menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila

BAB I

PENDAHULUAN

Laringitis merupakan salah satu penyakit yang sering dijumpai pada daerah laring. Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik secara akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun waktu kurang dari 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis kronis. Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis.

Laringitis tuberkulosis adalah penyakit granulomatosa yang paling umum dari laring dan seringkali dihubungkan dengan tuberkulosis paru aktif. Laringitis tuberkulosis merupakan salah satu komplikasi dari tuberkulosis paru. Pada awal abad ke-20, laringitis tuberkulosis mengenai 25-30% pasien tuberkulosis paru. Sedangkan sekarang hanya 1% kasus laringitis tuberkulosis.1 _{Penurunan kejadiaan laringitis} tuberkulosis ini terjadi sebagai akibat dari peningkatan perawatan kesehatan masyarakat dan perkembangan antituberkulosis yang efektif.

Penderita dengan laringitis tuberkulosis biasanya datang dengan gejala, seperti disfonia, odynophagia, dyspnea, odynophonia, dan batuk. Obstruksi pernafasan bisa terjadi pada stadium lanjut penyakit. Pemahaman bahwa karsinoma laring juga sering menunjukkan gejala serupa merupakan keharusan untuk mengevaluasi laringitis. Gejala pada saluran pernapasan seperti batuk kronis, hemoptisis dan gejala sistemik seperti demam, keringat malam, dan penurunan berat badan merupakan gejala-gejala umum yang sering dijumpai pada pasien dengan tuberkulosis.2

Pada laringitis tuberkulosis proses inflamasi akan berlangsung secara progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernapas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor, baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Jika tidak segera diobati, stenosis dapat berkembang, sehingga diperlukan trakeostomi. Akan tetapi, sering kali setelah diberi pengobatan, tuberkulosis parunya sembuh tetapi laringitis tuberkulosisnya

menetap. Hal ini terjadi karena struktur mukosa laring yang sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi yang tidak sebaik di paru, sehingga bila sudah mengeni kartilago, pengobatannya lebih lama.3

Oleh karena itu, pembahasan mengenai laringitis tuberculosis lebih lanjut diperlukan agar dapat memberi pengetahuan mengenai cara diagnosis dan penatalaksanaan yang tepat guna mencegah komplikasi yang akan terjadi.

BAB II

LARINGITIS TUBERKULOSA

2.1. Anatomi Laring

Laring adalah bagian dari saluran pernafasan bagian atas yang merupakan suatu rangkaian tulang rawan yang berbentuk corong dan terletak setinggi vertebra cervicalis IV – VI, dimana pada anak-anak dan wanita letaknya relatif lebih tinggi. Laring pada umumnya selalu terbuka, hanya kadang-kadang saja tertutup bila sedang menelan makanan.4

Batas-batas laring berupa sebelah kranial terdapat aditus laringeus yang berhubungan dengan hipofaring, di sebelah kaudal dibentuk oleh sisi inferior kartilago krikoid dan berhubungan dengan trakea, di sebelah posterior dipisahkan dari vertebra cervicalis oleh otot-otot prevertebral, dinding dan cavum laringofaring, serta di sebelah anterior ditutupi oleh fascia, jaringan lemak, dan kulit. Sedangkan di sebelah lateral ditutupi oleh otot-otot sternokleidomastoideus, infrahyoid, dan lobus kelenjar tiroid.3,4

Bangunan kerangka laring tersusun dari satu tulang, yaitu tulang hyoid dan beberapa buah tulang rawan. Tulang hyoid berbentuk seperti huruf U, yang permukaan atasnya dihubungkan dengan lidah, mandibula, dan tengkorak oleh tendo dan otot-otot. 3,4,5

Tulang rawan yang menyusun laring adalah kartilago epiglotis, kartilago krikoid, kartilago aritenoid, kartilago kornikulata dan kartilago tiroid.3,4,5

Pada laring terdapat dua buah sendi, yaitu artikulasi krikotiroid dan artikulasi krikoaritenoid. Ligamentum yang membentuk susunan laring adalah ligamentum seratokrikoid (anterior, lateral, dan posterior), ligamentum krikotiroid medial, ligamentum krikotiroid posterior, ligamentum kornikulofaringal, ligamentum hiotiroid lateral, ligamentum hiotiroid medial, ligamentum hioepiglotika, ligamentum

ventrikularis, ligamentum vokal yang menghubungkan kartilago aritenoid dengan kartilago tiroid dan ligamentum tiroepiglotika.3,4

