Yth. Deputi Direksi Wilayah BPJS Kesehatan di Seluruh Indonesia

Nomor : 13714/III.2/1021 Jakarta, 13 Oktober 2021 Lampiran : Satu berkas

Hal : Template Perjanjian Kerja Sama Rumah Sakit Non-Provider untuk Alih Jaminan

Yth. Deputi Direksi Wilayah BPJS Kesehatan

di

Seluruh Indonesia

Sehubungan dengan terbitnya Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor HK.01.07/MENKES/5673/2021 yang ditetapkan tanggal 23 Agustus 2021 tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), maka bersama ini disampaikan sebagai berikut:

1. Sesuai Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, pada Pasal 52 ayat (1) huruf b dan Pasal 67 tercantum sebagai berikut:

“Pelayanan kesehatan yang tidak dijamin meliputi: b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam kadaan darurat”.

“Penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelaksanaan program Jaminan Kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan”

2. Sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

pada Jaminan Kesehatan Nasional sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir

dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 7 Tahun 2021 tentang Perubahan Keempat

atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan

Pada Jaminan Kesehatan Nasional, pada Pasal 5 sampai dengan Pasal 9 tercantum

ketentuan bahwa untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Faskes

harus memenuhi persyaratan yang meliputi persyaratan wajib dan persyaratan teknis

sesuai ketentuan perundang-undangan.

3. Sesuai Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) Nomor HK.01.07/MENKES/5673/2021, terdapat potensi terjadinya Pasien COVID-19 yang beralih jaminan menjadi Program JKN yaitu pada kondisi Pasien suspek/probable/konfirmasi COVID-19 yang dilakukan alih rawat non isolasi dengan kondisi sudah memenuhi kriteria selesai isolasi tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan untuk kondisi tertentu yang terkait dengan komorbid/penyakit penyerta, co-insidens dan komplikasi.

4. Berdasarkan hal-hal di atas, maka bila terdapat Rumah Sakit Non-Provider JKN yang kemudian akan memberikan pelayanan alih rawat Pasien COVID-19 bagi Pasien JKN, maka untuk menjadi pembiayaan Program JKN

a. Terhadap Rumah Sakit Non-Provider yang mengajukan tagihan pelayanan kesehatan Pasien COVID-19 (Peserta JKN) alih jaminan, maka dilakukan kredensialing persyaratan wajib dan persyaratan teknis sesuai ketentuan yang berlaku.

b. Perjanjian kerja sama yang dilaksanakan merupakan kerja sama terbatas sesuai template terlampir.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

Deputi Direksi Bidang Jaminan

Pembiayaan Kesehatan Rujukan

$$

Elsa Novelia

UP/yn/PK.00

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG ..……….

DENGAN

RUMAH SAKIT ………

TENTANG

PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT KOMORBID, CO-INSIDENS DAN KOMPLIKASI PADA PASIEN SUSPEK/PROBABLE/KONFIRMASI COVID-

19 SERTA PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DALAM KEADAAN KLINIS SAKIT

YANG MERUPAKAN PESERTA PROGRAM JAMINAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT NON JKN YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

Nomor : ...

Nomor : ...

Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani di …………., pada hari ………

tanggal ……. Bulan….. tahun…….., oleh dan antara:

I. ... selaku Kepala BPJS Kesehatan Cabang ...

yang berkedudukan dan berkantor di ..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan Keputusan Direksi ... Nomor : ... tanggal ... karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ..., selanjutnya disebut “ PIHAK KESATU”;

II. ..., selaku ....……… berdasarkan ...…... tanggal ……… yang dibuat oleh ... yang berkedudukan dan berkantor di ……….…..., dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, karenanya sah bertindak untuk dan atas nama serta mewakili ... ……….., selanjutnya disebut

“PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA PIHAK dan masing-masing disebut PIHAK sepakat untuk menandatangani Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Penyakit Komorbid, Co-insidens dan Komplikasi pada ODP/PDP/Pasien Suspek/Probable/Konfirmasi COVID-19, serta Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir Dalam Keadaan Klinis Sakit yang Merupakan Peserta Program Jaminan Kesehatan di Rumah Sakit Non provider JKN yang Menyelenggarakan Pelayanan Corona Virus Disease (COVID-19), untuk selanjutnya disebut Perjanjian, dengan terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :

A. Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 64 Tahun 2020 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan.

