DEFISIENSI G6PD
Pendahuluan
Defisiensi G6PD merupakan penyakit dengan gangguan herediter pada aktivitas eritrosit (sel darah merah), di mana terdapat kekurangan enzim glukosa-6-fosfat-dehidrogenase (G6PD). Enzim G6PD ini berperan pada perlindungan eritrosit dari reaksi oksidatif. Karena kurangnya enzim ini, eritrosit jadi lebih mudah mengalami penghancuran (hemolisis). Terjadinya
hemolisis ditandai dengan demam yang disertaijaundice (kuning) dan pucat di seluruh tubuh dan mukosa. Urin juga berubah warna menjadi jingga-kecoklatan; ditemukan tanda syok (nadi cepat dan lemah, frekuensi pernapasan meningkat), dan tanda kelelahan umum. Pemeriksaan
Anamnesis
Anamnesis dilakukan bertujuan untuk menyingkirkan diagnosis banding yang lain. Selain itu,anamnesis dilakukan bertujuan untuk mendeteksi adakah anggota keluarga yang lain yang turut mengalami kondisi yang sama berikutan penyakit ini bersifat herediter. Di sini data yang paling penting untuk diperolehi adalah riwayat penyakit terdahulu dan juga riwayat penyakit keluarga. Pemeriksaan fisik • pucat • jaundis • mudah letih • sesak napas • jantung berdebar-debar
• hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing) Pemeriksaan laboratorium
Berdasarkan sampel darah yang diambil, pesakit kekurangan enzim G6PD akan menunjukkan kandungan haemoglobin yang kurang dan bilirubin yang tinggi di dalam darah.
Selain daripada itu blood film menunjukkan wujudnya blister cells.
Ujian spesifik paras enzim G6PD menunjukkan kandungan enzim yang rendah di dalam darah. Walau bagaimanapun semasa fasa akut, paras enzim di dalam darah mungkin normal atau hampir normal kerana sel yang terbabit semuanya dimusnahkan meninggalkan sel darah merah muda yang mempunyai paras normal enzim G6PD.
Oleh kerana keadaan ini adalah diwarisi daripada ibu yang merupakan pembawa gen tersebut, darah ibu pesakit akan menunjukkan paras enzim G6PD yang rendah daripada normal
ataupun sedikit rendah daripada normal. Ini menguatkan lagi diagnosis kekurangan enzim G6PD pesakit.
Etiologi
Punca utama kepada berlakunya masalah kekurangan enzim G6PD ialah mutasi di dalam gen G6PD. Gen G6PD mengeluarkan arahan supaya enzim G6PD dibentuk. Enzim ini terlibat dengan normal pemprosesan karbohidrat dan ia juga melindungi sel-sel darah merah daripada molekul berbahaya yang dipanggil molekul oksigen reaktif. Molekul ini merupakan hasil kumuhan sel. Tindak balas kimia yang melibatkan G6PD menghasilkan unsur yang
mencegah molekul oksigen reaktif daripada terbina dan terkumpul di dalam sel darah merah sekaligus melindungi sel darah merah daripada pecah.
Sekiranya mutasi di dalam gen G6PD mengurangkan kuantiti enzim G6PD atau menukarkan strukturnya, enzim ini tidak lagi dapat memainkan peranannya sebagai pelindung sel darah merah sekaligus menyebabkan pengumpulan molekul oksigen reaktif yang membawa kerosakan kepada sel darah merah. Faktor seperti jangkitan,sesetengah ubat-ubatan, ataupun memakan kacang parang boleh meningkatkan paras molekul oksigen reaktif dan ini akan menyebabkan sel darah merah dimusnahkan lebih cepat berbanding penghasilannya. Berkurangnya sel darah merah membawa kepada timbulnya simptom dan tanda hemolitik anemia.
Banyak penyelidik percaya yang pembawa-pembawa G6PD mungkin dilindungi daripada penyakit malaria. Ini kerana pada pandangan mereka berkurangnya fungsi enzim G6PD menyebabkan parasit sukar untuk masuk ke dalam sel darah merah.
