BAB 1
LAPORAN KASUS HIDROKEL PADA ANAK
1. IDENTITAS PENDERITA Nama : An. MA Umur : 3,5 tahun Anak ke : 2 Alamat : Nisam Agama : Islam Suku : Aceh No MR : 03-44-23 Tanggal masuk : 23-04-2013 Tanggal pemeriksaan : 24-04-2013 2. IDENTITAS KELUARGA AYAH Nama : Tn. Am Umur : 35 thn
Jenis kelamin : laki-laki
Suku : Aceh Agama : Islam Alamat : Nisam Pekerjaan : Pedagang IBU Nama : Ny. Mn Umur : 29 thn
Jenis kelamin : perempuan
Suku : Aceh
Agama : Islam
Alamat : Nisam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Keluhan utama : benjolan di testis sebelah kanan • Keluhan tambahan : batuk
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poli dengan keluhan benjolan di testis sebelah kanan sejak 15 hari yang lalu. Benjolan dirasakan semakin membesar. Os tidak mengeluh nyeri dan menyangkal benjolan keluar masuk serta semakin membesar ketika batuk atau mengejan.
Os juga merasakan batuk kering sejak 2 hari sebelum masuk ke rumah sakit. • Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien tidak pernah menderita penyakit ini sebelumnya • Riwayat Penyakit Keluarga
Didalam keluarga pasien, tidak ada yang mengalami penyakit seperti yang os alami.
4. PEMERIKSAAN FISIK (TANGGAL 24-04-2013)
• STATUS PRESENT
• Keadaan umum : sedang
• Kesadaran : compos mentis
• Tekanan darah :
-• Nadi : 80x/ menit
• Respirasi : 28x/ menit
• Suhu : 37, 8 derajat celcius
• Berat badan sekarang : 10,8 kg
• STATUS GENERALIS
KULIT
• Warna : sawo matang
• Turgor : cepat kembali
• Sianosis : (-)
• Ikterus : (-)
• Oedema : (-)
• Anemis : (-)
KEPALA
• Wajah : simetris, oedema (-), deformitas (-)
• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) • Pupil : bulat dan isokor
• Telinga : serumen (+/+)
• Hidung : sekret (-/-), NCH (-/-)
• Bibir : bibir pucat (-), mukosa basah (+) • Lidah : hipersaliva (-)
• Tonsil : sulit dinilai • Faring : sulit dinilai LEHER
• Inspeksi : simetris
• Palpasi : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-) THORAX
• Inspeksi
Bentuk dada : simetris
Pernafasan : abdominalthorakal, retraksi intercostal (-), retraksi epigastrium (-) Jantung
• Inspeksi : iktus kordis terlihat (-)
• Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V, 1 cm medial línea midclavicula sinistra
• Perkusi : batas-batas jantung Atas : ICR III
Kiri : linea midclavicularis sinistra Kanan : linea parasternal dextra
• Auskultasi : BJ 1> BJ 2, normal, murmur (-), gallop (-) ABDOMEN
• Inspeksi : simetris, distensi (-), vena kolateral (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), rigidity muscular abdomen (-) Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
• Perkusi : timpani, shifting dullness (-) • Auskultasi : peristaltik (+)
GENETALIA
Inspeksi : testis asimetris, benjolan di skrotum (dextra)
Palpasi : konsistensi benjolan lunak, mobile. Nyeri tekan (-), ukuran 4x5 cm.
Gambar 1. Pemeriksaan transiluminasi pada hidrokel
5. DIAGNOSA BANDING • Hidrokel • Varikokel • Torsi testis • Spermatokel • Hematokel • HIL • Tumor testis 6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Urin darah rutin, roentgen thorax.
7. DIAGNOSA
Hidrokel
8. PLANNING
9. LAPORAN OPERASI •Insisi di abdominal panel
•Didapatkan kantung kanalis vaginalis berisi cairan (+) •Dilakukan ligasi tinggi, cairan kurang lebih 5 cc (+) •Rawat perdarahan
•Tutup lapis demi lapis
10. PROGNOSA
• Quo ad vitam : dubia ad bonam • Quo ad functionam : dubia ad bonam • Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
11. KEADAAN PULANG
Pasien pulang pada tanggal 26 April 2013 dengan keadaan pasien tidak nyeri pada bekas operasi dan bengkak bekurang.