B. Keputusan Presiden Nomor 11 Tahun 2020 tentang Penetapan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Viruse Disease 2019 (COVID- 19).

C. Keputusan Presiden Nomor 12 Tahun 2020 tentang Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) sebagai Bencana Nasional.

D. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 6 Tahun 2018 tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan.

E. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

HK.01.07/MENKES/5673/2021 ditetapkan tanggal 23 Agustus 2021

tentang Petunjuk Teknis Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien

Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), berikut keseluruhan Keputusan

Menteri Kesehatan yang menjadi konsideran dalam regulasi tersebut

sepanjang belum diubah atau dicabut;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, PARA PIHAK sepakat untuk melaksanakan Perjanjian dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1

DEFINISI DAN PENGERTIAN

Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam Perjanjian ini, istilah- istilah di bawah ini memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:

1. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum, yang dibentuk untuk menyelenggarakan program Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan merupakan badan hukum publik yang bertanggung jawab kepada Presiden;

2. Bulan Pelayanan adalah bulan dimana PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta;

3. Definisi, Kriteria, Batasan Penjaminan Pasien JKN yang dilakukan alih rawat yang dimaksud di dalam Perjanjian ini mengacu pada perundang- undangan;

4. Dokumen klaim diterima lengkap adalah diterimanya berkas pengajuan klaim termasuk berkas pendukung pelayanan secara lengkap sesuai yang dipersyaratkan;

5. Identitas Peserta adalah identitas yang didapatkan sebagai bukti telah terdaftar sebagai Peserta Jaminan Kesehatan berupa Kartu Indonesia Sehat (KIS) yang paling sedikit memuat nama dan nomor identitas Peserta yang terintegrasi dengan Nomor Identitas Kependudukan kecuali untuk bayi baru lahir;

6. Kelas Perawatan adalah ruang perawatan kelas III, kelas II, dan kelas I sebagai manfaat non medis berupa akomodasi layanan rawat inap yang diberikan berdasarkan besaran iuran Peserta;

7. Klaim dispute adalah klaim atas pelayanan kesehatan yang belum dapat

disetujui pembayarannya oleh PIHAK KESATU dikarenakan adanya

ketidaksepakatan antara PIHAK KESATU dengan PIHAK KEDUA yang

dinyatakan dengan Berita Acara Dispute Klaim;

8. Klaim kadaluarsa adalah klaim yang sudah melewati batas ketentuan pengajuan yaitu lebih dari 183 (seratus delapan puluh tiga) hari sejak pelayanan kesehatan selesai diberikan;

9. Klaim layak yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi oleh verifikator PIHAK KESATU dan memenuhi ketentuan administrasi dan/atau pelayanan yang berlaku sesuai dengan perjanjian ini sehingga dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;

10. Klaim pending yang dimaksud di dalam Perjanjian ini adalah klaim yang sudah diverifikasi namun belum dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU dikarenakan adanya ketidaklengkapan administrasi, masih dalam proses konfirmasi;

11. Klaim tidak layak adalah klaim yang sudah diverifikasi namun tidak memenuhi ketentuan administrasi dan/atau pelayanan yang berlaku sehingga tidak dapat dibayarkan oleh PIHAK KESATU;

12. Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Jaminan Kesehatan;

13. Rumah sakit penyelenggara pelayanan pasien COVID-19 merupakan rumah sakit rujukan penyakit infeksi emerging tertentu, dan rumah sakit lain yang memiliki fasilitas untuk melakukan penatalaksanaan dan pelayanan kesehatan rujukan pasien COVID-19 termasuk rumah sakit lapangan/rumah sakit darurat COVID-19, yang dibuktikan dengan surat penunjukan dari Pemerintah atau Pemerintah Daerah/Dinas Kesehatan;

14. Tarif Indonesian-Case Based Group yang selanjutnya disebut Tarif INA

CBG merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya

rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non

medis, berdasarkan peraturan yang ditetapkan oleh Menteri. Tarif

pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA ditetapkan sesuai klasifikasi

rumah sakit dan regional tarif yang berlaku;

15. Verifikasi adalah proses uji kebenaran terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA, yang dilakukan secara rutin setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU, menggunakan aplikasi yang berlaku;

16. Verifikasi Paska Klaim adalah proses uji kebenaran terhadap klaim yang sudah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA yang terindikasi adanya ketidaksesuaian dengan ketentuan perundang-undangan, yang dilakukan secara rutin setiap bulannya oleh Verifikator PIHAK KESATU.

