Proxy Form RUPST/AGMS
1 |
P a g e
SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI DAN MEMBERIKAN SUARA DALAMRAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN (“RAPAT”) PROXY LETTER TO ATTEND AND VOTE AT
ANNUAL GENERAL MEETING OF SHAREHOLDERS (THE “MEETING”) PT XL Axiata Tbk (“Perseroan” / the “Company”)
31 Maret 2017 / 31March 2017 PENUNJUKAN KUASA / PROXY APPOINTMENT
Yang bertandatangan di bawah ini/The undersigned:
Nama Pemegang Saham : ____________________________________________ Shareholder’s Name
Alamat Lengkap : ____________________________________________ Address
Untuk pemegang saham perseorangan/For individual shareholder:
Pemegang kartu identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)) nomor/Holder of ID card (KTP/Passport (for foreign citizen)) number: ____________________
yang dikeluarkan oleh/issued by: __________________________________ berlaku sampai tanggal/valid until: ____________________ ____
(fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/valid ID card attached herein), Untuk pemegang saham berbentuk badan hukum/For legal entity shareholder:
Dengan anggaran dasar sebagaimana terlampir, dalam hal ini diwakili oleh/Having articles of association as attached, in this matter represented by:
Nama : 1. ___________________________________________
Name 2. ___________________________________________
Jabatan : 1. ___________________________________________
Proxy Form RUPST/AGMS
2 |
P a g e
selaku pemegang/pemilik ___________________ saham dalam Perseroan (selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa"), dengan ini memberikan kuasa kepada:being the holder/owner of _________________________ number of shares of the Company (hereinafter referred to as the “Grantor”), hereby authorizes:
1. Nama: Name ___________________________________ Alamat: Address ___________________________________ Nomor Identitas (KTP/Paspor (untuk
warga negara asing)):
ID Number (KTP/Passport (for foreign citizen))
___________________________________
Masa berlaku: Valid until
___________________________________ (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/copy of valid ID card attached)
(selanjutnya disebut "Penerima Kuasa")/(hereinafter shall be referred to as the “Authorized Person”),
--- K H U S U S /
SPECIFICALLY---Untuk mewakili Pemberi Kuasa atas seluruh saham yang dimiliki Pemberi Kuasa dalam Perseroan dengan hak suara yang sah untuk menghadiri Rapat, yang dijadwalkan akan diselenggarakan oleh Perseroan pada tanggal 31 Maret 2017, dan memberikan suara atas agenda sebagai berikut:To represent the Grantor for all of the Grantor’s shares in the Company with valid voting rights to be present at the Meeting, which is scheduled to be held by the Company on 31March 2017, and to vote with respect to the following agenda:
Proxy Form RUPST/AGMS
3 |
P a g e
PEMUNGUTAN SUARA / VOTING INSTRUCTIONSAGENDA / AGENDA Setuju/ Agree
Tidak Setuju/ Disagree
Abstain 1. Persetujuan atas Laporan Tahunan Perseroan termasuk Laporan Tugas Pengawasan
Dewan Komisaris serta pengesahan Laporan Keuangan Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2016 sekaligus memberikan pelunasan dan pembebasan tanggung-jawab sepenuhnya (volledig acquit et de charge) kepada anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atas tindakan pengurusan dan pengawasan Perseroan yang telah dijalankan selama Tahun Buku 2016, sepanjang tercermin dari Laporan Tahunan dan tercatat pada Laporan Keuangan Perseroan dan bukan merupakan tindak pidana atau pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Approval of the Annual Report of the Company including the Board of Commissioners’ Supervisory Report and ratification of the Financial Statement of the Company for the Financial Year ended on 31 December 2016, as well as granting a full release and discharge of responsibility (acquit et de charge) to the members of the Board of Directors and the Board of Commissioners of the Company over the management and supervision of the Company carried out throughout the Financial Year 2016, save as reflected in the Annual Report and recorded in the Financial Statement of the Company and is not a criminal offense or a breach of the prevailing laws and regulations
2. Persetujuan Penggunaan Laba Bersih Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2016.
Approval of the Utilization of Net Profits of the Company for the Financial Year ended on 31 December 2016.
3. Penunjukkan Kantor Akuntan Publik untuk melakukan audit Laporan Keuangan Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada 31 Desember 2017 dan audit lain yang dibutuhkan Perseroan.
Appointment of the Public Accountant Firm to audit the Financial Statement of the Company for the Financial Year ended on 31 December 2017 and any other audit as required by the Company.
4. Penetapan remunerasi bagi anggota Dewan Komisaris dan Direksi untuk tahun 2017. Remuneration for the members of the Board of Commissioners and the Board of Directors for Year of 2017.
5. Perubahan susunan Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan.
Proxy Form RUPST/AGMS
4 |
P a g e
Company.6. Laporan pertanggungjawaban kepada Pemegang Saham atas penggunaan dana hasil penawaran umum Sukuk Berkelanjutan dan Penawaran Umum Terbatas.