FOLLOW UP
Tanggal S O A Terapi
24-04-2013 Persiapan operasi Keadaan pasien: Pasien puasa sejak
malam hari, Benjolan di kantung skrotum sebelah kanan, batuk. Sensorium : CM T : 37,7 HR : 67x/ menit RR : 38x/ menit
Hidrokel - IVFD Ringer Laktat 12 gtt/ i
Tanggal S O A Terapi
25-04-2013 Nyeri (+), bengkak (+),
flatus (+), BAB (+) Sensorium : CMT : 36 HR : 77x/ menit RR : 28x/ menit
Tetanus IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxime 300 mg/ 8jam Inj novaldo 125 mg/ 8jam Inj ondancetron 1/3 amp/ 8 jam GV H+3
Tanggal S O A Terapi 26-04-2013 Batuk, nyeri (-), bengkak (+) Sensorium : CM T : 36 HR : 77x/ menit RR : 28x/ menit Post op hidrokel H+2 IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxime 300 mg/ 8jam Inj novaldo 125 mg/ 8jam
Inj ondancetron 1/3 amp/ 8 jam Ambroxol 3x cth 1 Tanggal S O A Terapi 26-04-2013 Batuk, nyeri (-), bengkak berkurang, luka kering, GV (+) Sensorium : CM T : 36 HR : 77x/ menit RR : 28x/ menit Post op hidrokel H+3 IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxime 300 mg/ 8jam Inj novaldo 125 mg/ 8jam
Inj ondancetron 1/3 amp/ 8 jam Ambroxol 3x cth 1 Tanggal S O A Terapi 27-04-2013 Batuk, nyeri (-), bengkak berkurang Sensorium : CM T : 36 HR : 77x/ menit RR : 28x/ menit Post op hidrokel H+4 IVFD RL 20 gtt/i Inj cefotaxime 300 mg/ 8jam Inj novaldo 125 mg/ 8jam
Inj ondancetron 1/3 amp/ 8 jam
Ambroxol 3x cth 1
DISKUSI 2.1 Anatomi Testis
Testis adalah organ genitalia pria yang terletak di skrotum. Ukuran testis pada orang dewasa adalah 4×3×2,5 cm dengan volume 15-25 ml berbentuk ovoid. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri atas lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang berada disekitar testis memungkinkan testis dapat digerakan mendekati rongga abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil
Gambar 2. Anatomi testis
Secara histopatologis, testis terdiri atas kurang lebih 250 lobuli dan tiap lobulus terdiri atas tubuli seminiferi. Di dalam tubulus seminiferus terdapat sel-sel spermatogenia dan sel Sertoli, sedang diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel Leydig. Sel-sel spermatogenia pada proses spermatogenesis menjadi sel spermatozoa. Sel-sel Sertoli berfungsi memberi makanan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel Leydig atau disebut sel interstisial testis berfungsi dalam menghasilkan hormon testosteron. Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubuli seminiferi testis disimpan dan mengalami pematangan atau maturasi di epididimis, setelah mature (dewasa) sel-sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens disalurkan menuju ke ampula vas deferens. Sel-sel itu setelah dicampur dengan cairan-cairan dari epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat menbentuk cairan semen atau mani.
Vaskularisasi
1. Arteri spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta 2. Arteri deferensialis cabang dari arteri vesikalis inferior
3. Arteri kremasterika yang merupakan cabang arteri epigastrika.
Pembuluh vena yang meninggalkan testis berkumpul membentuk pleksus Pampiniformis. Plesksus ini pada beberapa orang mengalami dilatasi dan dikenal sebagai varikokel.
2.2 Definisi Hidrokel
Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya.
Gambar 3. Hidrokel
2.4 Etiologi
Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan karena belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke prosesus vaginalis atau belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorbsi cairan hidrokel. Pada bayi laki-laki hidrokel dapat terjadi mulai dari dalam rahim. Pada usia kehamilan 28 minggu ,testis turun dari rongga perut bayi ke dalam skrotum, dimana setiap testis ada kantong yang mengikutinya sehingga terisi cairan yang mengelilingi testis tersebut.