17. Verifikator adalah pegawai tetap PIHAK KESATU yang diberi tugas, tanggung jawab, wewenang dan hak secara penuh oleh pejabat yang berwenang untuk melakukan proses verifikasi tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan yang diajukan PIHAK KEDUA.

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

(1) Maksud dari Perjanjian adalah melakukan kerja sama dalam penyelenggaraan pelayanan kesehatan bagi Pasien COVID-19 yang telah dinyatakan sembuh /selesai isolasi namun masih memerlukan perawatan lanjutan akibat kondisi klinis komorbid/penyakit penyerta, co-insidens dan atau komplikasi serta bayi baru lahir dalam keadaan klinis sakit yang merupakan Peserta Program Jaminan Kesehatan di Rumah Sakit Non JKN yang Menyelenggarakan Pelayanan COVID-19 (2) Tujuan dari Perjanjian ini adalah terselenggaranya Jaminan Kesehatan

bagi Peserta dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.

PASAL 3

RUANG LINGKUP DAN PROSEDUR

(1) Ruang lingkup Perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan berupa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat spesialistik atau sub spesialistik bagi Pasien COVID-19 yang telah dinyatakan sembuh /selesai isolasi namun masih memerlukan perawatan lanjutan akibat kondisi klinis komorbid/penyakit penyerta, co-insidens dan atau komplikasi serta bayi baru lahir dalam keadaan klinis sakit yang merupakan Peserta Program Jaminan Kesehatan di Rumah Sakit Non JKN yang Menyelenggarakan Pelayanan COVID-19, yang kemudian pembiayaannya menjadi tanggungan Program JKN (PIHAK KESATU).

(2) Rincian ruang lingkup yang dijamin oleh PIHAK KESATU adalah untuk Pasien COVID-19 dirawat mulai Tanggal 15 Agustus 2021 yang merupakan Pasien suspek/probable/konfirmasi COVID-19 yang dilakukan alih rawat non isolasi dengan kondisi sudah memenuhi kriteria selesai isolasi tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan untuk kondisi tertentu yang terkait dengan komorbid/penyakit penyerta, co- insidens dan komplikasi. Proses alih rawat diputuskan berdasarkan hasil asesmen klinis oleh DPJP dengan bukti sesuai ketentuan yang berlaku untuk pengelolaan klaim COVID-19.

(3) Rincian ruang lingkup manfaat pelayanan kesehatan yang dijamin dan tidak dijamin bagi Peserta JKN-KIS mengacu pada ketentuan perundang- undangan.

(4) Prosedur alih rawat (perawatan lanjutan) Peserta JKN dilaksanakan

sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku untuk pengelolaan

klaim COVID-19.

(5) Prosedur pelayanan bagi Pasien JKN oleh PIHAK KEDUA dilaksanakan sebagai berikut:

a. PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan indikasi medis.

b. Setelah mendapatkan pelayanan, pasien atau keluarga pasien menandatangani bukti pelayanan pada lembar bukti pelayanan yang disediakan oleh PIHAK KEDUA.

c. Setelah perawatan pasien selesai, selanjutnya pasien melanjutkan pelayanannya ke FKRTL yang bekerja sama dengan PIHAK KESATU atau dirujuk kembali ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan JKN dimana Peserta terdaftar.