Laring berbentuk piramida triangular terbalik dengan dinding kartilago tiroidea di sebelah atas dan kartilago krikoidea di sebelah bawahnya. Os Hyoid dihubungkan dengan laring oleh membrana tiroidea. Tulang ini merupakan tempat melekatnya otot-otot dan ligamenta serta akan mengalami osifikasi sempurna pada usia 2 tahun.3,4

Gambar 1. Anatomi Laring

Anatomi Bagian Laring Dalam

Cavum laring dapat dibagi menjadi sebagai berikut:4 1. Supraglotis (vestibulum superior)

Yaitu ruangan diantara permukaan atas pita suara palsu dan inlet laring. 2. Glotis (pars media)

Yaitu ruangan yang terletak antara pita suara palsu dengan pita suara sejati serta membentuk rongga yang disebut ventrikel laring Morgagni.

Yaitu ruangan diantara pita suara sejati dengan tepi bawah kartilago krikoidea.

Beberapa bagian penting dari dalam laring:4 Aditus Laringeus

Pintu masuk ke dalam laring yang dibentuk di anterior oleh epiglotis, lateral oleh plika ariepiglotika, posterior oleh ujung kartilago kornikulata dan tepi atas m. aritenoideus.

Rima Vestibuli.

Merupakan celah antara pita suara palsu.

Rima glottis

Di depan merupakan celah antara pita suara sejati, di belakang antara prosesus vokalis dan basis kartilago aritenoidea.

Vallecula

Terdapat diantara permukaan anterior epiglotis dengan basis lidah, dibentuk oleh plika glossoepiglotika medial dan lateral.

Plika Ariepiglotika

Dibentuk oleh tepi atas ligamentum kuadringulare yang berjalan dari kartilago epiglotika ke kartilago aritenoidea dan kartilago kornikulata.

Plika Pyriformis (Hipofaring)

Terletak antara plika ariepiglotika dan permukaan dalam kartilago tiroidea.

Suatu lekukan atau takik diantara tuberkulum kornikulatum kanan dan kiri. Vestibulum Laring

Ruangan yang dibatasi oleh epiglotis, membrana kuadringularis, kartilago aritenoid, permukaan atas proc. vokalis kartilago aritenoidea dan m.interaritenoidea.

Plika Ventrikularis (pita suara palsu)

Yaitu pita suara palsu yang bergerak bersama-sama dengan kartilago aritenoidea untuk menutup glottis dalam keadaan terpaksa, merupakan dua lipatan tebal dari selaput lendir dengan jaringan ikat tipis di tengahnya.

Ventrikel Laring Morgagni (sinus laringeus)

Yaitu ruangan antara pita suara palsu dan sejati. Dekat ujung anterior dari ventrikel terdapat suatu divertikulum yang meluas ke atas diantara pita suara palsu dan permukaan dalam kartilago tiroidea, dilapisi epitel berlapis semu bersilia dengan beberapa kelenjar seromukosa yang fungsinya untuk melicinkan pita suara sejati, disebut appendiks atau sakulus ventrikel laring.

Plika Vokalis (pita suara sejati)

Terdapat di bagian bawah laring. Tiga per lima bagian dibentuk oleh ligamentum vokalis dan celahnya disebut intermembranous portion, dan dua per lima belakang dibentuk oleh prosesus vokalis dari kartilago aritenoidea dan disebut intercartilagenous portion.

Persarafan

Laring dipersarafi oleh cabang N. Vagus yaitu Nn. Laringeus Superior dan Nn. Laringeus Inferior (Nn. Laringeus Rekuren) kiri dan kanan.4,5

1. Nn. Laringeus Superior.

Meninggalkan N. vagus tepat di bawah ganglion nodosum, melengkung ke depan dan medial di bawah A. karotis interna dan eksterna yang kemudian akan bercabang dua, yaitu : Cabang Interna ; bersifat sensoris, mempersarafi vallecula, epiglotis, sinus pyriformis dan mukosa bagian dalam laring di atas pita suara sejati. Cabang Eksterna ; bersifat motoris, mempersarafi m. Krikotiroid dan m. Konstriktor inferior.