Gambar 4. Processus vaginalis yang belum menutup sempurna
Pada orang dewasa, hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder dapat terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada testis atau epididimis. Kemudian hal ini dapat menyebabkan produksi cairan yang berlebihan oleh testis, maupun obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus.
2.5 Klasifikasi Hidrokel
1. Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis a. Hidrokel Testis
Kantong hidrokel seolah-olah mengelilingi testis sehingga testis tak dapat diraba. pada anamnesis, besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari.
b. Hidrokel Funikulus
Kantong hidrokel berada di funikulus yaitu terletak di sebelah cranial dari testis, sehingga pada palpasi, testis dapat diraba dan berada diluar kantong hidrokel. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya tetap sepanjang hari.
Gambar 5. Hidrokel non komunikans c. Hidrokel Komunikan
Terdapat hubungan antara prosesus vaginalis dengan rongga peritoneum sehingga prosesus vaginalis dapat terisi cairan peritoneum. Pada anamnesis kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yaitu bertambah pada saat anak menangis. Pada palpasi kantong hidrokel terpisah dari testis dan dapat dimasukkan kedalam rongga abdomen.
Gambar 6. Hidrokel komunikans
2.6 Patofisiologi
Hidrokel adalah pengumpulan cairan pada sebagian prosesus vaginalis yang masih terbuka. Kantong hidrokel dapat berhubungan melalui saluran mikroskopis dengan rongga peritoneum dan berbentuk katup. Dengan demikian cairan dari rongga peritoneum dapat masuk ke dalam kantong hidrokel dan sukar kembali ke rongga peritoneum. Pada kehidupan fetal, prosesus vaginalis dapat berbentuk kantong yang mencapai scrotum.
Hidrokel disebabkan oleh kelainan kongenital (bawaan sejak lahir) ataupun ketidaksempurnaan dari prosesus vaginalis tersebut menyebabkan tidak menutupnya rongga peritoneum dengan prosessus vaginalis. Sehingga terbentuklah rongga antara
tunika vaginalis dengan cavum peritoneal dan menyebabkan terakumulasinya cairan yang berasal dari sistem limfatik disekitar. Cairan yang seharusnya seimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Tetapi pada penyakit ini, telah terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsi cairan limfa. Dan terjadilah penimbunan di tunika vaginalis tersebut.Akibat dari tekanan yang terus-menerus, mengakibatkan Obstruksi aliran limfe atau vena di dalam funikulus spermatikus. Dan terjadilah atrofi testis dikarenakan akibat dari tekanan pembuluh darah yang ada di daerah sekitar testis tersebut.
Hidrokel dapat ditemukan dimana saja sepanjang funikulus spermatikus, juga dapat ditemukan di sekitar testis yang terdapat dalam rongga perut pada undensensus testis. Hidrokel infantilis biasanya akan menghilang dalam tahun pertama, umumnya tidak memerlukan pengobatan, jika secara klinis tidak disertai hernia inguinalis. Hidrokel testis dapat meluas ke atas atau berupa beberapa kantong yang saling berhubungan sepanjang processus vaginalis peritonei. Hidrokel akan tampak lebih besar dan kencang pada sore hari karena banyak cairan yang masuk dalam kantong sewaktu anak dalam posisi tegak, tapi kemudian akan mengecil pada esok paginya setelah anak tidur semalaman.
Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi dalam sistem limfatik.
2.7 Diagnosa 1. Anamnesis
Pada anamnesis keluhan utama pasien adalah adanya benjolan di kantong skortum yang tidak nyeri. Biasanya pasien mengeluh benjolan yang berat dan besar di daerah skortum. Benjolan atau massa kistik yang lunak dan kecil pada pagi hari dan membesar serta tegang pada malam hari. Tergantung pada jenis dari hidrokel biasanya benjolan tersebut berubah ukuran atau volume sesuai waktu tertentu.
Pada hidrokel testis dan hidrokel funikulus besarnya kantong hidrokel tidak berubah sepanjang hari. Pada hidrokel komunikan, kantong hidrokel besarnya dapat berubah-ubah yang bertambah besar pada saat anak menangis. Pada riwayat penyakit dahulu, hidrokel testis
biasa disebabkan oleh penyakit seperti infeksi atau riwayat trauma pada testis. 2. Pemeriksaan Fisik
Pada inspeksi Skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi, dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Pembengkakan kistik karena hernia atau hidrokel serta padat karena tumor. Normalnya korda spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif. Pada Auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus untuk menyingkirkan adanya hernia.