Epidemiologi
Dianggarkan seramai 400 juta manusia seluruh dunia menghadapi masalah kekurangan enzim G6PD. Keadaan ini selalunya berlaku di bahagian-bahagian tertentu Afrika, Asia dan
Mediterranean.
Kawasan yang biasanya berlaku malaria juga mempunyai kes kekurangan enzim G6PD yang tinggi.
Patofisiologi
Masalah kekurangan enzim G6PD ini ditentukan oleh kromosom resesif X. Gen yang dikaitkan dengan masalah kekurangan enzim ini terletak pada kromosom X. Lelaki hanya mempunyai satu kromosom X. Oleh itu, sebarang perubahan secara mutasi pada kromosom X tersebut sudah cukup untuk mewujudkan keadaan kekurangan enzim G6PD. Berlainan pula dengan perempuan yang mempunyai 2 kromosom X, mutasi perlu berlaku pada kedua-dua kromosom untuk mewujudkan keadaan kekurangan enzim G6PD ini. Oleh kerana faktor inilah, kebanyakan pesakit kekurangan enzim G6PD adalah lelaki.
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaan. Keadaanyang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada selhepar yang berlebihan. Hal ini dapat ditemukan bila terdapat peningkatanpenghancuran eritrosit, polisitemia.
Gangguan pemecahan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan peningkatan kadarbilirubin tubuh. Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y dan Z berkurang, ataupada bayi hipoksia, asidosis. Keadaan lain yang memperlihatkan peningkatan kadarbilirubin adalah apabila ditemukan gangguan konjugasi hepar atau neonatus yangmengalami gangguan ekskresi misalnya sumbatan saluran empedu.
Pada derajat tertentu bilirubin ini akan bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh.Toksisitas terutama ditemukan ada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalamair tapi mudah larut dalam lemak. Sifat ini memungkinkan terjadinya efek patologispada sel otak
apabila bilirubin tadi dapat menembus darah otak. Kelainan yang terjadipada otak disebut Kern ikterus
Manifestasi klinik
Bagi kebanyakan pesakit yang menghadapi masalah kekurangan enzim G6PD, hemolitik anemia adalah tidak ketara sehinggalah 48-96 jam selepas pesakit mengambil bahan-bahan yang boleh menyebabkan pengoksidaan seperti aspirin, sulfonamid, ubat malaria(seperti primaquin), naftalin dan kacang parang (fava beans). Selain daripada yang tersebut di atas, jangkitan bakteria atau virus juga boleh menyebabkan hemolitik anemia kepada pesakit kekurangan enzim G6PD ini.
Gejala-gejala hemolisis yang akut termasuklah kepucatan, jaundis,mudah letih, sesak nafas, jantung berdebar-debar dan hemoglobinuria (hemoglobin dalam air kencing) yang
menjadikan air kencing berwarna gelap. Kematian boleh berlaku sekiranya pesakit mengalami hemolisis yang teruk.
Bagi bayi baru lahir, kekurangan enzim G6PD boleh menyebabkan jaundis(kekuningan) yang patologik. Jaundis pada bayi-bayi yang mempunyai tahap bilirubin yang tinggi di dalam darah perlu menjalani transfusi darah.
Walaupun ramai yang mempunyai masalah kekurangan enzim G6PD ini, tetapi ramai yang tidak pernah menghadapi gejala-gejala atau tanda-tanda seperti di atas.
Penatalaksanaan
Pengobatan mempunyai tujuan : 1. Menghilangkan anemia
2. Menghilangkan antibody maternal dan eritrosit teresensitisasi 3. Meningkatkan badan serum albumin
4. Menurunkan serum bilirubin
Metode terapi hiperbilirubinemia meliputi : fototerapi, transfuse pangganti, infuse albumin dan therapi obat.
a. Fototherapi
Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan transfuse penggantiuntuk menurunkan bilirubin. Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitasyang tinggi ( a bound of fluorescent light bulbs or bulbs in the blue light spectrum)akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubindengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan diekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasioleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapatdikeluarkan melalui urine.
Fototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin,tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia. Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl.Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.
b. Transfusi Pengganti
Transfusi pengganti atau imediat didindikasikan adanya faktor-faktor : 1. Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu
2. Penyakit hemolisis berat pada bayi baru lahir
3. Penyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama 4. Kadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di minggu pertama
5. Serum bilirubin indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama 6. Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl
7. Bayi pada resiko terjadi kern Ikterus
Transfusi pengganti digunakan untuk:
darah merah terhadap antibody maternal
2. Menghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan) 3. Menghilangkan serum ilirubin
4. Meningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin
Pada Rh Inkomptabil itas diperlukan transfuse darah golongan O segera (kurangdari 2 hari), Rh negative whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigenA dan antigen B. setiap 4 -8 jam kadar bilirubin harus di cek. Hemoglobin harusdiperiksa setiap hari sampai stabil
c. Therapi Obat
Phenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baikdiberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika.
Pencegahan
Upaya pencegahan primer termasuk skrining untuk mengetahui frekuensi (angka kejadian) kelainan enzim G6PD di masyarakat yang membantu diagnosis dini karena sebagian besar defisiensi G6PD tidak menunjukkan gejala klinis, sehingga pemahaman mengenai akibat yang mungkin timbul pada penderita defisiensi G6PD yang terpapar bahan oksidan masih belum sepenuhnya dipahami serta disadari yang dapat mengakibatkan diagnosis dini terlewatkan.
Masih termasuk pencegahan primer yaitu dengan memberikan informasi dan pendidikan kepada masyarakat mengenai kelainan enzim G6PD, termasuk berupa konseling genetik pada pasangan resiko tinggi.
Di Sardinia, skrining neonatal dikombinasikan pendidikan kesehatan tentang G6PD telah berhasil menurunkan angka kejadian favisme pada anak dengan defisiensi enzim G6PD.
Di Thailand dan di Malaysia telah dilakukan skrining defisien enzim G6PD terhadap setiap bayi yang baru lahir menggunakan metode dengan darah umbilikal dan terbukti cukup efektif.
Diagnosa dibuat berdasarkan satu dari beberapa tes yang dirancang untuk mengetahui aktivitas G6PD eritrosit. Beberapa uji saring yang relatif sederhana dan memuaskan telah dikembangkan untuk menentukan defisiensi G6PD secara kualitatif antara lain: Fluorescent Spot test, Methemoglobin Reduction Test, Formazan ring test, Ascorbate-cyanide screening test, Methemoglobin elution tets . Hampir semua uji saring tersebut dapat mengidentifikasi penderita defisiensi G6PD hemizigot (pria) dengan tepat, sayangnya tidak sensitif untuk diagnosis penderita defisiensi G6PD yang heterozigot (wanita) , kecuali penggunaan Formazan ring test
Metoda Formazan ring test selain bisa mendeteksi defisiensi G6PD yang heterozigot, biaya relatif murah, mudah penggunaannya hanya memerlukan inkubator dan dapat digunakan sampel dalam jumlah besar .
Obatan yang patut dielakkan bagi penderita defisiensi G6PD:
1. Anti-malarial : Primaquine dan pamaquine( Chloroquine di bawah pengawasan mungkin digunakan apabila antimalaria diperlukan untuk pencegahan atau rawatan malaria )
2. Sulfonamides : Sulfacetamide, Sulfanilamide, Sulfamethoxazole (e.g. Septra, Bactrim),Sulfasalazine.
3. Anti-bacterials : Nitrofurantoin, Nalidixic Acid, Dapsone, Mafenide Cream (Sulfamylon).
4. Analgesics : Phenacetin, Acetanilid, Phenazopyridine (Pyridium). 5. Antihelmintics : ß-Naphthol, Stibophen dan Niridazole.
6. Miscellaneous
• Vitamin K analogues (1mg phytonadione boleh diberikan kepada bayi) • Probenecid
• Dimercaprol (BAL) • Flutamide (Eulexin)
• Methylene Blue • Tolouidine Blue
• Napthalene ( ubat gegat )
Prognosis
Jika diberi rawatan dan nasihat yang betul, pesakit boleh hidup dengan gaya hidup yang normal. Kebanyakan pesakit tidak menunjukkan sebarang masalah dalam tempoh yang panjang. Walaubagaimanapun apabila episod hemolitik anemia berlaku,ia perlu dirawat dengan rawatan yang sesuai.