2. N. Laringeus Inferior (N. Laringeus Rekuren).

Berjalan dalam lekukan diantara trakea dan esofagus, mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea. N. laringeus yang kiri mempunyai perjalanan yang panjang dan dekat dengan Aorta sehingga mudah terganggu. Merupakan cabang N. vagus setinggi bagian proksimal A. subklavia dan berjalan membelok ke atas sepanjang lekukan antara trakea dan esofagus, selanjutnya akan mencapai laring tepat di belakang artikulasio krikotiroidea dan memberikan persarafan:

Sensoris, mempersarafi daerah sub glotis dan bagian atas trakea Motoris, mempersarafi semua otot laring kecuali M. Krikotiroidea Pendarahan

Laring mendapat perdarahan dari cabang A. Tiroidea Superior dan Inferior sebagai A. Laringeus Superior dan Inferior.4,5

1. Arteri Laringeus Superior

Berjalan bersama ramus interna N. Laringeus Superior menembus membrana tirohioid menuju ke bawah diantara dinding lateral dan dasar sinus pyriformis.

2. Arteri Laringeus Inferior

Berjalan bersama N. Laringeus Inferior masuk ke dalam laring melalui area Killian Jamieson yaitu celah yang berada di bawah M. Konstriktor Faringeus Inferior, di

dalam laring beranastomose dengan A. Laringeus Superior dan memperdarahi otot-otot dan mukosa laring.

Gambar 2. Sistem Arteri pada Laring

Darah vena dialirkan melalui V. Laringeus Superior dan Inferior ke V. Tiroidea Superior dan Inferior yang kemudian akan bermuara ke V. Jugularis Interna.

Gambar 3. Sistem Vena pada Laring Sistem Limfatik

1. Daerah bagian atas pita suara sejati, pembuluh limfe berkumpul membentuk saluran yang menembus membrana tiroidea menuju kelenjar limfe cervical superior profunda. Limfe ini juga menuju ke superior dan middle jugular node.

2. Daerah bagian bawah pita suara sejati bergabung dengan sistem limfe trakea, middle jugular node, dan inferior jugular node.

3. Bagian anterior laring berhubungan dengan kedua sistem tersebut dan sistem limfe esofagus. Sistem limfe ini penting sehubungan dengan metastase karsinoma laring dan menentukan terapinya.

Gambar 4. Sistem Limfatik pada Laring

2.2. Fisiologi Laring

Laring mempunyai 3 (tiga) fungsi dasar yaitu fonasi, respirasi dan proteksi disamping beberapa fungsi lainnya seperti terlihat pada uraian berikut:3,6,7,8

1. Fungsi Fonasi

Pembentukan suara merupakan fungsi laring yang paling kompleks. Suara dibentuk karena adanya aliran udara respirasi yang konstan dan adanya interaksi antara udara dan pita suara. Nada suara dari laring diperkuat oleh adanya tekanan udara pernafasan subglotik dan vibrasi laring serta adanya ruangan resonansi seperti rongga mulut, udara dalam paru-paru, trakea, faring, dan hidung. Nada dasar yang dihasilkan dapat dimodifikasi dengan berbagai cara. Otot intrinsik laring berperan penting dalam

penyesuaian tinggi nada dengan mengubah bentuk dan massa ujung-ujung bebas dan tegangan pita suara sejati.

2. Fungsi Proteksi.

Benda asing tidak dapat masuk ke dalam laring dengan adanya reflek otot-otot yang bersifat adduksi, sehingga rima glotis tertutup. Pada waktu menelan, pernafasan berhenti sejenak akibat adanya rangsangan terhadap reseptor yang ada pada epiglotis, plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan daerah interaritenoid melalui serabut afferen N. Laringeus Superior. Sebagai jawabannya, sfingter dan epiglotis menutup. Gerakan laring ke atas dan ke depan menyebabkan celah proksimal laring tertutup oleh dasar lidah. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral menjauhi aditus dan masuk ke sinus piriformis lalu ke introitus esofagus.

