WINRIP DOC IFR CTC IFR Q4 Oct Dec 2016 SA 20161222 00458

(1)

PUTAU SUIATERA

q,.

TECHNICAL ASSISTANCE FOR SUPPORT OF

THE PROJECT

MANAGEMENT UNIT

CORE

TEAM CONSULTANTS

(CTC)

{,.

?6

INTERIM FINANCIAL

REPORT

For

Special

Account

(2)

e

o a (o (J 6

E

E.E

8;

L

sH

F

=+

;

[p

€

E8

3 -

gF

* E

+

-e

{X

E-a

.E

E E

Eii

98 .g E

6-.

E_E

p g

tX

Eg

$ g

sE

E# g I

E:

gg

e'€

=

-HB

EE

gig$i€

H;

E?

q+is

EE

*e:*gE

E,+ €[sEHE

;e

H8

g*:H

!r

EEEH?A

E5

EiE=tE

Eg

sg8fi*;R

$E

E-EEEFa

$H

$HEEgf

F

$f" $gt

+f

E

EIE$fEgEE;

F'edE3g_85358

o(/)<cr<aLo>()z

z

E\ {l o o E.> ..5* JA Ei crF (o ll

s

N

\

s

F

s

CT l'-ao

s

.\I

\

@

s

a{

\

o Tq! _N tl

s

o Ai o

s

N

s

..i

s

c\l

a

EE

.iq

s

tl

F'

s

o (o

s

o <o

.{

o

s

o (o $ ci (o

8

E c .g q. @

.>e

t! t!

E6

JF

o

q

oo ET

o

-!D

e

ao

s

ro o E

,o

o

.ri ra

to-s

o.o&&

@ c{ |l, E E o o q (o to ut C! G, ho (o n_ @ N C'l

cl ct

EE

o

c

o

t0 (o CI 0l

a

I

c

s

.i

do,oClo rl'rlrqt o @ @ rc_ (o-a{ N o

t

d

-.

(o-q

t

E -'<

5t

-o

'8

o_ (o oo E]Y E₆ @ o o o E

I

o

t'

6

o'

o-<!oQ,o. dclEIE'i

I

E_{o_}

a0 a!

d

q E a! = o

.a ql (!d

E6

IF t-d l'_ t-d @ . F oo

trt

IE F .o F

\

cl

€

..t t\ q E,

,R

to co' a\ d co o (.t 1\

tr^&do&ro

N d F od F R ro_ o F N

d

('

ct-F E

TC

_c\r !''

@-c.l ql ao 6

e

o

tr

6 f B (t_

3

d

Eo&e

@-('t @-o N E E 6

€

E-o

.,' o-o

Eb

rt

oa

FJ @ to c1 oo.

vv

rl

F @ rri o G! <D o e,

o

ri

ID ,al o d

o. al cr

trq0l (D-(o d (.{ d qo ILE 0 .r'-F

o

ct_

0

d

o. E

z

f,

F3

9.

.--as

!!l

6=

_aE

E

=*x

F gd

=E!

b dE

B S;

g 6P

ovF v, E_E o

I

I o

o

E .o P CL

s5

oo

ED-

g-66

(J

O->b

o::

5+

tro

rE

|'t

€s

8{

gE

ln*

(/)ft e

€eB

4E9

:Bx

!Cb

SEE

.g

p3

e.E .UE

a^*

of

e

€Pg

_{ii o}0.1

F

B€

,i:

b,

9 6r

--srE

€gs

/i#

=

€u

c3

OE

ats

US

z^*

(/)t

Q

gEa

;too

F U€

d-=E

5

FT

--E8

i.E€

66=

E E ,E <I

s

o

"E#

.:cav

Psrg

Gc

)z

E_c a t! o s

t

a

_o F o

E."

EN

9J

..E g('

i"F{

FJE

F

f;qg4E

dicdP

a

gE

gl.5

gSEE

EPi

$E

(3)

o

FE

ER

g-:

i-EE

EEsit

EEEfs

g'g€

EE

5E

g

F

o

F

(,

4l

1' E o o f F

o

(4)

a,

A

€

g a !!l E

t

UJ ci v) B

G'

o

3

@

tt

v) f

!o @ F

ci 9) .D

=

E E

o

F. tl) @ i.-N E. F.

E

o

z

f 6 at,E

q d

2

6

E

o

T

E a E o (J

6

o

_o

t at

E o

tt|l,

E

d

F.

d

3

t

E (t

a

o

o a

(,

! E_E

I E o

6

a

o

b

E_o

t_c

o

3

o

E

't5

bE

Aa

EE

ac{

,qe

-ih

gE

3.q

=.EEE

.3 ot

zF

d;E

dE

flx

5'F

dd

vrg

9+

EE

A(.) CE

.qE

ctl

.uE

EA

cE

=E

xa

t)o*

zR

#F

d6 OE

ge

u)o

sg

EE

A{

5E

UI EI

*T

.as

-i

3.q

;s

5$

zE

EP

,9P

q Y

d

6 T o

E_c lt o al 6 F

(l

Pg

ER

li

h 9.t

E

",i

'i

EJE

il

Eisif,

EEffis

*IEE

EFg

Eb

9o.

(5)

Westem Indonesia National Roads lmprovement Project Loan tBRD No. 8043.1D

Special Account Activity S-tetement for the Reporting Periode October - D,ecember 2016

Bank Indonesia Account No: 601.306.411.980

USD

Part I

1 . Cummulative advances to end of current reporting period 2. Cummulative exp€nditures to ond of last reporting period 3. Outstanding advances to be accounted (1-2)

Part ll

4. Opening SA balance at beginning of reporting period (as of Octobor 01 , 2016)

5. Add/Substracl:Gummulative adjusknents (if

any)

)

6.

Advances from the World Bank during reporting period

7, add 5 and 6

8. Outstanding advances to be accounted for (4+7)

9. Closing SA balance at end of currenl reporting (as of December 31, 2016)

10. Add/substract; cummulative adjusment (if

any)

*)

11.

Expendifures for current reporling period

12. Add 10+1 1

13. Add 9+12

14. Difference (if any) &.1 3

Part lll

15. Totel Forecasted amount to be paid by World Bank

16. Less: Closing SA balance (as per itsm 9)

17.

Cummulawe adjustment (if any) 18. Add 16+17

19. Cash requirement from WB for next six months (15-18) Rounding

6,790,105.83 5,3z2J20.94 1.467.984.89

,524,89 (11,765.00)

1,206,225,00

1 _,194,460.00

,984.89

(6)

I

TE

E

EP

E

r8

F8;

FiUE

idEt

EJEd

E9ER

.66!J

;sFf

_{F hO}

:

EE

E 6f

(7)

2

EE

€*A

E3

_o E _ttt f o.| ql

o

a a a

$

o t

gF'

4 E <L E E

I

E

t

ET

E4

E 9 E

&

E ot E

I

F d Yl_ o o ii

\

G? @

c

E

€

_o a t E I 5 II E

=

*

E

8

s

c

p

o

|rl

s

E

3

_o F E

a

M d E c; nt

q

I

|\

d

l.f lt E

.E'

'ggE

;

-g

I

a

N

gE

€F

2

o ur

o

or^

!r

€o

'6 (') e F C' cl ct

I

d

o

Ft cl

o

=

q o c q. o-F

o

=

o

u, ! CI c d 6 d

o

f

I

s

d

o

o,

I

o

e

o

o u E e o

t

I

.ti

=E

od o at, E

ilEc

E eE;

IE

Eg

o

lo-I

E",g

r

.EbFP

= NE A

EgEE

d.E 6r

;FEE

o

E

*

tued

iFEfl

e E

I

a

f I o

o

tr o F ! E (9 d 2 o (.! I

"l

Et

I

dt-x

6

ii

z

6

zAt

ll' F T

o

I

EE

E

Es

E

b":

€

EF

B 8I

5gE

$5

p9gsi

fEIFi

E-

g5

E

E$

(8)

iz

!E

=6

I

€5

_:a !5

:ts

3!

si

$'!

g;

Ee'

:t

E"t EE

rl

IE

3i

o

'

e

EP

EtE

d

€P

E

ER

Etf

: 6b

EeE€

EiEi

E8i3

E5

Ff

(9)

c

E9

P€

^- ctr .gtdY

E d

9;

.c

.r

i5

oe

o

U)

l

(\

(o c{ s-<tt lt)

a

l

@

d

-t_

o to

o

E,ir

E 6

93

'IEA -c .ts i6

E

o

g

rt

@-o.

0

o

q

€

B

d

F

@

N

o, d.

P€

EfiF

SFgE=

_{(r EA}

- xi6

oe

E

o

t!

t

al

tl

5EE!

OE*E

r*:3

E'6

E

o

tJ (o

3

tt_

i-F

E

o

o-to

3

1O-F rD-F

EL

t

ll -c

oc',

d E\

3b

E

5 * _;o

*o

C)

o

E at |f)

I

E

0 ct

@

F ro

o

..) 9_

o

-c

EP

O E:

+:

o

_b

JOEF

-c lg('

&o

t

e

v

o

a

d

E

o.