PASAL 4

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan sebagai berikut:

(1) Hak PIHAK KESATU

a. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat resume medis dan jika diperlukan PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis pasien seperlunya di tempat PIHAK KEDUA tanpa menggunakan alat dokumentasi/foto/fotocopi sesuai dengan peraturan perundang-undangan) dengan didampingi PIHAK KEDUA yang diberi kewenangan oleh Direktur/Pimpinan PIHAK KEDUA;

b. Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA;

c. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada PIHAK

KEDUA yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam hal

diperlukan sehubungan dengan kegiatan pemeriksaan di PIHAK

KESATU;

(2) Kewajiban PIHAK KESATU

a. Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim;

b. Mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim diajukan oleh PIHAK KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan berita acara kelengkapan berkas klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;

c. Memberikan alasan yang tegas dan jelas dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan membayar denda keterlambatan pembayaran kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;

d. Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya;

e. Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim;

f. Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal dan/atau verifikasi paska klaim yang telah disepakati oleh PARA PIHAK;

g. Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;

h. PIHAK KESATU menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh PIHAK KEDUA untuk proses administrasi klaim PIHAK KEDUA;

i. Menerima pengajuan klaim PIHAK KEDUA;

j. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good

Governance.

(3) Hak PIHAK KEDUA:

a. Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan dan tata cara pengajuan klaim;

b. Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap;

c. Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi;

d. Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap PIHAK KESATU;

(4) Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi PIHAK KEDUA serta tidak melakukan pungutan biaya tambahan diluar ketentuan kepada peserta Jaminan Kesehatan;

b. Menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia Klinis, sarana prasarana, peralatan medis PIHAK KEDUA serta informasi lain.

Termasuk di dalam informasi lain adalah memberikan rekam medis berupa ringkasan rekam medis (resume medis). Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit, PIHAK KESATU dapat melihat rekam medis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;

c. Dalam hal PIHAK KESATU dilakukan audit oleh Auditor Internal dan/atau Eksternal sesuai ketentuan perundang-undangan, kemudian terbukti terjadi kelebihan pembayaran, maka PIHAK KEDUA selaku pihak terkait berkewajiban memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran tersebut;

d. Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good

Corporate Governance dan Good Clinical Governance.

PASAL 5

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN

Tata cara pengajuan dan pembayaran pelayanan kesehatan yang dilakukan dalam pelaksanaan Perjanjian diuraikan sebagaimana pada Lampiran II Perjanjian ini.

PASAL 6

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ... 2021 dan berakhir pada tanggal ... atau 3 bulan setelah berakhirnya dan/atau dicabutnya penetapan bencana nonalam penyebaran COVID-19 oleh Pemerintah.

PASAL 7

PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini berakhir secara langsung sebelum Jangka Waktu Perjanjian, berdasarkan hal-hal sebagai berikut:

a. Berakhirnya penunjukan PIHAK KEDUA sebagai Rumah sakit penyelenggara pelayanan pasien COVID-19 oleh Pemerintah atau Pemerintah Daerah, dan/atau;

b. Berakhirnya atau dicabutnya Penetapan Bencana Nonalam Penyebaran COVID-19 sebagai Bencana Nasional oleh Pemerintah.

(2) Berakhirnya Perjanjian tidak menghapuskan hak dan kewajiban yang

telah timbul dan tetap berlaku sampai terselesaikannya hak dan

kewajibannya tersebut.

Demikianlah, Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli, masing- masing sama bunyinya, di atas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda-tangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

... ...

... ...

Lampiran I Perjanjian Nomor:

Nomor:

(SALINAN SURAT PENUNJUKAN SEBAGAI RS PENYELENGGARA PELAYANAN COVID-19 DARI KEMENKES ATAU DINAS KESEHATAN

Ket : Lampiran wajb ada karena pembiayaan klaim akan menjadi jaminan JKN

Lampiran II Perjanjian Nomor:

Nomor:

TATA CARA PENGAJUAN DAN PEMBAYARAN KLAIM PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN TINGKAT LANJUTAN

1. PIHAK KEDUA mengajukan klaim kepada PIHAK KESATU dengan kelengkapan pengajuan klaim sesuai ketentuan yang berlaku.

2. PIHAK KEDUA mengajukan klaim secara kolektif dan lengkap kepada PIHAK KESATU.

3. Pengajuan klaim sebagaimana dimaksud pada poin 2 diberikan jangka waktu sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan

4. Tarif yang digunakan oleh PIHAK KEDUA sesuai dengan kelas Rumah Sakit yang berlaku dan Regionalisasi Tarif mengacu pada regulasi yang ditetapkan oleh Menteri.