3. Fungsi Respirasi.

Pada waktu inspirasi diafragma bergerak ke bawah untuk memperbesar rongga dada dan M. Krikoaritenoideus Posterior terangsang sehingga kontraksinya menyebabkan rima glotis terbuka. Proses ini dipengaruhi oleh tekanan parsial CO2 dan O2 arteri serta pH darah. Bila pO2 tinggi akan menghambat pembukaan rima glotis, sedangkan bila pCO2 tinggi akan merangsang pembukaan rima glotis. Hiperkapnia dan obstruksi laring mengakibatkan pembukaan laring secara reflektoris, sedangkan peningkatan pO2 arterial dan hiperventilasi akan menghambat pembukaan laring. Tekanan parsial CO2 darah dan pH darah berperan dalam mengontrol posisi pita suara.

4. Fungsi Sirkulasi.

Pembukaan dan penutupan laring menyebabkan penurunan dan peninggian tekanan intratorakal yang berpengaruh pada venous return. Perangsangan dinding laring terutama pada bayi dapat menyebabkan bradikardi, kadang-kadang henti jantung. Hal ini dapat karena adanya reflek kardiovaskuler dari laring. Reseptor dari reflek ini adalah baroreseptor yang terdapat di aorta. Impuls dikirim melalui N. Laringeus Rekurens dan Ramus Komunikans N. Laringeus Superior. Bila serabut ini terangsang terutama bila laring dilatasi, maka terjadi penurunan denyut jantung.

5. Fungsi Fiksasi.

Berhubungan dengan mempertahankan tekanan intratorakal agar tetap tinggi, misalnya batuk, bersin dan mengedan.

6. Fungsi Menelan.

Terdapat 3 (tiga) kejadian yang berhubungan dengan laring pada saat berlangsungnya proses menelan, yaitu: Pada waktu menelan faring bagian bawah (M. Konstriktor Faringeus Superior, M. Palatofaringeus dan M. Stilofaringeus) mengalami kontraksi sepanjang kartilago krikoidea dan kartilago tiroidea, serta menarik laring ke atas menuju basis lidah, kemudian makanan terdorong ke bawah dan terjadi pembukaan faringoesofageal. Laring menutup untuk mencegah makanan atau minuman masuk ke saluran pernafasan dengan jalan menkontraksikan orifisium dan penutupan laring oleh epiglotis.

Epiglotis menjadi lebih datar membentuk semacam papan penutup aditus laringeus, sehingga makanan atau minuman terdorong ke lateral menjauhi aditus laring dan maduk ke sinus piriformis lalu ke hiatus esofagus.

7. Fungsi Batuk.

Bentuk plika vokalis palsu memungkinkan laring berfungsi sebagai katup, sehingga tekanan intratorakal meningkat. Pelepasan tekanan secara mendadak menimbulkan batuk yang berguna untuk mempertahankan laring dari ekspansi benda asing atau membersihkan sekret yang merangsang reseptor atau iritasi pada mukosa laring.

8. Fungsi Ekspektorasi.

Dengan adanya benda asing pada laring, maka sekresi kelenjar berusaha mengeluarkan benda asing tersebut.

9. Fungsi Emosi.

Perubahan emosi dapat menyebabkan perubahan fungsi laring, misalnya pada waktu menangis, kesakitan, menggigit dan ketakutan.

2.3. Definisi

Laringitis merupakan suatu proses inflamasi pada laring yang dapat terjadi, baik secara akut maupun kronik. Laringitis akut biasanya terjadi mendadak dan berlangsung dalam kurun waktu kurang lebih 3 minggu. Bila gejala telah lebih dari 3 minggu dinamakan laringitis kronis.