9>,

:t o, t! 4t

6

-t

.tI

oE

J

El;

I

H6

5P

i

F.E

]

EI

I

bo

I

qra

I

PE

I

;

Hul

,q

E

xl

E

_lig

F!I

_o

E.EiI

63

sj a\

F

3

I

E

tu

F-;5

in-N == o tj

fHBE

ee;a

Go

6r

EE:i

-Q E .!l ul

* I9'e

'=Jr 5

ES

E

s

(10)

Lampiran

SP]WSP2I)

Consultant

Service's and

Training

Loan

WINRIP IBRD

8043-ID

(11)

Core

Team

Consultant

PT.

PERDNTJANA

DJAJA

06-20/c

TCITA/LN/8

0 43 |

tl

|

2

Tanggal

5

November

2012

(12)

rf)

@ o

(o

o

(\

b o

(! F

=

(, E

@_g

E

*

z

_I

IL (L

4'

ts t!

o

F z.

TU

tr

ul

'd

o

:f (o IL

E

o

<0 G

E (!

z

C'

.s g o

o-p"

,t o

d

-E_{!

o

lE

z

O

z

tr

C)

z

tJJ

o_

I

F

z

E

uJ

o_

t-tr

f

a

4u.

n

-il

ZE

og

ZXI

u=

(J6

zl,

Ul

-'l

r*

FE

z?

tr

5-14,

ab

o- gc

t- ;(E

t

E6t

f

_|95

a

=+

tv _^<b

a

He

!:

Fid

i

3'F

o t*

z

{

d.

o

z

t!

0.

s

z

tr l!

0-L.

t

J

a

d

s

IJ"

o

G E

t) o P t9

$ o

N

'6

06

E_o

o

r<

r.r)

tl

o) E q{ A

n

T

(0

o

od

E

I

u) od

€

e

_c!

c{

Itr

F

's E d

a)'

F

€

ln

(13)

o

E go

d

z

il

9J

=gP

*EE

rr!J; o.F=

E-O C.I

o-z

tu ,Jl .g (E F 4 Y u, CL

=

G

EE

22,

du

<ru

EE

z

4T

I<g

;iB

i€fl

ir o i'i JEI'

i3E

iFE

t

ie

i<5

;q5

BEE

v

z

o o 4 ! a z 5

{

E o 5 z fr c o 2 I = =

{

z

2r

H*

EZ

!a tt

z3

Fat lt) TZ =z -5

.{

IU

k

o

= = =

$=i

$462

E

E*E

a F\ 1Z

5"g

F3Z

viH

3=fi9

z

<z

=s

=g

iir l 1!)

ls

zx

I'J o

rlJ CC

'!5

102

5v

2

E 3 N 3 Fl n rt ry

5g

=?

t E

z

d $ ci 8. B s R

<(t

Es=

(

o a J

z

F q c t e. 5 a ai 9.{

)

z

a

z

t

(J

z

!J o-?

F

z

tu

F

ah

F

IL (o @ c(

o

z

Eg

irre

vFY

2=o

rC Cf <\r

.E c) 'E l.P

.o<E

njrih zzt-Je rs

A

t/--

_F'\

o

_{ul_}

7i

x<

f^<

E:

ii dl

Ft

;P

g.,

*

Y<

S

{q

E

U4 cl

-T;

E*

E

frd

dE;

za

(14)

Kuasa Bendahara [Jmum Negara, Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara KHUSUS PIN]AMAN DAN HIBAH (140) AqaI melakukan pembayaran sejumlah IDR 705,664.666,00

TUJUH MTUS LIMA ]UTA ENAM MTUS ENAM PULUH EMPAT RIBU ENAM MTUS ENAM PULUH ENAM RUPIAH

Giro

Bank

tahun Anggaran

:)016

Satker

Kewenangan

498892

KP

Fungsi, Sub Fungsi, BA,

04 ()8

033

Kegiatan, Output, Lokasi

2404

006

01.54

Jenis Pemhayaran

Sifat Pembayaran

1

Pengeluaran Anggacn

4

Pembayamn Langsung (LS)

02,3 PLN

/

RK

10842601 (01) _{DIPANo. DiPA-033,04, 1.498892/2016}

TANGGAL _{07-12-2015 Reksus:}

60 1306411 980,8043, ID/10842601 Kateqori: (2) _{CONSULTANTS SERVICES}_Po.sr_:1000/o

PEMB]NMN ADM]NSITM5I DAN PELAKSANMN

PENGENDALIAN PHtN

Unit Es.I, Prograrn

04

0B

iDR

|

705.664.666,.

Kepada

: PT. perenqana Djaja jl.Letjend. _MT.

Haryono Kav.17 -lakafta Selatan

NPWP

:01.309.520.3-062.000

gustus 2016 ) Sesuai dengan Kontrak

ment No.4 Tgl.04-03-2016 MOA No,2 Tgl.15-05_2015 BAp

016

JAKARTA, 20 OKTOBER 2OG A.n. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Penanda Tanqan SpM

n telah atas

(ebenaran.perh,fungan dan jslyang _teftJarg_{dalam Spl,l ,1i nenJad, Lnggu.ig}

,ra\4ab PeJBbat PenandaE,lqan SpM.

iNffil|ltililtffi ltfl ruil$ilil]flt,ffi ililffi iltilffi fltl

538 879 788

-r7

6

.'(EMENTERIAN

PEKERJMN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SURAT

PERINTAH

MEMBAYAR

(15)

PT.PERENTJAHADJA'A

c

o

_{N s}_U

LTA

_N

cY

5

_{E R}

VI

c

E s

MSMA PEDEJL LET _{JEND' HARY0NO M'T' XAV'17}_JIMRTA_-_INDONF5IA_rEt_:

8290,t42, _{81034{8, 8312836, g3s1774 Fax.r 829}_7rz4_e-nll_I

Nomor

Sudah Terima Dari

Uang Sebanyak

Guna Membayar

Pekerjaan

No. & Tgl. Kontrak

Bank

Jumlah

Rekening

No.

Atas Hama

Bank

16/Kw/3s1

<.

J./

Pejabat Pembuat Komltmen pembinaan Administrasl dan petalcanaan

Pengendalian PHLN

-Jl, Pattimurd No, 20 Kebayoran Baru

Jakarta

S€labn

12110

J/'/'

nluh

rahf

lima

juti

enam raalE enam

puluh empat ribu

enam

ratus enaift puluh

eiamruplah

.

lnvbice No.46B (Agustus 20_16) porsi IDR

Technical Asslstance

pro1ect

Management

(clfr)

to

'uruort

the

Improvement

Project

S043jD-No. :

06?0/CT/r4l[N/8043/1112

teranggat

_{5 November 2012.}

Arnendment

No.04, tgl.

₀₄

Marcii2016

: 9r_9:-o!_QrQ!SFg:9-.

:

PT,

Petentiana Djala

-:

llandiri

Brandt Jakarta-MT. Haryono

Jl. MT.

Haryono

Kav.

17

Jakarta

Setatan

01.309.520.3.062.000

Setuju Dibayar

a.n.

Kuasa Pengguna

Anggaran

Jakarta, _{Yang Menerima,}13 Oktober 2016

-PT. PERENT'ANA

DJA]A

Ir,

Bambang

H

Vvikanta,

Ml,t.MT

President

Director

/

Pembuat Komitmen

Pelaksnaan Pengendalian

pHt_N

Rungngu,

ST. trtT,

20to12200?,

Pekeflaan tersebut telah _{diterlma/dlselesaikan dengan lenqkap dan balk}

Kefua panida penerima Hasil pekeriaan

(16)

KEMENTERIAN PEKERJAAN

UMUM

DAN

PERUMAHAN

RAKYAT

p!EEKT0RAT JEilDERAL BtNA UEnCI

SATUAN KERJA

pEMBrrunnru

noMirursf

nnsr

DAN PELAKSANAAN PENGENDALIAN

PHLN

l. Pada hari ini, Jum'at tanggal

BERITA

ACARA

PEMBAYARAN,.

Nomor

: KU,

08. 1 2/Pa.08/PAP2PHLN/V2 0161.1')f , a

Empat belas bulan Oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dlbawah ini

1

Nama

Jabatan

ll.

Berdasarkan

:

1

a)

No. dan Tgl- DIPA/Dokumen yang

dipersamakan dengan DIPA

b)

No. dan Tgl. Kontrak (awal) .

c)

Nilai Konirak (awal)

d)

PPN

(tidak

dipungut )

e)

Amendrnenl No. 4

f)

lVlemorandum Of Amendment No. 2

g)

Nilai Kontrak Amendrnent No. 4

h)

PPN (Tidakdipungui)

i)

Uraian Pekerjaan

j)

Pcss

2

a)

NPLN No.

b) Pefsetujuan

PPHLN (NOUAproval)

c)

Kode/Uraian Kategori

d)

Porsi PHLN

3

a)

Pembayaran Porsi Rupiah Tagihan :

- Invoice

No.468 bulan Agustus 2016

:

Karni Natalia Palimbong R, ST, MT.

:

An. Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Administrasi dan Pelaksanaan Pengendalian PHLN.

Alamat

:

Jl- Pattimura No.

20,

Kebayoran Baru - Jakarta Selatan

Untuk selanjuinya disebut PIHAK KESATU

2.

N

a

m

a :

lr. Bambang H. Wikanta, MM,

MT.

.-Jabatan

:

President

Director

PT. Perentjena

Djaja

-Alamat :

Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan

r

Untuk selanjutnya disebut F{HAK KEDUA.