Accountability Report to the Shareholders on the use of proceeds from the implementation of Sukuk and Limited Public Offering.
Proxy Form RUPST/AGMS
5 |
P a g e
SYARAT DAN KETENTUAN PEMBERIAN KUASA / TERMS AND CONDITIONS OF THE AUTHORIZATION1. Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang berkesinambungan untuk agenda Rapat, sehingga Surat Kuasa ini tetap berlaku efektif dan sah, terkecuali jika dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan pemberitahuan kepada Perseroan secara tertulis, untuk setiap penjadwalan kembali/penundaan dari Rapat atau untuk rapat baru dengan agenda yang sama;
This Proxy Letter is a sustainable proxy letter for the aforementioned Meeting agenda, therefore, this Proxy Letter shall remain valid and lawful, unless it is revoked by the Grantor by notifying to the Company in writing, for any re-scheduled/postponed Meeting or for a new meeting having the same agenda;
2. Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di kemudian hari, dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan suatu keberatan dan/atau menolak segala sesuatu, dalam bentuk apapun juga, sehubungan dengan tindakan-tindakan yang dilakukan Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini, dan jika terdapat konsekuensi hukum yang timbul atas tindakan tersebut; karenanya Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun untuk di kemudian hari, menyatakan menerima dan mengesahkan semua tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa ini;
The Grantor, either in present or in the future, hereby declare that he/she/it shall not submit any objection and/or refusal whatsoever, in any form, in relation to any actions taken by the Authorized Person pursuant to this Proxy Letter and in the event there are legal consequences thereof; therefore the Grantor, either in present or in the future, declare that he/she/it shall accept and ratify any actions taken by the Authorized Person for and on behalf of the Grantor, pursuant to this Proxy Letter;
3. Penerima Kuasa mempunyai kuasa dan wewenang untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu termasuk menandatangani setiap dokumen yang dibutuhkan untuk melaksanakan keputusan (-keputusan) yang secara sah ditetapkan dalam Rapat; dan
The Authorized Person shall have the authorization and power to take any necessary actions including to sign any documents required for implementing resolution(s) legally adopted in the Meeting; and
4. Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini. This Proxy Letter is valid from the signing date hereof.
Proxy Form RUPST/AGMS
6 |
P a g e
TANDA TANGAN / SIGNATUREPemberi Kuasa/Grantor
Materai Rp 6.000/Stamp Duty IDR 6,000
Penerima Kuasa/Authorized Person
Tanggal/Date: Tanggal/Date:
CATATAN / NOTES
1. Surat Kuasa ini harus dibubuhi materai Rp 6.000 dan sebagian tanda tangan Pemberi Kuasa harus dibubuhkan di atas materai tersebut.
This Proxy Letter must be affixed with a duty stamp of IDR 6,000 and part of the Grantor’s signature shall be made on the said duty stamp.
2. Surat Kuasa ini harus telah diterima oleh Perseroan melalui Biro Administrasi Efek Perseroan yaitu PT Datindo Entrycom, yang beralamat di Jl. Hayam Wuruk No.28 Jakarta 10120, paling lambat pukul 16:00 WIB hari Senin 27 Maret 2017 yaitu 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal Rapat. Surat Kuasa yang diterima oleh Perseroan lewat dari waktu tersebut dianggap tidak memenuhi persyaratan untuk dipergunakan oleh Penerima Kuasa untuk menghadiri Rapat.
This Proxy Letter must be received by the Company through the Company’s Securities Administration Bureau, being PT Datindo Entrycom, having its address at Puri Datindo, Jl. Hayam Wuruk No. 28 Jakarta 10120, at the latest by 04.00 p.m. on Monday, 27 March 2017 being 3 (three) working days before the commencement of the Meeting. Any Proxy Letter which received by the Company after that time will be deemed unqualified to be used by the Authorized Person to attend the Meeting.
3. Para pemegang saham yang berstatus badan hukum harus diwakili dalam Rapat oleh perwakilannya yang mempunyai wewenang sesuai dengan anggaran dasar badan hukum tersebut.
Any legal entity shareholder shall be represented in the Meeting by its authorized representative(s) in accordance with its articles of association.
4. Sesuai dengan ketentuan dalam anggaran dasar Perseroan, maka anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan para karyawan Perseroan dapat bertindak sebagai penerima kuasa untuk mewakili pemegang saham dalam Rapat, namun suara yang mereka keluarkan selaku penerima kuasa dalam Rapat tersebut tidak dihitung dalam pemungutan suara. Pursuant to the Company’s articles of association, the members of Board of Directors, the members of Board of Commissioners, and the employees of the Company may act as a proxy to represent any shareholder in the Meeting, however their votes as a proxy at the Meeting will not be counted in the voting.