Radang akut laring pada umumnya merupakan kelanjutan dari rinofaringitis akut (common cold). Sedangkan laringitis kronik merupakan radang kronis laring yang dapat disebabkan oleh sinusitis kronis, deviasi septum yang berat, polip hidung atau bronkitis kronis. Mungkin juga disebabkan oelh penyalahgunaan suara (vocal abuse) seperti berteriak-teriak atau biasa berbicara keras.9

Laringitis kronis dibagi menjadi laringitis kronik non spesifik dan spesifik. Laringitis kronik non spesifik dapat disebabkan oleh faktor eksogen (rangsangan fisik oleh penyalahgunaan suara, rangsangan kimia, infeksi kronik saluran napas atas atau bawah, asap rokok) atau faktor endogen (bentuk tubuh, kelainan metabolik). Sedangkan laringitis kronik spesifik disebabkan tuberkulosis dan sifilis.10

Salah satu bentuk laringitis kronis spesifik adalah laringitis tuberkulosis. Laringitis tuberkulosis adalah proses inflamasi pada mukosa pita suara dan laring yang terjadi dalam jangka waktu lama yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosa.6

2.4. Epidemiologi

Sebagaimana insidensi dan prevalensi tuberkulosis paru yang mengalami penurunan, kejadian laringitis tuberkulosis juga mengalami penurunan, meskipun kecenderungan peningkatan kejadian laringitis tuberkulosis dalam beberapa tahun terakhir.11

Dulu, dinyatakan bahwa penyakit ini sering terjadi pada kelompok usia muda yaitu 20 – 40 tahun. Dalam 20 tahun belakangan, insidens penyakit ini pada penduduk yang berumur lebih dari 60 tahun jelas meningkat. Saat ini tuberkulosis dalam semua bentuk dua kali lebih sering pada laki-laki dibanding dengan perempuan. Tuberkulosis laring juga lebih sering terjadi pada laki-laki usia lanjut, terutama pasien-pasien dengan

keadaan ekonomi dan kesehatan yang buruk, banyak diantaranya adalah peminum alkohol.12

2.5. Etiologi

Hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru. Infeksi laring oleh Mycobacterium tuberculosa hampir selalu sebagai komplikasi tuberkulosis paru aktif, dan ini merupakan penyakit granulomatosis laring yang paling sering.10,11,12

2.6. Patogenesis

Laringitis tuberkulosis umumnya merupakan sekunder dari lesi tuberkulosis paru aktif, jarang merupakan infeksi primer dari inhalasi basil tuberkel secara langsung.10,11,12,13 _{Secara umum, infeksi kuman ke laring dapat terjadi melalui udara} pernapasan, sputum yang mengandung kuman, atau penyebaran melalui darah atau limfe.9

Berdasarkan mekanisme terjadinya laringitis tuberkulosis dikategorikan menjadi 2 mekanisme, yaitu:

1. Laringitis Tuberkulosis Primer

Laringitis tuberkulosis primer jarang dilaporkan dalam literatur medis. Laringitis tuberkulosis primer terjadi jika ditemukan infeksi Mycobacterium tuberculosa pada laring, tanpa disertai adanya keterlibatan paru. Rute penyebaran infeksi pada laringitis tuberkulosis primer yang saat ini diterima adalah invasi langsung dari basil tuberkel melalui inhalasi.13,14 _{Berdasarkan penelitian yang dilakukan Shin dkk (2000),} menyatakan bahwa sebanyak 40,6% pasien dengan laringitis tuberkulosis memiliki paru yang normal.15

2. Laringitis Tuberkulosis Sekunder

Laringitis tuberkulosis sekunder terjadi jika ditemukan infeksi laring akibat Mycobacterium tuberculosa yang disertai adanya keterlibatan paru. Laringitis tuberkulosis sekunder merupakan komplikasi dari lesi tuberkulosis paru aktif. Mekanisme penyebaran infeksi ke laring dapat berupa penyebaran langsung di sepanjang saluran pernapasan dari infeksi paru primer berupa sputum yang mengandung kuman maupun penyebaran melalui sistem darah ataupun limfatik.9

Penyebaran Lewat Sputum (Bronkogen)

Penyebaran infeksi basil tuberkel ke laring melalui mekanisme bronkogenik merupakan teori yang lazim dipahami. Adanya bronkogen dalam hal ini, sputum yang mengandung bakteri M. tuberculosis mendasari patogenesis terjadinya laringitis tuberkulosis. Terjadinya laringitis tuberkulosis dapat disebabkan oleh tersangkutnya sputum yang mengandung basil tuberkulosis di laring, terutama pada struktur posterior laring termasuk aritenoid, ruang interaritenoid, pita suara bagian posterior dan permukaan epiglotis yang menghadap ke laring.11,12