No. SP, DIPA - _{033-04.,|.498892/2016, tanggal .7 Desernber 2015,}

06-20/CTc/TtuLli/ag+ilt t

tz

fangg-al

5

Nopernber

20li

Rp

21.41s.400.000

i usD

1.276.700,00.

Rp

2,141.540000

+ USD

127.670,00

Tanggal

4

Malpt 2010

Tanggal

15

Mei

2015-Rp

37t161.d72.299

+

USD

1.743.780,00'.

Rp

3-716.197.230

+ USD

'174-378,00 .

TechnicalAssistance {or Core Team Cosultant (CTCJ to Support The Project Management Unil of Westem Indonesia National Rdads lmprovement Project (WlNRIP) Under 1BRD Loan No.

8043-lD

_--,

8043-lD

2

Maret

2016

..

(2

)

Cbnsultants Services

10096

705.664.666

Jumlah

Rp

705.664,666

l/

(17)

t.

b

Pembayaran Porsi Rupiah Invoice No.468 _{bulan Agustus 2o16 pada Berita Acara}_{Pembayaran No.}_:_{Ku.gB.1zlpa.0B/pAp2pHLNiX/2016i.19.9.:1} Tanggal

14

oktober 2016 dinyatakan bahwa pekerjlan mencapai atau

sebesar

npl

zoi.os+.ooo

-Sesuai konhak terssbul di alas' maka Pihak Kedua berhak mener;ma pembayaran dad pihak _Kesatu_dengan_{uraian sebagai}_berikul

: PeThitungan Pembayafan :

e.

f

s.

2

Rincian Sumber Pembayaran

a- Nilai Pekeriaan s,d BAp ini(netto) b. Nilai Pekeriaan s,d BAp yang Lalu (Netto)

c. Nilai Pekedaan BAP ini (netto)

d- Potongan-polongan Valuta (i) Uang retensl

Jaminan

Rp

USD

(ii) Pengembatian

{Jang

Muka :

_Rp (iii) Jumiair

potongan

r''so

Pembayaran Phisik BAp ini (Neflo) PPN 10% dari (1 e)

Pembayaran BAP ini (Brutto)

termasuk PPN/bruto/groos

VAftJb

Rp

21.008.614_521

uso

1.1Sg,SgB.54

Rp

20.302.949.855

usD

1.142.930,54

Rp.

705.664.666

usD

16 650.00.

Rp.

-

USD

Ep.

705.664-666

usD

16.650.00 .

Rp.

,

70 566.467

usp

i.665,00 .

Rp.

776.231.133

uso

18,315.00

-a. phisik porsi pHLN (100% x (1.e)

b

phisik porsi pendamping c. ppN porsi _PHLN_{',Tidak dipungul,'}

d

ppN _{porsi pendamping "dipunguf,}

lV

Rekapitulasi Pembayaran Konlrak :

Rp Rp.

Rp.

Rp_

705.664

666

uso

, USO 70.566,467 uso

- USD

16 650,00 '

1.665,00

1.

No IJRAIAN

NILAI FdISIK _PPN

JUMTAH {ORUTO)

PHLN PENDAMFTNG T OTAL

PORSl PHLN IIDAK DIPUNGUT

mRsr

PENOAMPING DIPUNGUT

3 4= (2+31 5 6 7 _{= {4+t}0}

NeaiKonlrdk _tefmasrJt ,lemorandum

Pembaya.an s d BAPyt. eemlayemn

eae-ifr-iorir Fiir-oiyirln s a-

-

-BAP ini Sisa t<qntrat

-USD

f?,.

-ust) RC.

1_743.780,00 37-161.972,299 1.142.936.54 20.302.949,855

USD

Rt-,-USO Rp.

usD

1.743.780,00

Rp.

37.161.972.299

174.378.00 3.716.'tS7 230

r(p,

USD

ap.

usD

1.918.150,00 ...1p-

_

40-878169-52S

uso

1.257.230,19

a^ tt 1aa oAn 9t.

usD

1,142 936,54

R.r.

20.302,949.8ti5

uso

114.293,65

Rp.

2.030.284.986

us0

Ro

usD

16.660,00

Rp

705.664-666

USD

Rp-16,650,00 705.664.€66

USD

Rp-usD

1.686,00

RF

70 58e 487 USO

Rp. USD

Ro

18.315,00

176.??J.lq!

1.275.545.19

--

23:1t3:47_5.SJq 642.612.8i

USD Rp.

-USD

lr'

USD

Rp

1 .1 5S, 586,54 21.008.614.521

USD Rp

uso

1-'15s,586,54

Rp

21.008.614.521

115.958,S5 2.100.881.452

USD

Rp

u5t) 564.193,46 r6.153.357.778

U3D

usD

584.193,46

Rp.

.16.153.357.778

uso

Rp

-

---iaitg,gi

1.615.335.778

us0

Rp.

u

Pihak Kedua sepeka! ates _{iumlah pembayaran}tsrsehut di atas dan dibayatuan pada Rekening sebagai berikut

1.

Porsi USD i

2,.

Porsi Rupiah :

-

Rekening No.

-

Atas Nama

-

Nama Eank

-

Alamal Bank

-

No. SWIFI

-

Rekening No.

-

Atas Nama

-

Nama Bank

-

Alamat Bank

070{0-8503959-7 FTlFererigana

Djaja

.--Bank l\4andiri Cabang Jakada - MT Haryono, Jl. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan BMRIIDJA

070-00-8504453-0 PT. Perentjana Djaja

Bank Mandirl Cabang Jakarta - MT Haryono .-, Jl. MT. Haryono Kav. 1 7 Jakarta

Selatan

,'.

Demikian Beita Acara Pembayaran ini dibuat secukupnya untuk dapat dipergunakan sepe unya.

PIHAK KEDUA PT. Paantjana Djaja

h. Bafibang H. Wkanta, MM. MT.

Presidcnt Direklcr

(18)

-'i ry c'l

o

a{ 0)

a

c (D

7

t\

=

o c G) ,E-o.

z

J N (! o J :o tr_(J

e

i..-@

i!

.E d5 E

tr

E o o t-{r' il o) E od

-o

I

_c rt-(l) 6 c _l_o -g ts o E uJ ll oo -o, .9 od @

#

c4 N l! o

=

!tr E g) D _3 (o E a

9

-c

z

o

z

t

c)

z

U_l

o_

I

(

z

E

UJ

o_

t-t

nJ

EU)

3tr

zdt-oF<

z,s.o

a=

()D

2h

ul

."l

o-2

rv

3q

t-o

z9

d, 9.

uJ

ab

o.

.Ec

t-

;(o

k

Fg

E

eldi

-r

A/-6

=E

E,

5F

F (cd

tL

'crR

o

<v

:':

o

t

= O

z

lu rL F

1

v. tU o-F

t

l

a

ft

ll-o E

o

1 l

ti

llor I t: F

i

l5g

lZo

lfr

j

rt-t(ol

i.0i

L--t

1tIi

:l ol

.YL-a_l

o-l I

Jt l

ail

tdi

l=,

lo-!

lzi

ii

I1

il

jol iFl

t6l

lli

ll

lll

ot L.) q) O Lr) co O o N u.

7Z

<S

xi

(Ni

ra) I

ai OI

or

:< -Q

(Do

o

U) f

;

L E

.-

Fs

s

6.X

zEE

F. 'rE ₆

o

o-(I' cfj-@

r-<o

g<

o

UI

:f

N ,c

5

CD E l d)

t

(E g) g) c

G

sBs

z

F

(19)

\

KEMFIITER.IAN KEUANGAN

R[

-E{RE$ToRAT

_JENDER,AL

PERBENDAHARAAN

ttss:l$fl7y71

SURAT

PERINTAH PENCAIRAN

DANA

Dari

:

SE]Djlliil,{ UHrni iit0,.,lli.

Targgal

:

i?-ri0ll?0ig

Nomor

-

I

ir{ili

10300iir90

Tahun

Anggaran

'

'0Jd

Nomor

SPM IIirdI/;.irirIr

,u lo

Ta.nggol

:

i 6 -.1{0!'it'l6

Satker

,98$ii

tB,{t

lIi

ll

i{DHIt$tIHn$

i

D,tii pEr,,ix$i{itAdil t[l,logr,i

".t1,11

'

J;'1rr'

fidrafl:

: 5J B[LItlJ,{ 1.|0!ri

:*i':::

t,'rii

rlril0ll

.-st,{

_iribd,,s_rtdD0t{ESt{ Hendaklah mencarkantrncmindahbukukan |o,|!gllDr,e||uu[qKa"

dari

u*

_iil}tt5g_{;,,; ;,}

;;,,

1 11 t94.

tifO

Ea

lL

Uang sebesar _17,8fl3.31

''i

irrJui{

Bil,'s

R!BiJ D[l,lJ].il t;,Tlr$ DnlApril{

Filrur irG^

ri0t{i T,0d ?r0,{ DrLL{.r

ts

r{,

I:6!Fda

r. PfiI Honor De'l f, anlr Pa s

t':l

. iu

P?. PlRiiiiTJ/rili 0Jdr.i

0 t JD65 2$li)';20 0l) l}?0008it1951?

r.n

!?,

lifii

IiHDIIl

r."\

'st-1r'$''

I'EF.BliTitlll

Jryt

l:qltilirl

Bqlanja,lcdal latrrp

(iU

lnrr;ice

r,

q.,

,

.S+n1r,u'utigt6l

'l+ni

$+suai ieegdn {0nr!-ar

1i0.1;6-!1:ll.i?

