PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
KECAMATAN ...
Jalan ...Telpon ... Nomor Sifat Lampira n Perihal : : : : 145/... / XXX.XXX/... Penting 1 (satu) berkas Rekomendasi DD Tahap.... T.A. 2016 (Kecamatan)...20 16 KepadaYth. Bapak Bupati Bangkalan di
B A N G K A L A N
Berdasarkan Verifikasi Tim Pendamping Kecamatan atas dokumen pengajuan pencairan Dana Alokasi Dana Desa (DD) Tahap I (60%) sebesar ... Tahun...seperti tersebut dibawah ini :
DESA :
KECAMATAN :
JUMLAH ADD 100% :
N O
KELENGKAPAN BERKAS ADA TDK ADA
1 SPJ dan Laporan Pertanggujawaban Realiasai APBDes Tahun Sebelumnya
2 Surat Pengantar Permohonan Pencairan dari Kades.
3 Rancangan Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
4 Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
5 Surat Pernyataan Kepala Desa yang diketahui oleh Camat bahwa Desa telah menyelesaikan dokumen RPJMDes, RKPDes dan Perdes APBDes;
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab terhadap penggunaan dan penyusunan Dana Tahap I bermaterai Rp. 6.000;
7 Kwitansi bermaterai Rp. 6.000; dengan nilai besaran Dana sesui dengan yang diterima pada Tahap I;
8 Pakta Integritas Penggunaan Dana Tahap I bermaterai Rp. 6.000;
9 Foto Copy Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Bendahara Desa
10 Foto copy Rekening Kas Pemerintah Desa dari Bank yang ditunjuk;
Dibuat
rangkap 4
FORMAT 1
2
-11 Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
12 Foto copy NPWP Bendahara Desa; 13 Rencana Anggaran Biaya (RAB) 14 Surat Permintaan Pembayaran (SPP) 15 Salinan Perdes APBDes, RPJMDes dan
DRKPDes
maka bersama ini dengan hormat kepada Bapak Bupati Bangkalan kami sampaikan desa yang tersebut dibawah ini :
LAYAK atau MEMENUHI SYARAT dan DIREKOMEDASIKAN untuk dilakukan Pencairan Dana ... Tahap...Sebesar ... TIDAK LAYAK atau KURANG MEMENUHI SYARAT , karena hal – hal sebagai berikut :
dan selanjutnya dikembalikan ke Kepala Desa (Pemerintah Desa) untuk diperbaiki.
Verifikasi dilaksanakan oleh Tim Pendamping Tingka Kecamatan yang terdiri dari : N O JABATAN DALAM TIM JABATAN DALAM INSTANSI NAMA TANDA TANGAN 1 Ketua Camat... ... ... ... 2 Wakil
Ketua Sekretaris Camat...
... ... ... 3 Sekretari s Kasi Pemerintahan ... ... ... 4 Anggota 1. Kasi Pemberdayaan
Masyarakat
2. Kasi Kesejahteraan Masyarakat
3. Staf Kecamatan... (terkait dengan jumlah staf kec. yang masuk dalam tim pendamping tingkat kec. diserahkan ke masing maisng kec.)
1... ... 2... . 3... .... 1. ... ... 2. ... 3. ... Pada tanggal : ... Camat...
3
... ...
III.
FORMAT PENGAJUAN PENCAIRAN
CONTOH FORMAT
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN KECAMATAN... Jalan... Telp... (Kecamatan),... ... 2015 Nomor : 145/.../xxx.xxx/.... Kepad a
Sifat : Penting Yth. Bapak BUPATI BANGKALAN
Di BANGKALAN Lampir an : 1 (satu) Berkas Perihal : Pencairan Dana………..
Bersama ini disampaikan dengan hormat pengajuan permohonan pencairan ……… Tahap I Tahun 2015 untuk :
1. Desa ... sebesar Rp...(huruf) (Nomor Rekening Desa...)
2. Desa ... sebesar Rp...(huruf) (Nomor Rekening Desa...)
3. Desa ... sebesar Rp...(huruf) (Nomor Rekening Desa...)
4. Desa ... sebesar Rp...(huruf) (Nomor Rekening Desa...)
5. Desa ... sebesar Rp...(huruf) (Nomor Rekening Desa...)
6. Dst.
Demikian untuk menjadikan periksa
Camat...
NAMA TERANG Pangkat
- 4 - CONTOH FORMAT 2
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN KECAMATAN... DESA... Jalan... Telp... (nama desa),... 2015 Nomor : 145/.../xxx.xxx/2015 Kepad a
Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Bangkalan
Di
BANGKALAN Lampir
an : 1 (satu) Berkas Perihal : Pencairan Dana
……….
Bersama ini disampaikan dengan hormat pengajuan permohonan pencairan Dana ……….. Tahun 2015 Desa... Kecamatan ...sebesar Rp. ... (huruf) Rekening Desa pada Bank Jatim Nomor ...
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini disampaikan berkas kelengkapan permohonan sebagai berikut :
1. Kwintansi bermaterai Rp. 6.000,- dengan nilai besaran ………. sesuai dengan yang diterima pada tahap I; 2. Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa
Tahun 2015;
3. Surat Pernyataan Tanggungjawab terhadap penggunaan dan penyusunan ……….. yang ditandatangani Kepala Desa bermeterai Rp.
6.000,-4. Fotocopy buku Rekening Kas Pemerintah Desa ; 5. Fotocopy NPWP Bendahara Desa ;
6. Fotocopy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa;
7. Fotocopy Keputusan Kepala Desa tentang Pengangkatan Bendahara Desa Tahun Anggaran 2015 ;
8. Pakta Integritas;
9. Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan per Bidang; 10.Surat Permintaan Pembayaran (.SPP)
Demikian untuk menjadikan perhatian dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih
Kepala Desa...