Antigen dari basil TB yang berada di laring dicerna sel dendritik lalu dibawa ke kelenjar limfe regional dan mempresentasikan antigen M. Tuberculosis ke sel Th1. Th1 kemudian berproliferasi dan dapat kembali ke tempat awal infeksi. Restimulasi oleh sel penyaji setempat menghasilkan produksi IFN  dan mengaktifasi makrofag. Bila eliminasi mikroorganisme ini gagal akan berlanjut pada inflamasi kronik terjadi dimana patogen persisten di dalam tubuh, maka terjadi pengalihan respon imun berupa reaksi hipersensitifitas tipe lambat membentuk granuloma.16

Setelah kontak awal dengan antigen, sel Th disensitisasi, berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi sel DTH (delayed type hypersensitivity) dimana pengerahan makrofag yang berkelanjutan akan membentuk sel-sel epitloid berupa sel datia dalam granuloma.16

Tuberkel yang avaskular berisikan daerah perkijuan di tengah dikelilingi oleh sel epiteloid dan di bagian perifer oleh sel-sel mononukleus. Kemudian tuberkel-tuberkel

ini bersatu membentuk nodul. Karena letaknya di subepitel, epitel yang melampisinya mungkin hilang dan sering terjadi ulserasi dengan infeksi sekunder. Proses ini pertama kali cenderung akan mengenai prosesus vokalis dan epiglotis.11,12

Adanya tuberkel mungkin akan merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan jaringan fibrosis subepitel. Hal ini mungkin bermanifestasi pada daerah interaritenoid berupa penebalan yang menyerupai pakiderma. Prosesus vokalis mungkin di tutupi oleh nodul yang menyerupai morbili. Hal ini merupakan manifestasi dari proses perbaikan karena hanya ditemukan sedikit perkijuan pada lesi.11,12

Edema jelas pada keadaan lebih lanjut dan mungkin terjadi sebagai akibat obstruksi jaringan limfe oleh granuloma. Edema dapat timbul di fossa interaritenoid, kemudian ke aritenoid, plika vokalis, plika ventrikularis, epiglottis serta terakhir ialah subglotik. Epiglotis dan jaringan ikat di atas aritenoid merupakan tempat yang paling tampak edema.9,11,12

Penyembuhan tuberkulosis laring disertai oleh pembentukan kapsul jaringan fibrosa dan jaringan menggantikan tuberkel.

Penyebaran Melalui Limfohematogen

Selain mekanisme bronkogenik, penyebaran M. tuberculosis pada laring dapat juga melalui sistem limfohematogen. Penyebaran melalui sistem limfohematogen biasanya mengenai laring anterior dan epiglotis.15

2.7. Gambaran Klinis

Secara klinis manifestasi laringitis tuberkulosis terdiri dari 4 stadium yaitu:9,10,12 1. Stadium infiltrasi

2. Stadium ulserasi 3. Stadium perikondritis

Stadium Infiltrasi

Mukosa laring bagian posterior mengalami pembengkakan dan hiperemis pada bagian posterior, kadang-kadang dapat mengenai pita suara. Pada stadium ini mukosa laring berwarna pucat.

Kemudian di daerah submukosa terbentuk tuberkel, sehingga mukosa tidak rata, tampak bintik berwarna kebiruan. Tuberkel makin membesar dan beberapa tuberkel yang berdekatan bersatu, sehingga mukosa diatasnya meregang. Pada suatu saat, karena sangat meregang, maka akan pecah dan terbentuk ulkus.

Stadium Ulserasi

Ulkus yang timbul pada akhir stadium infiltrasi membesar. Ulkus ini dangkal, dasarnya ditutupi perkijuan dan dirasakan sangat nyeri oleh pasien.

Stadium Perikondritis

Ulkus makin dalam sehingga mengenai kartilago laring terutama kartilago aritenoid dan epiglottis. Dengan demikian terjadi kerusakan tulang rawan, sehingga terbentuk nanah yang berbau, proses ini akan melanjut dan terbentuk sekuester. Pada stadium ini pasien sangat buruk dan dapat meninggal dunia. Bila pasien dapat bertahan maka proses penyakit berlanjut dan msuk dalam stadium terakhir yaitu fibrotuberkulosis.