.la'narti

$eiilalt

_.iepi't r Po[r:t i ran l.]rna i

xfllr|rfrlL,l[043lIi''zTsi.05:ll.-1!.11,,4{il,i;rur;rq.i,rJ},c,-01-20i0

ltol

ro

r

i!r,ii-ti.l,)rr

lai

ilo,riU,::8,11,'?',JB/c;[2PFiti'Xitfi,t/.]r6,.iJtl

li.,!$r.r;r$.

_{0d$

flurriri

I0.

ilan*r:

ri

I*i

,cnri

rr

_{

lltY;'1:ll.i"

lt/c;uPFiti'xitli,t/.1t6+tl i.'-.,t'il'l:*

-{ods

flreriil

in,

ji-r'il'ii.lri,e,ro

xr.taryuro

lo ela

I

{urcqitt

l{lP.

il?J$805 iqr402

li}fl1

I99till?8

liepa'6'

5s;r'

Birnkl0iro pos

ion

Ii

(20)

'(EMENTERIAN

PEKERJMf{

UMUM DAN _{PERUMAHAN RAKYAT}

SURAT

PERINTAH

MEMBAYAR

I

:

16-1.1-2016

Nolnor;

00198/SpM/PD-USD

/

PAPzPHLN/XI/

2016

Kuasa Bendahara Umum Negara, Ka

Agar metakukan pembayaran sejumlah USD 17,gg3.33

TUJUHBELAS RIBU DELAPAN RATUS DELAPAN PULUH T]GA 33/1OO USD

Giro

Bank

tihun enggaranlfoG

(01) DIPANo. DIPA-033.04. 1,4sleg?l 2016 TANGGAL 07-12-2015

Reksus; 60130641 i980,8043-rDi t 084260 1

Kategori: (2) CONSULTANT SERVICES polsi

:100o/o

4988.02

KP

PEMBINAAN _ADMINS]TMSI_DAN_PELAKSANMN PENGENDALIAN PHLN

Fungsi, SLrb _{Fungsi, BA, Urrit Es.I, Frogram}

04

08

033 04

08 Keqiatan, Output, Lokasi

2404

006

01.s4 Jenis Pembayaran Sifat Pembayaran

Sumber Dana

/

Cara penarikan Nomor Register

1

Pengeklaran Anggaran

4

_{Pembayaran Langsung iLS)}

02.3

PLN

/

RK 1084 2601

U5D

PT. _{Perentjana Djaja Jl.Leuend. MT. Haryono Kav.17 Jaka,ta Setatan}

01.309.520.3-062.000

070.008s039s97 (pT. PERENTIANA JAYA) BANK MANDIRI CAB.Jakarta - MT,Haryono Pemba

A,^

^4

34 (September 2016) Sesuai dengan Kontrar

rru.vq-

_mendment_No.4_{T9l.04_03_2016} _lqon_ruo.Z

Tgl.l5_05_2015 BAp

No.KU.

Kav.l7

_10-2016, Kode Negara: ID, Alamat: Jl.Le!-enid

Vf.narYono---t

n tetan

.

Ieb-eJ'a:n. p:rlitungan dan Is, yang tertuang daiam SpM Ini menjadi tanggu:rg

Jawab Pejibdt Penandatangan SpM.

| ililililH tilt itililfi f,ilffitiflilIilfi ffillttililililfi

(21)

PT.

PEREilTJAIIA

D]A.IA

c oNSULTANcY

s

ERVIcEs

wlsltlA PEDE JL. LET.IEND' HARYoNo M.T- KAV,17 JA(ARIA _-tNDoNLstA TEL ; s290442, g3034o8, $12836/ 8351Z/4 tux.: 8297124 e.nlait : Dede0lrad.neLid

KWITANSI

.

Nomor

Sudah Terima Dari

16/KW383

Pejabat Pembuat Komitmen pembinaan Administrasi dan pelaksanaan Pengendallan PHLN

Jl.

Patimura

No. 20 Kebayoran Baru

lakarb

Seiatan

12110

{

Seventeen

thousand eight bundred

and

eighty-three point

thirta

three

US

dollars

-Invoice No.43A (September 2016) porsi

USD

I

Uang Sebanyak

Guna lulembayar

Pekerjaan Technical Assisbnce for Core Team Consultants (CTC ₎to Support

the

Projed Management Unit of Western Indonesia National Roads lmprovement Projed (Winrip) under Loan

IBRDgglllL

No.

O6]AFTCITYL|I|80j[3/1-1

_{12-rerhanggat 5 November 2012.}

Amendment No.04r

tgl.

04 March

ZAt6

.- "

"

..?..

No. & Tgl. Kontrak

banK

Rekening

No. Ho,

SWIFT

Atas Hama

Bank

:

070-0O-85039s9-7

,EMRTTDJA;-*---: PT.

Perenqiana

Djaia

r Mandiri

Branch

Jakarta-MT.

Haryono

Jl.

MT.

Haryono Kav,

17

Jakarta Selahn

Jumlah

Setuju Dibayar

Jakarb,

_{28 October}₂₀₁₆

Yang Menerlma, PT, PEREI{TJANA

D]AJA

Komitnren

Pembinaan

Peng€ndalian

_PHLN

Rungngu,

ST

Ir.

Eambang H Wikanta,

MM.MT President Director 1201012 2 002

PekeD'aan tersebut telah diterima/disetesaikan dengan lengkap dan baik Ketua Paniua Penerima Hasil

pekerjaan

./

,.._@*

(22)

UMUM

DAN

PERUMAHAN

RAKYAT

DIBEKT0RAT JEl{DERAL

SATUAN KERJA

Bil\lA

HARGA

PEMBINAAN

ADMINISTRASI

PHLN

Jalan Pattimura No. Z0,Kebayoran BaruJakarta selabn _{(12i10)Telepon: (021) 72799484 Fax. 227g94g4}

BERITA

ACARA

PEMBAYARAN

Nomor

: KU.

08. 1 2i Pa. 08/PAP2PH LN/V2 A16t

2ob'1

Senin tanggal Tiga puluh satu bulan Oktober tahun dua ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah

:

Kami Natalia Palimbong R, ST,

MT.-'

:

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Administrasi dan Pelaksanaan Pengendalian

PHLN

.-L

Pada hari ini,

tnt

:

1.

Nama

Jabatan

ll. Berdasarkan

:

1 a). No. dan Tgl. DIPA/Dokumen yang

dipersamakan dengan DIPA b) No. dan Tgl. Kontrak (awal)

c) Nilai Kontrak (awal)

d)

PPN ( tidak dipungut ₎

e)

Amendment

No.4

f)

Memorandum of Amendment

No.2

g) Nilai Kontrak

Amendment No. 4

h)

PPN

[ridak

dipungut)

i)

Uraian Pekerjaan

j)

Pcss

2 a) NPLN No.

b) Persetuiuan PPHLN (NOUAproval)

c) Kode/Uraian

Kategofi

d) Porsi PHLN

3

a)

Pembayaran Porsi USD

lnvoice

.

- Invoivce No. 43A bln. September 2016 Jumlah

Terbilang

Alamat :

Jl, Pattimura No.

20,

Ketlayoran Baru - Jakarta

Selatan

--Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

7.

N a m

a :

ir

Bambang H. Wikanta, MM.

MT.

.-Jabatan

:

President

Direclor

PT. Peren(ana Djaja

Alamat :

JI. Letjend. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta SelataD Untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

No. SP. DIPA - 033-04.1.4988922016, tanggat

7

Desember 2015

06-20/cTc/TlJlli/80.i3/1 1 12 Tanggdl

s

[topemuer

zotd

Rp

21.415.400.000

+

USD

1.276.700,00

-Rp

2.141.540.000

+ USD

127.670,00 ,'

Tanggal

+

Maret 2016 .

Tanggal

15

Mei 2015

Rp

37

161.972.299

+

USD

1.7,13,780,00

-Rp

3.716.197.230

+ USD

174.378,00

-Technical Assistance for Core Team Cosultant

(Crc)

to Suppod The Project

Managemenl Unit of Western Indonesia National Ro;ds lrnprovement Project

WNRIP)

Under IBRD Loan No

8043lO8043tD

-2

Marei

2016

.

('2

)

Consultans

Services

, 100%

rrsD

17.883,33

-usD

17.883.33

(23)

,

1.

b

Pernbayafan Plfsi

usg

lnvoe No. : 43A bulan s_epternbel2.ql-q pada Eerita Acara Pembayaran No. r KU- Da.lztpe.DB/pApzpHLNrvzot6,..?p.&,:, ?

tanggat

rr

uKlooer z{J1O dinyatakan bahwa pekedaan mencapai alau

sebesar

uso.

