}Î^ProQramÎ^PemerintahÎ^Tunai ^60.000

~

10 Pseudomonas

11 Kapang Kamir

12 'w'ibrio Sp

- UmumIProQram IPemerintah ITunai 60.000

13 Shigella

14 Koefisien Fenoll MIC 750.000

15 Legionella Sp 750.000

16 Identifikasi bakteri dengan christal per golongan ( gram) 200.000

(14)

12

X Pemerlksaan Epldemloloall Denvaklt menular :

1 Demam Berdarah DenQue ( DBD ) dengan Rapid Test 100.000

2 Demam Berdarah DenQue ( DBD ) dengan Elisa 200.000

3 Leptosprirosis dengan Rapid Test 75.000

4 HIVI AIDS dengan Rapid Test ( 3 pembanding ) 200.000

5 HIVI AIDS dengan Elisa 200.000

6 Malaria 50.000

7 BTA Direct 25.000

8 Antibodi Basil TB ( Tuberculosis) 75.000

9 Hepatitis AI BIC denQan PCR 200.000

10 Pewarnaan Sediaan Malaria 10.000

11 Cross check Malaria 6.500

12 Pewarnaan Ziehl-Neelsen ( BTA ) 10.000

13 Cross check BTA 8.000

14 Filariasis dengan Rapid Test 150.000

15 Filariasis dengan cara Konvensional 10.000

16 Chikungunya Rapid Test 125.000

17 Hematologi Rutin 35.000

18 Laiu Endapan Darah ( LED) 10.000

19 Urinalisis 10.000

20 Glukosa Darah 25.000

21 Trigliserida 25.000

22 Kolesterol Total 25.000

23 Kolesterol HDL 25.000

24 Kolesterol LDL 30.000

25 Protein Total 25.000

26 Albumin 25.000

27 Globulin 25.000

28 Bilirubin Total 25.000

29 Bilirubin Direct 20.000

30 SGOT 20.000

31 SGPT 20.000

32 Gamma-GT 20.000

33 Ureum 20.000

34 Kreatin 25.000

35 Asam Urat 20.000

~ ³⁶ HBsAg dengan Elisa 150.000

37 Anti - HBs denQan Elisa 150.000

38 HBsAg dengan Rapid Test 50.000

39 HCV dengan Rapid Test 50.000

40 VDRL 25.000

41 TPHA 325.000

VIII. Jasa Magang ( Instansl L"•.• ^.

,

a. 3 hari ke~a ( Per Kegiatan ) 2.000.000

b. 5 hari ke~a ( Per Kegiatan ) 3.000.000

c. 10 hari kerja ( Per Kegiatan ) 5.000.000

GUBERNUR PROVINSI DAERAH KHUSUS IB KOTA JAKARTA,