KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA KANTOR WILAYAH PROVINSI PAPUA
LEMBAGA PEMASYARAKATAN KLAS IIB WAMENA JL.Hom-Hom, Kotak Pos 154 Tlp/Fax : (0969) 32586 Wamena 99511
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
Nomor : 09/BA.PEMBUKTIAN/FISIK-KONSTRUKSI/ LAPAS-WAMENA/ULP-KEMENKUMHAM PAPUA/2016
Hari/T a n g g a l : Kamsi, 22 September 2016
Pekerjaan : Pembangunan Pagar Keliling dan Pagar Tembok Depan, Pembangunan Blok, Pembangunan Mesjid, Pembuatan Jalan Masuk dan Pembuatan Jalan Lingkungan Lapas Wamena.
L o k a s i : Kabupaten Jayawijaya
HPS : Rp. 30.979.586.000,- (Tiga Puluh Milyar Sembilan Ratus Tujuh Puluh Sembilan Juta Lima Ratus Delapan Puluh Enam Ribu Rupiah).
Tahun Anggaran : 2016.
Pada hari ini Kamis tanggal Dua Puluh Dua bulan September tahun Dua Ribu Enam Belas, uang bertanda tangan dibawah ini Pokja Pembangunan Pagar Keliling dan Pagar Tembok Depan, Pembangunan Blok, Pembangunan Mesjid, Pembuatan Jalan Masuk dan Pembuatan Jalan Lingkungan Lapas Wamena Tahun Anggaran 2016 telah melakukan Pembuktian Kualifikasi untuk pekerjaan pembangunan tersebut diatas dengan hasil sebagai berikut:
1. Nama Perusahaan : PT. GLORY INTAN GEMILANG
Alamat : Pemda III/C No. 29 Melati Kotaraja. Abepura
Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 29.903.013.000,00
FORMULIR EVALUASI KUALIFIKASI
Pekerjaan : Pembangunan Pagar Keliling dan Pagar Tembok Depan, Pembangunan Blok, Pembangunan Mesjid, Pembuatan Jalan Masuk dan Pembuatan Jalan Lingkungan Lapas Wamena
Nilai HPS : Rp. 30.979.586.000,00
YANG DITELITI ADA TIDAK
ADA KETERANGAN
1. Pakta Integritas √
2. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani :
a. Pimpinan Perusahaan/Direktur/Wakil Direktur
b. Penerima Kuasa dari Direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan
c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerjasama/KSO berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama
√ ASTRONOT
NAINGGOLAN, selaku Direktur
3. Memiliki izin usaha pekerjaan konstruksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali peserta perorangan
√
4. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
√
5. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
6. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29
√
NPWP : 02.096.082.9-952.000
7. Memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak
√ Memperoleh 1 (satu) pekerjaan
8. Memiliki kemampuan pada sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil dan kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil
√
9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaa √
10. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan
Tidak Ada pekerjaan yang dikerjaan saat ini 11. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank
pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket
√
Dukungan keuangan dari Bank Mandiri Rp. 3.097.958.600,00
12. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO : a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut b. Untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi
persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)
c. Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO, masing-masing anggota kemitraan/KSO mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya
Tidak Ber-KSO
13. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, hanya untuk usaha non kecil, dengan ketentuan:
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir
KD = 3 X
14.048.002.000 = 42.144.006.000
14. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:
a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan b. untuk usaha kecil KP = 5;
c. untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N;
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
d. dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra.
√ SKP = 6 – 0 = 6
Hasil Penilaian LULUS
Keterangan : Ada = √, Tidak Ada = X
2. Nama Perusahaan : PT. HAKA UTAMA
Alamat : JL. A.P. PETTARANI NEW ZAMRUD BLOK F.15 & 16 Harga Penawaran Terkoreksi : Rp. 30.045.312.000,00
FORMULIR EVALUASI KUALIFIKASI
Pekerjaan : Pembangunan Pagar Keliling dan Pagar Tembok Depan, Pembangunan Blok, Pembangunan Mesjid, Pembuatan Jalan Masuk dan Pembuatan Jalan Lingkungan Lapas Wamena
Nilai HPS : Rp. 30.979.586.000,00
YANG DITELITI ADA TIDAK
ADA KETERANGAN
1. Pakta Integritas
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
2. Formulir Isian Kualifikasi ditandatangani :
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi a. Pimpinan Perusahaan/Direktur/Wakil Direktur
b. Penerima Kuasa dari Direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahan
c. Kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik
d. Pejabat yang menurut perjanjian kerjasama/KSO berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
3. Memiliki izin usaha pekerjaan konstruksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan, kecuali peserta perorangan
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi 4. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa
perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
5. Menyampaikan pernyataan/pengakuan tertulis bahwa salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
6. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT Tahunan) serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
8. Memiliki kemampuan pada sub klasifikasi pekerjaan yang sesuai untuk usaha non kecil dan kemampuan pada bidang pekerjaan yang sesuai untuk usaha kecil
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
9. memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaa
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
10. Menyampaikan daftar perolehan pekerjaan yang sedang dikerjakan
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi 11. Memiliki surat keterangan dukungan keuangan dari bank
pemerintah/swasta untuk mengikuti pengadaan pekerjaan konstruksi paling kurang 10% (sepuluh perseratus) dari nilai paket
Tidak hadir Pembuktian
12. Dalam hal peserta akan melakukan kemitraan/KSO : a. peserta wajib mempunyai perjanjian Kerja Sama
Operasi/kemitraan yang memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang mewakili kemitraan tersebut b. Untuk perusahaan yang melakukan kemitraan, evaluasi
persyaratan dilakukan untuk setiap perusahaan yang melakukan kemitraan kecuali untuk Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan dari perusahaan yang mewakili kemitraan (lead firm)
c. Untuk peserta yang berbentuk kemitraan/KSO, masing-masing anggota kemitraan/KSO mengisi formulir isian kualifikasi untuk masing-masing kualifikasi badan usahanya
Tidak ber KSO
13. memiliki Kemampuan Dasar (KD) pada pekerjaan yang sejenis dan kompleksitas yang setara, hanya untuk usaha non kecil, dengan ketentuan:
KD = 3 NPt
NPt = Nilai pengalaman tertinggi pada sub-bidang pekerjaan yang sesuai dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
14. mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan:
a. SKP = KP – jumlah paket yang sedang dikerjakan KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan b. untuk usaha kecil KP = 5;
c. untuk usaha non kecil KP = 6 atau KP = 1,2 N;
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir.
d. dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaan yang bermitra.
Tidak hadir Pembuktian
Kualifikasi
Hasil Penilaian TIDAK LULUS
Keterangan : Ada = √, Tidak Ada = X
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
KELOMPOK KERJA
PEMBANGUNAN PAGAR KELILING DAN PAGAR TEMBOK DEPAN, PEMBANGUNAN BLOK, PEMBANGUNAN MESJID, PEMBUATAN JALAN MASUK DAN PEMBUATAN