"

llJEll

Sesuai konlrak tersebut di atas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran _{dari pihak}_Kesatu_dengan_uraian_sebagai_befikut_. trerhitungan Pembeyaran :

c. o

Nilai Pekerjaan

sd

BAP ini(netto)

Nilai Pekerjaan s-d BAP Yang Latu (Netto) NilaiPekeriaan BAP ini (netto)

Fotongan-potongan Valuta

(i) Uang retensi

Jaminan :

Rf, USD

Vatula

Rp

21.485.571.027

usD

1 177 469.87

BS

21.008.e14.521

uso

1 15S.586,54

476.956.506 usD 17.883,33

EF

42.695.651

usD

1.78A,33

(

(ii) pengentbatian

Uang

Muka

Rp

USD

(itj) Jumtah pgtongan

e

pembayaran phisik BAp ini (Netto)

i

ppN _10%_dari

{1.e}

g

Pembayaran BAp ini (Brutto) termasuk ppN/bruto/groos

2.

Rincjan Sumber PembEyaran

a. phisik porsi _PHLN_(10O%_x_(i.e) b. Phisik porsi pendamping

c

FpN porsiPHLN .Tidak

dipungut',

d. FpN porsl pendamping .dipungut''

lV.

Rekapitulasl Pembayaran Kontrak :

Bp.

-

ust)

Rp.

476.955.506 usD

Rp

524.652.157 UsD

476,956

506

uso

-

uso 47.695.651 uso . USD Rp

Rp. Rp Rp

19 67'1,66

r

't7.E33,33'

'1.788.33

,

NO URAIAN

NIL-AJ PH|SIK _PPN

JUMLAH (BIlUIO)

FHLN PENDAI.{FING TCTAL

PORSI

PHLN

-TIDAI{

OIPL'NGT'T'

PORSI PENOAMPING

.DIFUN6UI'

j ₂ ₃ _4=(2+31

6 7 - (4+5+6)

1 Nilei KofltEk

tenn"suk l.,]€rnoiaocfu m

usD

1.743 780,00

Bp-

37.161.972299

USD -!c-,.

uso

1,743.780,00

Rp

37.161 .972.29s

TISD 174,378,00 3.716-197.234 Rp

USD _1,918.158.00

40.878 169.529

USD

Rp. Femoayaran 6.0 tsAH yl,

usD

1.'t 59 546,54

.

P.p.

21-098.814.521 USD

Be.

USD RF.

1.'159.586,54 2l-008,614.521

JSD Ro.

115.958,65

? 100.861.,{52 USD

Ro.

uso

.-

---r.Z7i.s+s,r g Ro t1 1A9 47a g-Ii

i

Peftbayaran 8AP ir{

uso

17.883,33

Rp.

476.e56.506 USD

RF,

usD

17.883,33

Rp.

476,956.506

uso

1.788,33

Rp.

47.695.651 JSD

Rp.

usD

19-6?1,66

Rp

_,_-

524 652.157

uso

1.2s5.218,86 _rRp. _-,23,634 128-130

usD

622.941,14

Rp.

t7_244.O41.399 I O€l PembayEran s.d

BAP ioi

usD

L177 .469 ,A7

fp.

21_a85.o7,1j0gz Rp.

USD Rp.

1 .177.489,87 21.485 571-027

USD Rp.

117.716,95 2.148.557 .143

U5D Rp

Srs€ Kon!-ak

uso

56€.310,13

Rp.

15.678 401.?-72

USD Rp

USD 566,310.13

1 5.676.401 .27 2

Rg

r/sD

56_631,01

Rp.

1-567 840j27

USD

Rp

S P P - 5 M EG EI T'JR IP^T A N. 09 I R U o+Ah'

v

Pihak Kedua sepakat atas _{iumlah pembayaran lers€bui}_dr_atas_da_{n dibayafian pada Rekening}_sebagai_beikut

1.

Porsl USD :

2.

Porsi Rupiah :

Rekenlng No.

Alas Nama Nama Bank Alamat Bank

No. SWIFT

Rekening No. Atas Nama Nama Bank Alamat Bank

070-00,8503959-7

Pi,

Perintlana

olaja

.

Bank _{Mandiri Cabang Jakarla}- MT Haryono 1

Jl. MT. Haryono Kav. 17 Jakada Selatan ,,

BMRIIDJA

-070-00-8s04453-0

PT. Perentjana

oidia

-Bank Mandiri Cabang Jakada - MT Haryono Jl. MT. Haryono KBv. 17 Jakarta Selatan Damikian Ber a Acara _{Pembayarcn in dibuat secukuptrya untuk}dapat dipetgunakan seperlunya

PIHAK KEDUA

liT.

Percntjana Diaia

lL Bambang H. Wikanla, hlM MT_ Pnsidenl Dittsklor

(24)

(t (\

o

N cq ro

tl

'd

f

(\t

o

o,l

s

F.

o

rJ)

-Iq)

o o

E

ur

ro

s

o-tl

*

q)

't

d

0c

r{, .E c{

d'

6d

a{ .(! 3

v

S

c o 9

q) o)

o o

o)

$

*

cLt

BI

Q_t

=i

I

..--.l-I

FI

(lI

zl

E (ttCll Gd

g(

z.

6

z

.st

Aoi

EO

9<q

-: c)

tN

Er'

/tri

_{c_u} !

?z

=F-z

J

a-Y c t! llt

u,

q

o

o-tu

c

o

q

@

z

=

o

g)

o.

IL

o

*F

r!E O. o)

@Y

s*

=E

<

4-'

>-g

a/, H

av

z

o

z

t

(J

2

l!

(L

F

z

E

UJ

o-E

tr

f

o

'<

TL

o

z

c(

uJ

(L

T

d

E 1Ll

L

E

a

t

o

t!

E

c{

F.

c

z--;35

Y6:

(25)

!

o

^9

d5!

<tl

d

z

CE

o

F

!4

RS

=68

FZF

#{Ei

o

EF oc!

(o

=

q-o

cl

o

(t

8€

flE

E

5 _-o'

^qt

D.F=

z

cl

z

(j

z

lr.l

o-3

F

=

tIl o.

F

o

I

it

o

(\t (o

o

i

F<

FAo

Z:'E

<+qt

>i>

Y6o

2YZ

<0_ i

,-a

CE

-F

PEH

zzs

I

N

4

,tF-

,F-\1

s

U)

ai

zE

;f;

5z

fio

nlt

;P

-<l

f

;s

f

;3

E

i6

Eq-*

F

si:

fr

[ !]*

(26)

KEMENTERIAN _PEKERJAAN_UMUM_{DAN PERUMAHAN RAKYAT}

SURAT Pf

RINTAH

MEMBAYAR

I

r

16-11-2016

Nomoi

:

0O199/Spp/PD-IDR/WINRIP/pAp2pHl

N/xr

2016

Agar melakukan pembayaran sejumlah iDR 478,3g9.839,00

FMPATMTUSTUJUHPULUlJDELAPAl'']JUTATIGAMTUSDELAPANPULUHSEMBm

PULUH SEMBILAN RUPIAII

Giro

Bank

_{Tahun Anggaran}_:_20IE

Satker

Kewenangan

Nama Satker

(01

)

_{DIPANo. DIPA-033.04.}_t.499Bgzl₂₀₁₆

TANGGAL 07-12-2015 Reksus

: 60 130641 1980.8043-ID/10S42601 _Karegori

:

(2) _{CONSULTANT SERVICES}_{porsi :100v0}

498892

KP

PEMBINMN ADMINSITMSI DAN PELAKSANMN

PENGENDAL]AN PHLN Fungsi, 5ub Fungsi, BA, Unit Es-I, proqram

04 08

033

04

0B

Kegiatan. Output, Lokasi

7404

006 01.54

1

Pengeluaran Anggaran

4

_{Pembayaran Langsung (LS)}

02.3

PLN

I

RK 10842601

BA.

Unit.Lok,Akun.Satker

_Jumlah

IDR

Kepada

: PT' perenBana Djaja Jr.Lelend. MT. Haryono Kav,17lakarta s€raian

NPWP

:01.309,520,3-062,000

Rekening

: 070.0085044530 (pT. PERENTJANADJAJA)

Bank/Pos :

BANK MANDIRI CAB.Jakana - MT.Haryono

Ufalan : 0emh:r,.ar:n Rol:ni: v^l-r'r-a^^ rv

r-leqqanr,gn

^Bglanjq tvodat Tahap IX Invoice No.47B (Seoten

il3,ll:agg,:ltinf,$fl

..tT;]sl&i;ir?ffi

*fi

fff#iii#i?1,1T11!3:?',qM"^fr

i,5,,1s0s.201sBAp

!

Semua bultt-bukti pengeruaran yarg _{disahkan pejarJat pefilbuat Komibnen telah}

::?::.lJ_{:yi9l?i

lelrsr|y_hi,persyaratdn LIrtuk djtakukan pembayaran aras -reban APBN, setdnjurnya bukti-bJkt. penqe,ruran oiraGrc jisi-,o.iiai,|

"'"

oraDUsa-rakan oleh pejabat penandatanran SFM.

.

Kebena?n.perhitungan dar isilcng teduarg daldm Spl"l inimenjaditdnggun! jawab Pejab:t le|andatanqan SpM.

:.

i

E\n:hr.,u+i:.-,I4arian./68

r.,

i.-

-ffi

.137rjil:i

sibosr

r roo I

(27)

PT.