5. Untuk kasus co-insidens Pasien Peserta JKN dengan Tindakan, diklaimkan sesuai kondisi pasien dan diklaimkan ke dalam pembiayaan PIHAK KESATU.

6. Untuk kasus co-insidens tanpa tindakan, diagnosis co-insidens-nya tidak diinputkan dalam jaminan COVID-19, dan diklaimkan ke dalam pembiayaan PIHAK KESATU.

7. Pembayaran terhadap kasus co-insidens akan dilakukan dengan cara pengurangan sebesar 25% dari tarif INA-CBG JKN.

8. PIHAK KESATU menerbitkan bukti penerimaan klaim kepada PIHAK KEDUA.

9. Persyaratan pengajuan klaim manfaat pelayanan kesehatan di PIHAK KEDUA adalah sebagai berikut:

a. Surat pengajuan klaim yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;

b. Kuitansi asli bermaterai; dan

c. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pengajuan Klaim Biaya Pelayanan Kesehatan bermaterai yang ditandatangani oleh Pimpinan PIHAK KEDUA atau pejabat setingkat Direktur yang diberi kewenangan;

d. Kelengkapan pendukung pengajuan klaim pelayanan.

10. Verifikasi dan Pembayaran Tagihan:

a. PIHAK KESATU melakukan proses verifikasi berkas klaim sejak berkas dinyatakan lengkap.

b. PIHAK KESATU melakukan pembayaran klaim berdasarkan hasil verifikasi sebagaimana dimaksud pada huruf a yang telah dinyatakan sesuai.

c. Dalam hal berkas klaim yang telah dilakukan verifikasi oleh PIHAK KESATU belum sesuai dan memerlukan konfirmasi, berkas klaim dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk mendapatkan konfirmasi, disertai berita acara pengembalian berkas klaim berikut penjelasannya.

d. Berkas klaim yang dikembalikan sebagaimana dimaksud pada huruf c dapat diajukan kembali oleh PIHAK KEDUA pada pengajuan klaim bulan berikutnya.

e. PIHAK KESATU wajib melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dikeluarkannya berita acara kelengkapan berkas klaim; atau

f. Dalam hal pembayaran kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur, pembayaran pada PIHAK KEDUA dilakukan pada hari kerja berikutnya.

g.Kelengkapan dokumen pembayaran klaim:

1) Lembar persetujuan hasil verifikasi yang telah ditanda tangani oleh PIHAK KEDUA.

2) Kuitansi asli bermaterai cukup.

h. PIHAK KESATU tidak bertanggung jawab untuk membayar tagihan yang timbul karena PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak Peserta.

i. Biaya transfer antar bank menjadi tanggungan PIHAK KEDUA.

j. Nomor Rekening yang akan digunakan untuk pembayaran tagihan klaim

biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK KEDUA adalah sebagai

berikut:

Nama Pada Rekening : Nomor Rekening :

Bank :

Cabang :

11. Apabila dalam pengajuan klaim/tagihan oleh PIHAK KEDUA terdapat klaim/tagihan yang bermasalah (dispute claim) maka berhak untuk menangguhkan pembayaran atas klaim/tagihan yang bermasalah tersebut. Penyelesaian dispute claim mengacu pada regulasi yang berlaku.

12. Dalam hal terjadi ketidaksesuaian pada saat verifikasi administrasi atau verifikasi pelayanan maka PIHAK KESATU berhak melakukan konfirmasi kepada PIHAK KEDUA dan Peserta.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

... ...

... ...

Lampiran III Perjanjian Nomor:

Nomor:

FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

NOMOR : (2) Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)

NIP/NRP/Nomor Pegawai

: (4)

Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Kebenaran atas data peserta JKN-KIS yang telah dinyatakan meninggal di fasilitas kesehatan.

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

..., ... (6) Yang bertanda tangan

Materai 6000

... (7) NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:

(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.

(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.

(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.

(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.

(7) Diisi sama dengan nomor (3).

(8) Diisi sama dengan nomor (4).