PELAKSANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

(1)

www.bpjs-kesehatan.go.id

PELAKSANAN

JAMINAN KESEHATAN

NASIONAL

DIAN HASTUTY, APT

BPJS Kesehatan Cabang Utama Surabaya

(2)

2013 2014 - 2019

Per.Pres. RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :

(1) Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan mencakup SELURUH penduduk Indonesia

CAKUPAN SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN

Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA

(3)

• UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS

Tugas dan Wewenang BPJS Kes

• Permenkes No. 001 Tahun 2012

Rujukan Berjenjang

• Keputusan Gubernur Jawa Timur No.188/786/KPTS/013/2013

Regionalisasi Sistem Rujukan Provinsi Jawa

Timur

• Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia

No.11 Tahun 2012

SKDI (Standar Kompetensi Dokter Indonesia) D A S A R H U K U M

• Perpres No.111 Tahun 2013 pasal 25 ayat 1

Pelayanan yang Tidak Dijamin

Pasal 378 KUH dan Pasal 381 KUHP Fraud

(4)

Fungsi Pokok BPJS Kesehatan

• Memastikan tersedianya sumber dana untuk pembiayaan pelayanan kesehatan bagi peserta JKN

1. Kolekting Kontribusi (Revenue Collection)

• Memastikan tersedianya manfaat bagi peserta secara efisien dan efektif

2. Pengelompokkan Resiko (Risk Polling)

• Memastikan tersedianya pola dan besaran pembayaran bagi provider.

3. Pembayaran Provider (Purchasing)

Universal Coverage

Efisien

(5)

www.bpjs-kesehatan.go.id www.bpjs-kesehatan.go.id

Peserta

Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah

Bukan Pekerja

Penerima

Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

(6)

Peserta

Faskes Tk. I

Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergency

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

(7)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(8)

Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup:

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Rawat Jalan yang Meliputi:

a) Administrasi pelayanan;

b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis;

d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan;

f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah;

i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan.

2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan b) Perawatan inap di ruang intensif.

+ Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

(9)

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

JKN

PRA JKN

penanganan subspesialistik penanganan subspesialistik Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans FEE FOR SERVICE/KAPITASI FEE FOR SERVICE

SISTEM RUJUKAN KURANG TERSTRUKTUR

(10)

SISTEM PEMBIAYAAN

ERA JKN

PERPRES NO 12 TAHUN 2013 PASAL 39 (3)

(3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara

Indonesian Case Based Groups (INA CBGs)

Rumah Sakit Melaksanakan Pelayanan Kesehatan Yang:  Efektif

 Efisien

 Sesuai Kompetensi RS

(11)

SISTEM CASEMIX INA CBG

Sistem Casemix adalah :

Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan

biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group

Ciri – ciri setiap group adalah :

1. Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama

2. Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama)

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan

(12)

PERUBAHAN POLA PEMBIAYAAN

FEE FOR

SERVICE

INA CBG’s

FEE FOR SERVICE

• Pembiayaan per item pelayanan • Besaran income RS tergantung

volume pelayanan

• Kecenderungan

supplier-induced-demand tinggi

• Efisiensi rendah

• Risiko finansial faskes rendah

(cenderung tidak ada

INA CBG’s

• Pembiayaan per case

• Besaran income RS

tergantung kompleksivitas

kasus dan efisiensi pelayanan

(13)

Pelayanan Dialisis

• Dasar pelaksanaan Dialisis : PMK no 812 tahun 2010 tentang

Penyelenggaraan Pelayanan Dialisis pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan.

• Pelayanan Dialisis :

1. Dialisis peritoneal : CAPD dan APD 2. Hemodialisis

• Termasuk manfaat penjaminan bagi peserta BPJS Kesehatan. • Dilaksanakan di Fasilitas Kesehatan (RJTL & RITL) sesuai

(14)

HEMODIALISA

• Persyaratan penyelenggaraan, sarana dan prasarana

pelayanan Hemodialisa mengacu PMK no 812 tahun 2010.