PEREN{TJANADJAJA

c oNSULTANcY sERvIcEs

MSMA PEDE JL' IETJEND, HARYOI{O M.r. KAV.17 JAKARTA _-1NDONESIA TE- : 8290442,8303408, 8372836,a357774 Fax; 8297774 elrait i

Nomor

Sudah Terima Dari

Uang Sebanyak

Guna Membayar

Pekerjaan

No,

&Tgl.

Kontrak

Bank

NPWP

Jumlah

L6lKrtt[382..

Pejabat Pembuat Komltrnen Pembinaan Administrasi dan Pelaksanaan Pengendalian

PHLN

.-ll.

Pattirnura No. 20 Kebayoran Baru Jakafta Selatan LZLL0

.,--Empat

ra_tus

tujuh

pr4uh

delapan

juta

tiga ratus delapan puluh

ssmbilartribu

d'elaCa-n

ratus-tiea

pulfr.h

ftmbilin

ruFiah

Invoice

Nq.9B

(September 2016)

Poni

iDR,,,

Technical Assistance

for

Core Team Consultants (CTC _{) to}Support the Project Management Unft oF Westem Indonesia Natjlonal Roads Improvement Project (Winrlp) under Loan IBRD 9043_JD

No. : 06:20/Cr_Cfi4y'\N/8013/11+z tertanggal 5 November 201A.. Amendment

No.04.

tgl. 04 March

2016

.-Rekenlng

No.

Abs

Hama

Bank

0J:3!e,srglqjqglo_0_e

:

p70--=0-g-8F3!1I+j-:

PT.

Peruntjana

Djaia

.'

:

Uandlri

Branch

Jakarta-MT.

Haryono

-Jl.

UT,

Haryono

lhv.

17

rekarta

Selatan-f

Jakafta,

2j

Oktober 2016 Yang Menerima, PT. PERE'TTJANA

DJA'A

L

/(

Setuju Dlbayar

a.rr, Kuasa Pengguna

Anggaran

fr.

Bambang

H

Wikanta,

frlM,tqT

President Director I .*---- n)i

'J.:,, c:f! ,

(28)

UMUM

DAN

PERUMAHAN

RAKYAT

DIREKTORAT

JE}IDERAL

BIIIA

IilARGA

SATUAN KERJA PEMBINAAN ADMINISTRASI

PHLN

BERITA

ACARA PEMBAYARAN

Nomor

:

KU. 0& 1 2iPa. 08i PAP2PHLN/X|2 01-6

|

Ip'b*0-t.

Pada hari

ini,

Senin tanggal Trga puluh s?tu bulan Oktober tahun dga ribu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah

rnt

:

1.

N a m

a :

Kami Nataiia Palimbohg R, ST,

MT.

-.

Jabatan

:

Pejabat Pembuat Komitmen Pernbjnaan Adminiskasi dan Pelaksanaan Pengendalian PHLN.

-Alamat .

Ji. Pattimura No,

20,

Kebayoran Baru - Jakarta Selatan

Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU

2.

N a m

a :

h'. Bambang H. Wikanta, MM.

MT.

-Jabatan

;

Plesident

Director

PT. Perentjana Djaja

Alamat :

Jl. Letjend. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta

Selatan -.

Untuk selanjutnya disebut PiHAK KEDUA,

ll, Berdasarkan

:

1

a)

No. dan Tgl. DIPA/Dokumen yang dipersamakan dengan DIPA

b)

No. dan Tgl. Kontrak (awal)

c)

Nilai Konkak (awal)

d)

PPN

(tidak

dipungut )

e) AmendmBnt

No.4

fl

Memorandum Of Amendment

No.2

g)

Nilai Kontrak Arnendmenl No. 4

h) PPN (Tidak dipungut)

i)

Uraian Pekeriaan

j)

Pcss

2

a)

NPLN No.

b) Persetujuan PPHLN (NOUAproval)

c)

d)

Porsi PHLN

3 a) Pembayaran Porsj Rupiah Tagihan lnvoice No- 478 bulan September

Jumlah

No. SP. DIPA - 033-04.1.49889212019, tanggal

I

Desember 201.5

06-20/cTC/TtuLN 1804311112

Tanggal

5 Nopember

2012

R;

- 21.415.40-0.000

"+

usD

t.fzo.zoo,oo

. '

RD

2.141.540.000

+

USD

127.670,00 1

Tanggal 4. Maret 2016.

Tanggal

1-5 Mei

2015,

Rp

37.161.972.299

+ USD

L743.780,00

,

Rp

3.716.197.230

+ USD

174.378,00 ,

Technical Assistance for Core Team Cosultant (CTC) to Support The Project Management Unit of Western Indonesia National-Roads lmprovemeni Project (WtNRtp) Under IBRD Loan tlo. _Q943:lP

8043-lD

2

Maret

2016

( 2

)

Consultdnts Services

1 007o

Rp

478.39q839

Rp.

478.389.839 .

(29)

b.

PembaVaran P3gl_qupiah tnvoice No.47B bulan September 20.i6 pada Berita Acara pembayaran

Tanggal 31 Oktober 2016 dinyalakan bahwa pekedaan mencapai atau sebesar

No. : KU.08.12lPa.08/PAP2pltLN.DU2O1 _61.*p.h,B

Rp.

478.3€9.639

lll

sesuai konlrak tersebut diatas, maka Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari pihak Kesatu dengan uraian sebagaib€rikut :

1.

Peaflitungan Pembayaran :

Valula

Rp

21 487.004.360

usD

1.177.{69.8i

-Rp

21.008.614.521

usp

1-159.586,54

-Rp.

478.389.839

uso

17 883.33

z-Rp,

-

USD

Rp.

478.389.839

uso

12.883,33

47-839.08d

usD

1.7e9,33 .

Rp

526.228.823

uso

19.6/1,65.. a. Niiai pekerjaa _s.dEAp ini(netto)

b. Nitaipekeiaan s.d BAp yang Latu (Netto) c. Nilaipekerjaan BAp ini (netto)

d. potonOan_potongan Valuta

,

(i) Uang retensi

Jaminan :

Rp.

uso

{ii) pengembatian

Uang

Muka :

Rp.

USD

iiii) Jumlah potongan

e pernbayaran phisik BAp

ini (Netto)

f, ppN 10% dari (1.e)

g. pembayaran BAp

ini

(Bruito) termasuk pp N,/b ruto/g roos Rincian Sumber Pembayaran :

a

phisik pofstPHLN _{(100% x}_{(1_e)}

b. phisik Forsi pendamping

c

ppN porsi _PHLN.Tidak _dipungut d. ppN _{porsi pendamping 'dipungut"}

iv.

Rekapitulasi Pembayaran KontEft :

Rp

RP RP

478.389.839 uso

.

USO 47.898.984 usD

17.883,33.,

1.788.33 ,/

NIIA PHISIK

JUMI-AH {8RUTO) PHLN PE N0.'],6PING TOTAL

PORSI PHLN TIDA( DIPUNGT.IT

PET,I OAi{PING OIFUNGUT

2 _4:{2+3) ₅

7 = 14+5*6]

Nilar Kaolrak termasuk Memoaenduia

usD

1.743.7A0,00

Rp

37.161.S72.299

uso

RD

t.743.780,00 37.161.972.299

USD

Rp-usD

174.378,00

RD

3-716.197 230

USD

usD

_1-s18.158.00

Rp.

^._- 40.878169.52s

L,sD

J.275.545,19

_.!q'_

23.109.47s-973

uso

19-671,66

lP._

526,2?8.823

uso

1.295.216,86

Rp.

23.635.7&.?96

2 Pembayaran s.d BAP yt,

Pembayaran BAP int

---1.159-586,54

,--

&_oq8,g1_4,!_21 17,883,33 478.3eS.839

uso

lP;. rrsD

Rp.

USD Rp.

us0

usD

1.159.585,54 RF..,-_ 2_1 .00_8.614.511 _.

uso

17.883,33

Rp

478.389.839

usD

115_958,65

-qr _

_

?1q9-8ql€a

usD

1.788,33

Ro d7 AlC gad uso

L-uso

4

5

TotalPembayarafl s.d

BAP inl

Si6a Kant|ak

1.177.463,87 21.487.004.360

s6-o.sro,i?

15.e74.967.939

USD Rp. USD

R!

uso

EP-USD Rp

usD

1.177.489,87

Fe,

.-

_{?1.!_g_I.0!9.!q0_}

uso

586.310.,13

Rp.

15.674.967.93S

uso

.8P.

uso

Rp.

117.740,99 2.148.700,436

5s

dti,ot

1.5e7.49A.7S4

USD Rp

us0

rIsD

622.941,14

Rp

17.242.4W-733

Pihak Kedua sapakal atas _{iumlah pembayaran}tersebut di atas dan dibayatkan pada Rekening s6,bagai beikut

1.

Porsl USD ;

2.

ParsiRupiah

-

Rekening No.

-

Atas Nama

-

Narna Bank

-

Alamat Bank

-

No SWIFT

-

Rekening No,

-

Aias Nama

-

Nama Bank

-

Alamat Bank

9L0_-qqq99ie-qe-:2.

PT. Perentjana Dt4a

.

Bank tJandiri Cabang Jakada - MT

Haryono

r

JL

MI.