Langkah diagnostik yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum.Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia, penebalan tunika vaginalis dan testis normal tidak dapat ditembusi sinar. Trasmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-colored dan mentransiluminasi (meneruskan) berkas cahaya.
Gambar 7. Pemeriksaan transiliminasi pada hidrokel
Hidrokel biasanya menutupi seluruh bagian dari testis.Jika hidrokel muncul antar 18 – 35 tahun harus dilakukan aspirasi. Massa kistik yang terpisah dan berada di pool atas testis dicurigai spermatokel. Pada aspirasi akan didapatkan cairan kuning dari massa skortum. Berbeda dengan spermatokel, akan didapatkan cairan berwarna putih, opalescent dan mengandung spermatozoa.
Ultrasonografi dapat mengirimkan gelombang suara melewati skrotum dan membantu melihat adanya hernia, kumpulan cairan (hidrokel atau spermatokel), vena abnormal (varikokel), dan kemungkinan adanya tumor.
2.7 Diagnosa Banding
Secara umum adanya pembengkakan skrotum memberikan gejala yang hampir sama dengan hidrokel, sehingga sering salah terdiagnosis. Oleh karena itu diagnosis banding hidrokel
adalah :
1. Varikokel
Adalah varises dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.
a. Gambaran klinis
1. Pasien biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah
2. Terdapat benjolan di atas testis yang tidak nyeri. 3. Terasa berat pada testis
b. Pemeriksaan Fisik : (Pasien berdiri dan diminta untuk manuver valsava). Inspeksi dan Palpasi terdapat bentukan seperti kumpulan cacing di dalam kantung, yang letaknya di sebelah kranial dari testis, permukaan testis licin, konsistensi elastis.
2. Torsi Testis
Adalah keadaan dimana funikulus spermatikus terpuntir sehingga terjadi gangguan vaskularisasi dari testis yang dapat berakibat terjadinya gangguan aliran darah daripada testis.
a. Gambaran Klinis
1. Timbul mendadak, nyeri hebat dan pembengkakan skrotum. 2. Sakit perut hebat, kadang mual dan muntah.
3. Nyeri dapat menjalar ke daerah inguinal. b. Pemeriksaan Fisik :
1. Inspeksi
Testis bengkak, terjadi retraksi testis ke arah kranial, karena funikulus spermatikus terpuntir dan memendek, testis pada sisi yang terkena lebih tinggi dan lebih horizontal jika dibandingkan testis sisi yang sehat.
3. Spermatokel
Adalah benjolan kistik yang berasal dari epididimis dan berisi sperma.
Anamnesa : Benjolan kecil, tidak nyeri Pemeriksaan fisik : teraba masa kistik Mobile Lokasi di cranial dari testis Transiluminasi (+) Aspirasi : cairan encer, keruh keputihan.
4. Hematokel
Adalah penumpukan darah di dalam tunika vaginalis, biasanya didahului oleh trauma. Gambaran klinik : benjolan pada testis
Pemeriksaan Fisik : Masa kistik, transiluminasi (-) 5. Hernia Inguinalis Lateral
a. Gambaran klinis : Benjolan di daerah inguinal/skrotal yang hilang timbul. Timbul saat mengedan, batuk, atau menangis, dan hilang bila pasien tidur.
b. Pemeriksaan fisik Terdapat benjolan di lipat paha/ skrotum pada bayi saat menangis dan bila pasien diminta untuk mengedan. Benjolan menghilang atau dapat dimasukkan kembali ke rongga abdomen. Transiluminasi (-)
6. Tumor Testis
Keganasan pada pria terbanyak usia antara 15-35 tahun.
a. Anamnesa : Keluhan adanya pembesaran testis yang tidak nyeri. Terasa berat pada kantong skrotum.
b. Pemeriksaan Fisik: Benjolan pada testis yang padat, keras, tidak nyeri pada palpasi. Transiluminasi (-)
2.8 Terapi
Hidrokel biasanya tidak berbahaya dan pengobatan biasanya baru dilakukan jika penderita sudah merasa terganggu atau merasa tidak nyaman atau jika hidrokelnya sedemikian besar sehingga mengancam aliran darah ke testis.