• Tindakan Hemodialisa peserta BPJS Kesehatan  paket INA CBG’s (tarif INA CBG’s PMK no 59 tahun 2014).

• Pelayanan termasuk tindakan, obat, BMHP, penunjang diagnostik.

(15)

SYARAT FASKES PENYELENGGARA PELAYANAN HEMODIALISIS

 PERIZINAN

1. IZIN PENYELENGGARAAN DARI DINAS KESEHATAN KAB/KOTA.

2. REKOMENDASI DINAS KESEHATAN PROPINSI DAN ORGANISASI PROFESI

 SARANA DAN PRASARANA

Sekurang-kurangnya meliputi :

1. Ruang peralatan mesin HD utk kapasitas 4 mesin HD.

2. Ruang pemeriksaan dokter/konsultasi. 3. Ruang tindakan.

4. Ruang perawatan, sterilisasi,penyimpanan obat & penunjang medik.

5. Ruang administrasi & ruang tunggu pasien. 6. Ruangan lainnya sesuai kebutuhan.

 PERALATAN

Sekurang-kurangnya meliputi : 1. 4 mesin HD siap pakai.

2. Peralatan medik standar sesuai kebutuhan. 3. Peralatan reuse dialiser manual atau otomatis. 4. Peralatan sterilisasi alat medis.

5. Peralatan pengolahan air untuk dialisis yang memenuhi standar.

6. Kelengkapan peralatan lain sesuai kebutuhan.

 KETENAGAAN

Sekurang-kurangnya meliputi :

1. Konsultan Ginjal Hipertensi  Supervisor Unit Dialisis.

2. Dokter Sp.PD KGH yg memiliki SIP dan atau Sp.PD yg terlatih bersertifikasi pelatihan HD oleh Organisasi Profesi.

3. Perawat mahir HD min. 3 org perawat utk 4 mesin. 4. Tenaga administrasi.

(16)

UNIT HEMODIALISIS - RS PROVIDER BPJS KESEHATAN

RS TIPE A

1. RSU DR. SOETOMO

2. RSAL DR. RAMELAN RS TIPE B

1. RSUD DR. MOH SOEWANDHIE 2. RSU HAJI

3. RS BHAYANGKARA HS. SAMSOERI 4. RSI JEMURSARI

5. RS PHC

6. RSUD SIDOARJO

7. RSUD IBNU SINA GRESIK

RS TIPE C 1. RSI A. YANI 2. RS AL-IRSYAD 3. RS ROYAL 4. RS WILLIAM BOOTH 5. RS SEMEN GRESIK 6. RS PETROKIMIA GRHA HUSADA GRESIK

(17)

PELAYANAN DIALISIS PERITONEAL

• Pelayanan dialisis peritoneal dilakukan pada pasien dengan dx. Gagal ginjal kronik tahap 5 (lima) dan mampu melaksanakan dialisis peritoneal secara mandiri.

• Pelayanan Consumable CAPD set (paket rutin 120 Dianeal Twinbag) peserta BPJS Kesehatan ditagihkan di luar paket INA CBG’s.

• Pengadaan CAPD dilakukan secara langsung oleh Fasilitas Kesehatan.

• Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim Consumable CAPD set kepada BPJS Kesehatan (resep CAPD Set dilegalisasi BPJS Kesehatan).

(18)

PEMBIAYAAN

Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 TINDAKAN HEMODIALISIS (39.95) CAPD & TRANSFER SET

(19)

PEMBIAYAAN

BULAN PELAYANAN KASUS BIAYA

DESEMBER 2014 1.741 2.295.508.500

JANUARI 2015 1.795 2.366.707.500

FEBRUARI 2015 1.632 2.151.792.000

REALISASI BIAYA PELAYANAN TINDAKAN HD RAWAT JALAN RSU SOETOMO

BULAN PELAYANAN KASUS BIAYA

DESEMBER 2014 86 419.800.000

JANUARI 2015 75 382.910.000

FEBRUARI 2015 71 364.840.000

(20)