Heryono Kav. '17 _{Jakarta Selatan}

,

. BMRIIDJA

9Z-Q.oQ:-s,593{53_{

-PT. Perentjana

Djaja

-Bank Mandiri Cabang Jakarta- MT Haryono

,-Jl. MT Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan

Demikian Beita Acara Pembayaran ini dibuat secukupnya untuR dapat dipBgunakan sepedunya.

PIHAK KEDUA

PT. Perantjana Dja)a

1r. Bambang H. Wikanta, MM. M7 .

Prcsident Ditel<lor

(30)

(\

^q

e

c^J

R,o

_'ir

(!N

={)

/i\ _=

YF

=sr

all

=

(\

IE @

!l

U) (!

t--o_(o -o (!

€

u)

II

E F

c.l

o o)

g

ql

,o

'6 -o -q l! E

!u

;s_tl

od

tl

t

q,

od

C'

e.l

a

ll ,3

'6 E E

0i

ol

q

E

.q .c

Z

o

z.

t

a

()

z

tU

n*

f:

F

z

E

u_t

n-

t--E.

A:)

;a

lir

, -B

E

oF:7

zX,ri

tr=

od

z*

lll

"'r

0.t

rv

{q

zq

x.

5.

Ul

-o. b

0- gq

F ig

{

*R

s69

@

*=o

tr

6F

{

*v-,

lr ;s

l!

oH

a tv

z

o

z

t

o

z

tu :f

g

z

1!

o-k

d f

(n E,

o

'd E

ID q.l

(31)

KEMENTER.IAN KEUANGAN

RI

DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

J cJri $

lrle.;l:,

;

,i

nH,

jiii:,diri:

Bank/Pos

ini:i(

i,D,t'rf,lii fittraqq

r li,0olt;ii.l

Hcndaklai msncairkon/memindahbukukan

',"-,

dan

.

60i:0i ;iir:'i

n...

n,1.,.

liiro

i:n:

Uang sebesar

,i.sl

", {[(l,00

'.'1' ,iliJIJli,rlXU

t'diili

it,ltrt

_1111.,tr

;.' i;

Krpai"

lT.

i,lftEil,Tjdn$

lj,.jj,

iiPtirr

.r:l'rilill063tri.

ilo:

rr

iri

,?001 5qJ9;9r

i,'t lT.

?li,I|iiii.i.i

J.j:

0auk:'Fur ,r /,;li( 'Ji;;irlRI

,'

:-ii,

i:r;n[;ira,i-

l;ilu.,']ld'i tr.ii,p r;{

in",",,,:

i0,,,.

!$/i:i,-/Ti/illi:i4il1

ll2 t;l.it!-il,i,'i,

_r..rr.i1._r,

iro,

i[.

d,]. i

"i;

.:

d i

i

ll.l.q*.1\ _iL i iti i i,/ lt, .,

i

-,.

.

;

il'ri. i

'i .'

I art u $u i.

rol

I

j.i'nl4r -;1,;i

.e$.

a,

dengd,,

liJ-tra;

::c

t,j-'. i

';:,il.-J3-2.!1

;te,A

fio.l

T;j.15-{r5-Jii.:

Bii

""ii,

,otr

_iirgar'a;

iE, ;t',0eir

ji,ieijend

,lT,!lar;olo

I1.,u[

''rJd:i

llupa

i:

ie-s:

B-;:[/Cj;o

prs

itc{ll

,liP.

iid4Iii; !945tJ ; f0i

Htodi.r

${t$t fe.,:alt:;fi

La:i,

.

'.-\

t._ __

-.-...,r-i

i.,---

<...-td.Ul;t.IfSqlaU

lili,

l9ii0r05

!;,ii't;

i

tirj'

{Lus rtn'l:::::

?ii

i56?ti

Nss:e5453::":A

SURAT

PERINTAH PENCAIRAN

DANA

Nonor SPit4 Titnggal Sfllker

U!-01.,;-il:lir + t&8:2

i[RB i.,Lr,ir

il)i ii,S ih,r.$

I

:,lr,i:'g-i,f

Dari Tanggal

Nomor

Tahu! Anggamn

lil:5i.ti 1l;i li

r!'.

$Xri;ri{

i{-!lig*2c;;,

iiid0iil,SiCi{1i

i 01..

(32)

.

KEMENTERIAN PtsKERJMN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT

SURAT

PERINTAH

MEMBAYAR

Tanggal

:

o8-12-2016

Nomor

:

00227/sPM/PD_usD/wrNRrp/pAp2pHLN/xrr/2016

Kuasa Bendahara Umum Negara. Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara KHUSUS PINIAMAN DAN HIBAH (140)

Agar melakukan pembayaran sejumlah USD 7,400.00

TUJUH RIBU EMPAT MTUS USD

Jenis sPM

:

|

07

_ILANGSUNG cara Bayar

:l-Tlgirosank

_{Tahun Anggaran}

i

₂₀₁₆

Dasar

Pembayaran

Satker

Kewenangan

Nama Satker

UU APBN NO.14 TAHUN

2015

498892

KP

PEMBiNMN ADMINSITMSI DAN PELAKSANMN

{01) DIPANo.

DIPA-033.04.1.498892/20L6

_{PENGENDALTAN PHLN}

TANGGAL 07-12-2015 Reksus :

601306411980,8043

lD/10842601.f11."9^*l'

_{Fungsi, sub Funssi, BA,}

unit

Es,r, program

(2) CONSULTANT SERVICES Pc,

-,

..--

,- 04 0B

033

04

0B

Kegialan, Output, Lokasi

2404

006

01.54

lenis

Pembayaran

:

1

Pengeluaran Anggaran

Sifat

Pembayaran

:

4

pembayaran Langsung (LS)

Sumber Dana

/

Cara

Penarikan

: 02.3

pLN

/

_RK

Namor

Register

;

10942601

PENGELUARAN POTONGAN

Jenis

Belanja

Jumlah Uano

BA.Unji.Lok.Akun.Satker

_{Jumjah Uano}

53 7,400.00

Jumlah Pengeluaran 7,400.00 Jumlah Potongan

PT, _{Perenqafla Djaja Jl,Letjend. MT. Haryono Kav.17 Jakafta Selalan}

01.309.s20.3-062,000

070.0085039597 (pT. PERENTJANA JAYA)

BANK MANDIRI CAB,Jakarta

-

MT.Haryono

Invoice No.44A (OKtober 2016) Sesuai dengan (ontrak

9l:11-?O_1?,-4*ir.ndmenr No.4 rst.04-03-2d16 MoA No.2 rst. 15-05-2015 BAp

6t227.5 T9l.29-11-2016, Kode Negara:

ID,

Alamat: Jl.Le[en? l4T.Haryono

Kepada

NPWP

Rekening BanVPos

Uraian

5

n relah

d

aus

b d

Kebenaran perhituaqan dan t$ yang teftuang datam SpiI ini menjadi tad!gung janab _{Pejabat Penandatangan sPw.}

llililtfrilfl ililililrfl flilfilfitfltHfitiltffi ilfi iltilil

379 352

658

:t-2

27

8 DESEMBER 2015

Anggaran

Tangan SPM

(33)

PT.

PERENTJANADJA]A C

o

I.I

s

U L

T

A

N

c

Y

5

E R

V

I

c

E s

WISMA PEDEIL. LFTJEI'ID. HARYONO M.L KAV.17 IAKARTA _-INDONE9IA TEL : 8290442, 8303.+0s, S312S36,8357?74 Fax:8297r24 e-mait :

KWTIANSI

Nomor

Sudah Terima Dari

Uang Sebanyak

Guna Membayar

Pekerjaan

No.

&Tgl.

Konbak

Bank

Jumlah

Rek€ning

No.

Atas

Nama

Bank

16lXIIV/4.31

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Administrasi dan pelaksanaan

Pengendalian PHLN

Jl. Pahimura No. 20 Kebayoran Baru

Jakarta Selatan 12110

Lima

]€tus

du_a

puluh

delapan

juta

sembilan

rahrs Uga belas

ribu

delapan puluh dua rupiah

Invoice No.+8e

{OitoO",

ZOte; Porsi IDR

Technical Assishnce for C.ore Team Consultants (CTC _{) to}Support the

Project Management Unit of Western Indonesla National Roads

Improvement Project (Winrip) under Loan IBRD 8043-ID

No,

:

06-20/CTC/TA/LNI8043/ 1112 lertanggat 5 November 2012.

,

Amendment

No.04, tgl,

04 March

2016

.

|

070-00-8504453-0

.

:

PT.

Perentjana

Djaja

i

Mandiri

Branch

Jakarta-MT.

fiaryono

Jl.

MT.

Haryono Kav.

17

Jakarta Selatan

Setuju Dibayar

a.n.

Kuasa

pengguna Anggaran

Peja-hlt Pembuat Komitmen

Pembinaan

Ailminisbasl dpn pelaksanaan pengendatian

pHLN

,i ":.-.''

Jalcrta,

29 November 2015 Yang Menerima,

PT.

PERENDAI{A

D'AJA

'|

't

Karni

Natalia Palimbong Rungngu,

.,.^

_:._______

ST, MT NIP. 19791,231 201012 2 002

Pekerjaan tersebut helah diterima/diselesaikan dengan lengkap dan baik

Anggota Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Katrine Widya AgLrstine Purba, S.lp,

MT

NIP.

19870826 201012 2 002

Ir.