Stadium Fibrotuberkulosis

Pada stadium ini terbentuk fibrotuberkulosis pada dinding posterior, pita suara dan subglotik.

Berdasarkan Shin dkk (2000), temuan pada laringitis tuberkulosis dapat dikategorikan menjadi empat grup, antara lain (a) lesi ulserasi (40,9%), (b) lesi inflamasi non spesifik (27,3%), (c) lesi polipoid (22,7%), dan (d) lesi massa ulcerofungative (9,1%).14

Gambar 5. Temuan Laringoskopi pada Laringitis Tuberkulosis, A. Lesi Ulseratif (pada seluruh laring), B. Lesi Granuloma (pada glotis posterior), C. Lesi Polyploid

(pada plika vokalis palsu kanan), D. Lesi Nonspesifik (pada plika vokalis kanan)

Gejala Klinis

Tergantung pada stadiumnya, disamping itu terdapat gejala sebagai berikut: - Rasa kering, panas, dan tertekan di daerah laring.

- Suara parau yang berlangsung berminggu-miggu, sedangkan pada stadium lanjut dapat timbul afoni.

- Hemoptisis.

- Nyeri waktu menelan yang lebih hebat bila dibandingkan dengan nyeri karena radang lainnya, merupakan tanda yang khas.

- Keadaan umum buruk.

- Pada pemeriksaan paru (secara klinis dan radiologis) terdapat proses aktif (biasanya pada stadium eksudatif atau pada pembentukan kaverne).

2.8. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan dengan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

1. Anamnesa

Pada anamnesa dapat ditanyakan:

-Kapan pertama kali timbul serta faktor yang memicu dan mengurangi gejala -Riwayat pekerjaan, termasuk adanya kontak dengan bahan yang dapat memicu timbulnya laringitis seperti debu, asap.

-Penggunaan suara berlebih

-Penggunaan obat-obatan seperti diuretik, antihipertensi, antihistamin yang dapat menimbulkan kekeringan pada mukosa dan lesi pada mukosa.

-Riwayat merokok -Riwayat makan

-Suara parau atau disfonia

-Batuk kronis terutama pada malam hari

-Stridor karena adanya laringospasme bila sekret terdapat disekitar pita suara -Disfagia dan otalgia

2. Gejala dan Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik, tampak sakit berat, demam, terdapat stridor inspirasi, sianosis, sesak nafas yang ditandai dengan nafas cuping hidung dan/atau retraksi dinding dada, frekuensi nafas dapat meningkat, dan adanya takikardi yang tidak sesuai dengan peningkatan suhu badan merupakan tanda hipoksia.

3. Laboratorium - Pemeriksaan Bakteriologik Bahan pemeriksaan

Pemeriksaan bakteriologik untuk menemukan kuman tuberkulosis mempunyai arti yang sangat penting dalam menegakkan diagnosis. Bahan untuk pemeriksaan bakteriologik ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan

bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH).

Cara pengumpulan dan pengiriman bahan Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS):

Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi (keesokan harinya)

Sewaktu / spot (pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut.

- Kultur kuman

Peran biakan dan identifikasi M.tuberkulosis pada penanggulangan TB khususnya untuk mengetahui apakah pasien yang bersangkutan masih peka terhadap OAT yang digunakan.

4. Laringoskopi direk atau indirek

Pemeriksaan dengan laringoskop direk atau indirek dapat membantu menegakkan diagnosis. Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama di bagian atas dan bawah glotis.

Gambar 6. Laringitis Tuberkulosis

Untuk melihat apabila terdapat pembengkakan dan adanya gambaran tuberkulosis paru. CT scanning dan MRI juga dapat digunakan dan memberikan hasil yang lebih baik. Gambaran radiologik yang dicurigai sebagai lesi TB aktif :

- Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah.

- Kavitas, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular.

Gambar 7. Foto Toraks Tuberkulosis Paru

6. Pemeriksaan patologi anatomi

Pada gambaran makroskopi tampak permukaan selaput lendir kering dan berbenjol-benjol sedangkan pada mikroskopik terdapat epitel permukaan menebal dan opaque, pembentukan granuloma, sel besar Langhans, serbukan sel radang menahun pada lapisan submukosa.