NAMA TERANG Tembusan :
5
-CONTOH FORMAT 3
KWITANSI Sudah terima dari : pemerintah kabupaten bangkalan Jumlah uang : ...
Untuk Pembayaran : ……….. ... Kecamatan ...Tahun 2015
Bangkalan, ... Penerima,
Kepala Desa ...
Terbilang Rp. ... (Materai Rp. 6000,-) / Cap/ttd (NAMA TERANG)
CONTOH FORMAT 4 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa ... Kecamatan ... menyatakan bahwa saya bertanggung jawab penuh terhadap Penggunaan dan Penyusunan Surat Pertanggungjawaban ………. Tahun 2015 yang kami gunakan/ salurkan dan atas kebenaran laporan tersebut. Bukti-bukti asli realisasi penggunaan dana yang tercantum dalam laporan tersebut kami simpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kepentingan administrasi dan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
..., ...
Kepala Desa ... Materai 6000,00
6
-CONTOH FORMAT FORMAT PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. Identitas KTP :
Alamat :
Jabatan :
Bertindak untuk dan : Atas nama Pemerintah Desa…………..
Kecamatan……….
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari Dana ……….Tahun 2015, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);
2. Akan menggunakan Dana ………. sesuai dengan ketentuan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-undangan yang berlaku;
Bangkalan, ... ... Kepala Desa Materai / ttd (Nama Lengkap)
7
-CONTOH FORMAT 7
8
-RENCANA ANGGARAN BIAYA
DESA ……… KECAMATAN ………. TAHUN ANGGARAN ... 1. Bidang : ... 2. Kegiatan : ... 3. Waktu Pelaksanaan : Rincian Pendanaan :
NO. URAIAN VOLUME
HARGA SATUAN (Rp.) JUMLAH (Rp.) 1 2 3 4 5 JUMLAH (Rp.) Disetujui/mengesahkan Kepala Desa ……… ..., tanggal ………. Pelaksana Kegiatan ………. Cara pengisian :
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa. 3. kolom 1 diisi dengan nomor urut
4. kolom 2 diisi dengan uraian berupa rincian kebutuhan dalam kegiatan. 5. kolom 3 diisi dengan volume dapat berupa jumlah orang/barang.
6. kolom 4 diisi dengan harga satuan yang merupakan besaran untuk membayar orang/barang 7. kolom 5 diisi dengan jumlah perkalian antara kolom 3 dengan kolom 4.
BUKU KAS PEMBANTU KEGIATAN
DESA……….. KECAMATAN……….. TAHUN ANGGARAN………. 1. Bidang :
2. Kegiatan :
No. Tanggal Uraian
Penerimaan (Rp.) Nomor Bukti Pengeluaran(Rp.) Jumlah Pengembalian ke Bendahara Saldo Kas (Rp.) Dari Bendahara Swadaya Masyarakat Belanja Barang dan Jasa Belanja Modal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Pindahan Jumlah dari halaman sebelumnya Jumlah
Total Penerimaan Total Pengeluaran
Total Pengeluaran + Saldo Kas Desa………..
…….,Tanggal…… Pelaksana Kegiatan
CONTOH FORMAT 8
Cara pengisian:
1. Bidang diisi berdasarkan klasifikasi kelompok.
2. Kegiatan diisi sesuai dengan yang ditetapkan dalam APBDesa. 3. Kolom 1 diisi dengan nomor urut.
4. Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi. 5. Kolom 3 diisi dengan uraian transaksi.
6. Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah yang diterima bendahara. 7. Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah yang diterima dari masyarakat. 8. Kolom 6 diisi dengan nomor bukti transaksi.
9. Kolom 7 diisi dengan jenis pengeluaran belanja barang dan jasa. 10. Kolom 8 diisi dengan jenis pengeluaran belanja modal.
11. Kolom 9 diisi dengan jumlah rupiah yang dikembalikan kepada bendahara. 12. Kolom 10 diisi dengan jumlah saldo kas dalam rupiah.
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
DESA ……… KECAMATAN ………. TAHUN ANGGARAN ... 1. Bidang : ... 2. Kegiatan : ... 3. Waktu Pelaksanaan : CONTOH FORMAT 9
Rincian Pendanaan :
NO. URAIAN PAGU ANGGARAN PENCAIRAN S.D. YG LALU PERMINTAAN SEKARANG JUMLAH SAMPAI SAAT INI SISA DANA (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) (Rp.) JUMLAH
Telah dilakukan verifikasi Sekretaris Desa ………
..., tanggal ………. Pelaksana Kegiatan
………. Setujui untuk dibayarkan
Kepala Desa
………
Telah dibayar lunas Bendahara
……….
1. Bidang diisi dengan kode rekening berdasarkan klasifikasi kelompok belanja desa. 2. Kegiatan diisi dengan kode rekening sesuai dengan urutan kegiatan dalam APBDesa. 3. Kolom 1 dengan nomor urut.
4. Kolom 2 diisi dengan rincian penggunaan dana sesuai rencana kegiatan. 5. Kolom 3 diisi dengan rincian pagu dana sesuai dengan rencana kegiatan. 6. Kolom 4 diisi dengan rincian jumlah anggaran yang telah dibayar sebelumnya. 7. Kolom 5 diisi dengan rincian yang dimintakan untuk dibayar.
8. Kolom 6 diisi dengan jumlah permintaan dana sampai saat ini. 9. Kolom 7 disi dengan sisa anggaran.