Bambang

H

Wikanta,

MM.MT

(34)

UMUM

DAN

PERUMAHAN

RAKYAT

qf BF.t(TgRAT

J_E_1{DERAL

Btl{A

mnne

n

SATUAN

KERJA

PEI,,IaIN,AIN

AD-|\;INi-SinnsI

BERITA

ACARA PEMBAYARAN

.

Nomor : KU.

08. 1 ZPa.D8/PAP2PHLN/XV2OIA|.4l :4

--Pada hari

inl,

Selag-a tanggai Dua pu-luh sembilan bulan Nopember tahun dua rj.bu enam belas kami yang bertanda tangan dibawah

ini

:

l.

N a m

a :

Karni Natalia Palimbong R, ST,

MT.

.

Jabatan

;

Pejabat Pembuat Komitmen Pembinaan Administrasi dan Feiaksanaan Pengendalian PHLN.

Alamat :

Jl, Pattimura No.

20,

Kebayoran Baru - Jakada

Selatan

. Untuk selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

?-.

N a m

a :

lr. Bambang H.

Wikanta, MM. MT.

Jabatan

:

President

Director

PT. Perentiana Djaja

Alamat :

Jl. Le$end. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan lJntuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

ll.

Berdasarkan

:

1

a) No.

dan Tgl. DlPAlDokumen yang

dipersamakan dengan DIPA

b) No. dan Tg).

Konlrak (awal)

c) Nilai

Kontrak (awal)

d) PPN (

tidak dipungut )

e)

Arnendment No. 4

0

Memorandum

OfAmendmeni No.

2

g) Nilai Kontrak

Amendment No. 4

h)

PPN _{fTidak dipungut)}

i)

Uraian Pekerjaan

j)

Pcss

2 a) NPLN No.

b) Persetujuan PPHLN (NOL/Aproval)

c)

d)

Porsi PHLN

No. SP, DIPA - 03&04.1.4988922016, tanggal

7

Desember 2015 06-20/CTC/TA/LNlAo+:li t t z Tanggal

5

Noperirber 2012'.

Rt'

-

211415.40d.000

-+

usD

1.276.700,00

.

'

Rp

2.141.540.000

r USD

127.670,00

Tanggal

4

Maret 2016

Tanggal

is

Moi 2015

Rp

37.161.972_299

+

USD

1,743.780,00

Rp

3716.197.230

+

USD

174.378,00

Technical Assislance for Core Team Cosultant (CTC) to Support The Project Managemefti Unit of Westem tndonesia Natlonal Roads lmprovemeni Project (WlNRlP) tlnder IBRD Loan No. 8M3-lD

8043-lD

2

Marei

2016

(2

)

Consuttants Services lOBD/o

3

a)

Pembayaran Porsi Rupiah Tagihan :

- Invoice No. 488 bulan Oktober

2016 Rp-

528.913.082

Jumlah

Rp.

528.913.082

(35)

b

Pembayaran Porsi Rupiah lnvoice No- 488 bulan oktober 2016.pada Berita Acara pembayaran No. : KU.oB.J2lpa.08i pAp2pHLNr{t/2O 161

4.+.:A,

fanggat 29 Nopember A016 djnyalati-an _{banwa i.et<elaan}_mencapaj_alau

sebesa;

flp

_{-si-o.sts.osz}

--

;

lll

sesuaikontrak lersebut di ataslmaka Pihak Kedua berhak _{menerima pembayaran dari pihak}_Kesatu_dengan_urai"n_,"oug_ui_b"rjLui ,

1.

Perhilungan Pemba),aran :

a. Nilai Pekerjaan s.d BAp ifti (netto) b. Nilai Pekerjaan _s.dBAp yang Latu (Netto) c. Nilai Pekeriaan BAp ini (netto)

d

Potongan-polonganValula

(iii) Jumtah potongan

e. pembayaran phisik BAp ini (Nelto)

r

ppN _10%_dari_(1.e)

s. pembayaran BAp ini (BruLto)

termasuk ppN/bruto/groos

2.

Rinc,an Sumber pembayaran

a

plrisik pofsi _{PHLN (100%}_x_(1.e) b. phisik porsi pendamping c. ppN porsi PHLN "Tidak dipungut-d. ppN porsi pendamping ,,dipungut,,

lv.

Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

vatrrh

Rp

22015.917.4{2

uso

1,.184 869,87 ,.

Rp

21.487.004.360

uso

1.17f.469.&?

Rp

528 913.082

uso

7 400.00 ,

RP

Usc

Rp.

528 913 082

usD

7 400.00

Rp.

52.891.308

usD

740.00

Rp.

581.804.390

USD

a.140,00 ,

Rp

(i) Uang retensi

Jaminan

: (ii) Pengembalian

Uang

Muka

:

Rp,

USD

Rp

uso

528.913

082 UsD

-

USO 52,891.309 usD

-

USD

7 400,00

740,00

NO_ URAIAN

NILA] P,dISIK _PPN

JUMI,AJl (BRUIO)

PHLN PENDAMPING _TOTAL

PORSI

PfILN

TIDAK DIPUNGUT

PORSI

PENDAMPING OIPUNGUI

1 ₃ _4={2+3)

5 6

1

2

3

4

l "l

I

I Nilai Xontrak

temasuk l,{emofandom

Iiimuayiin s,o dAF yr.'

i P"mouyuri,n eep

i

-rotar pernoivarin

sii

-BAP ini

Ssa r<onGi-

*-

-'-usD

1.743.780,00

_.Rp. - _ , 37161.972j?,9-9

usD

1.177_4A9,A7

lEp._

21387.004.360

usD

7.400,00

Rp.

_..52-q._91-!_qqa

usD

1.184-86S,87

.

Rq_

_23:a1r.gJ!:!4?

usD

558.910.13

Rp

15.146-054.857 i

USD

Kp.

USD RP

- ..

:,-USD Rp,

USO

Rp. _:*

USD Rp

uso

1.743 780,00

ry!

37.1fl:gr-2_23q

usD

1.177 .469,87

l!..

_ - ?1.182 9q4.3-qg_

usD

7.400,00

Bq

,

_.

!?q s13.03?

usD

1 184.869,87

lp

.

.,. ?2.91..5:9J7

4!:r2-usD

558.910,13

RF

15.146.054,957

usD

174.378,00

!E -

j719,191a30

usD

117.746,99

Re.

_.?11S _{I!_q,4!6}

uso

740,00

I!_

-

_

52.891_s08.

usD

118,486,39

.Rp

.__

2.201.591J44_

uso

55.891,01

Rp.

1.514 605.486

USD

uso

_101E.158,00

_Re.

_-

40 82a.1_q9.529

uso

1.295.216,E6

Rp. ,._ 23.e45.704.796

usD

8-140.00

E! _

581.804.390

usD

t.303.356.86

Rp

24.217 50S.186

usD

614.801,14

Rp

16 660.660.343

USD

v

Pihak Kedua sepakal atas _{iumlah pembayardn}_tetsebut_di_{atas dan}_dibayarkan_{pada Rekening sebagai}

beikul

1.

PorslUSD r

:

070-00-8503959-Z

:

PT. Perenqana Djaja

:

Eank Mandiri Cabang Jakarta - MTHaryono

r

Jl. MT. Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan

-

BMRIIDJA

:

070-00-8504453-0

:

PT. Perentjana Djaja

:

Bank Mandiri Cabang Jakafta - _{MT Haryono}

:

JI lvlT. Haryono Kav. 17 Jakarta Selatan

Demi4ian Boita Acara Psmbayaran ini dibuat secukupnya untuk dapat diperyunakan sepe unfa,

-

Rekefling No

-

Atas Nama

-

Nama Bank

-

Alamal Bank

-

No. SWIFT

-

Rekening No.

-

Alas Nama

-

Nama Bank

-

Alamat Eank

2.

PorsiRupiah :

PIHAK REDUA PT. Perengana Dja.ja

k. Bambang H_ Wikanta, MM. MT.

President Oircklaf

PIHAK KESATU

an. Kuasa PenOguna Anggaran Pejabat Pembl-al Komitmen pembinaan Administrasi dan Pelaksanaan pengendalian pHLN

i

,

Karni Natalia Patimbong R. ST, MT.

(36)

E

o-z

(g

E

t!

z

OJ

(o

N .tl

6t

to

o

|lr

at

ritl E

z

J .F

(\

0-IL

o

tg

E v,

I

tr

IJ

*.'..

i3s

oS-

'o

E

z

o

z

E

fi

(L

-z.

d uJ

IL

s

.f

a

fr

o

.F E (9

o (t

$t

(l'

F

p

ot

j

o

ID

i

qJ

o-e)

4

6

a,

-':

o

j

ltt _

LE_o.o

!= =c

xd

F i*]

OE

z=

EF

3*

t_q

"r*

<:c

z

o

z

t

C)

z

u,l

IL

z

t

w

o-

t-tr

=

o

d

F

II

o

",9

Oi

ti

4., J

ol t:t (ti o (ol

FI

dl

ol

P{sl

,nl

ol

Ei

dl

('il

EI

@l

..-N

_l

lo

TU

s

f.r

o

(o

;t-6

w

tA

,.5

J

lr-

l0-lc

I'

I

<o

c{

h f\l

.o

t! (5 l\