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi.
Pengobatannya bisa berupa aspirasi (pengisapan cairan) dengan bantuan sebuah jarum atau pembedahan. Tetapi jika dilakukan aspirasi, kemungkinan besar hidrokel akan berulang dan bisa terjadi infeksi. Setelah dilakukan aspirasi, bisa disuntikkan zat sklerotik tetrasiklin, natrium tetra desil sulfat atau urea untuk menyumbat/menutup lubang di kantung skrotum sehingga cairan tidak akan tertimbun kembali. Hidrokel yang berhubungan dengan hernia inguinalis harus diatasi dengan pembedahan sesegera mungkin. Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia 1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup, hidrokel akan sembuh sendiri, tetapi jika hidrokel masih tetap ada atau bertambah besar perlu dipikirkan untuk dilakukan koreksi.
Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah : 1. Hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh darah 2. Indikasi kosmetik
3. Hidrokel permagna yang dirasakan terlalu berat dan mengganggu pasien dalam melakukan aktivitasnya sehari-hari.
Tindakan pembedahan berupa hidrokelektomi. Pengangkatan hidrokel bisa dilakukan anestesi umum ataupun regional (spinal).
Hidrokelektomi
Pada hidrokel kongenital dilakukan pendekatan inguinal karena seringkali hidrokel ini disertai dengan hernia inguinalis sehingga pada saat operasi hidrokel, sekaligus melakukanherniografi. Pada hidrokel testis dewasa dilakukan pendekatan scrotal dengan melakukan eksisi dan marsupialisasi kantong hidrokel sesuai cara Winkelman atau plikasi kantonghidrokel sesuai cara Lord. Pada hidrokel funikulus dilakukan ekstirpasi hidrokel secara in toto. Pada hidrokel tidak ada terapi khusus yang diperlukan karena cairan lambat laun akan diserap, biasanya menghilang sebelum umur 1 tahun.
Teknik Operasi
Secara singkat tehnik dari hidrokelektomi dapat dijelaskan sebagai berikut: a. Dengan pembiusan regional atau umum.
b. Posisi pasien terlentang (supinasi).
c. Desinfeksi lapangan pembedahan dengan larutan antiseptik. d. Lapangan pembedahan dipersempit dengan linen steril.
e. Insisi kulit pada raphe pada bagian skrotum yang paling menonjol lapis demi lapis sampai tampak tunika vaginalis.
f. Dilakukan preparasi tumpul untuk meluksir hidrokel, bila hidrokelnya besar sekali dilakukan aspirasi isi kantong terlebih dahulu.
g. Insisi bagian yang paling menonjol dari hidrokel, kemudian dilakukan: • Teknik Jaboulay: tunika vaginalis parietalis dimarsupialisasi dan bila diperlukan diplikasi dengan benang chromic cat gut.
• Teknik Lord: tunika vaginalis parietalis dieksisi dan tepinya diplikasi dengan benang chromic cat gut.
• Luka operasi ditutup lapis demi lapis dengan benang chromic cat gut. Komplikasi pasca bedah ialah perdarahan dan infeksi luka operasi.
2.9 Komplikasi
1. Kompresi pada peredaran darah testis
2. Jika dibiarkan, hidrokel yang cukup besar mudah mengalami trauma dan hidrokel permagna bisa menekan pembuluh darah yang menuju ke testis sehingga menimbulkan atrofi testis.
3. Perdarahan yang disebabkan karena trauma dan aspirasi. 4. Sekunder Infeksi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Purnomo, Basuki B., Dasar-Dasar Urologi, edisi kedua, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, Malang, 2003 : 140-145, 186
2. Rhoads et all., Surgical Principal and Practise, Lippincott Turtle, 1971 3. Didi, Hidrokel, www.generalhealth.com., 2008
4. Mantu, F.N., Hidrokel, Bedah Anak, Jakarta, EGC, 1993 : 33-35
6. Sjamsuhidajat R. dan Jong W.D., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 4, Jakarta, EGC, 1997 7. Anonim, Masa Skrotum, www.medicastore.com., dikunjungi tanggal 22 April 2011 8. Rifki, M., Hidrokelektomi, www.bedahumum.wordpress.com., dikunjungi tanggal 22