Gambar 8. Histopatologi Laringitis Tuberkulosis

2.9. Diagnosis Banding

Diagnosis banding laringitis tuberculosis, antara lain:9,10,12 - Laringitis luetika

Laringitis luetika seringkali memberikan gejala yang sama dengan laringitis tuberkulosis. Akan tetapi, radang menahun ini jarang ditemukan. Laringitis luetika terjadi pada stadium tertier dari sifilis, yaitu stadium pembentukan guma. Apabila gma pecah, maka timbul ulkus. Ulkus inimempunyai sifat yang khas, yaitu sangat dalam, bertepi dengan dasar yang keras, berwarna merah tua serta mengeluarkan eksudat yang berwarna kekuningan. Ulkus tidak menyebabkan nyeri dan menjalar sangat cepat, sehingga bila tidak terbentuk proses ini akan menjadi perikondritis.

- Karsinoma laring

Karsinoma laring memberikan gejala yang serupa dengan laringitis tuberkulosa. Serak adalah gejala utama karsinoma laring, namun hubungan antara serak dengan tumor laring tergantung pada letak tumor.

2.10. Penatalaksanaan

1. Terapi non medikamentosa

- Menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-gorengan, makanan pedas.

- Konsumsi cairan yang banyak.

- Berhenti merokok dan konsumsi alkohol.

2. Terapi medikamentosa : Obat antituberkulosis (OAT) Obat yang digunakan untuk TBC digolongkan atas dua kelompok yaitu: Obat primer: - INH (isoniazid) - Rifampisin - Etambutol - Streptomisin - Pirazinamid Obat sekunder: - Exionamid - Paraaminosalisilat - Sikloserin - Amikasin - Kapreomisin - Kanamisin

Tabel 1. Dosis Obat Anti Tuberkulosis

Obat Dosis harian

(mg/kgbb/hari) Dosis 2x/minggu (mg/kgbb/hari) Dosis 3x/minggu (mg/kgbb/hari) INH 5-15 (maks.300 mg) 15-40 (maks.900 mg) 15-40 (maks.900 mg) Ripampisin 10-20 (maks.600 mg) 10-20 (maks.600 mg) 15-20 (maks.600 mg) Pirazinamid 15-40 50-70 15-30

(maks.2 g) (maks.4g) (maks.3g) Etambutol 15-25 (maks.2,5 g) 50 (maks2,5g) 15-25 (maks. 2,5 g) Streptomisin 15-40 (maks. 1 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 25-40 (maks. 1,5 g) 3. Operatif

Tindakan operatif dilakukan dengan tujuan untuk pengangkatan sekuester. Trakeostomi diindikasikan bila terjadi obstruksi laring.

Trakeostomi

Trakeostomi adalah tindakan membuat lubang pada dinding depan/anterior trakea untuk bernafas. Trakeostomi dilakukan atas indikasi, berikut:

-Mengatasi obstruksi laring

-Mengurangi ruang rugi (dead air space) di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.

-Mempermudah penghisapan secret dari bronkus pada pasien yang tidak dapat mengeluarkan secret secara fisiologik.

-Untuk memasang respirator (alat bantu pernapasan).

Untuk menambil benda asing dari subglotik, apabila tidak mempunyai fasilitas bronkoskopi.

Trakeostomi pada kasus laringitis tuberkulosis dilakukan atas indikasi yaitu jika terjadi obstruksi laring dan mengurangi ruang rugi di saluran napas bagian atas seperti daerah rongga mulut, sekitar lidah, dan faring.

2.11. Prognosis

Tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya baik.4,5

Pada laringitis akibat peradangan yang terjadi dari daerah lain maka dapat terjadi inflamasi yang progresif dan dapat menyebabkan kesulitan bernafas. Kesulitan bernafas ini dapat disertai stridor baik pada periode inspirasi, ekspirasi atau keduanya. Pada laringitis tuberkulosis dapat terjadi sekuele, di antaranya stenosis glotis posterior, stenosis subglotis, paralisis plika vokalis, dan persisten disfonia

PENYAJIAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Hamdani

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 52 tahun

Pekerjaan : Petani

Alamat : Langsa

Agama : Islam

Tanggal masuk RS : 05 Agustus 2014

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : pasien datang dengan keluhan suara serak sejak 20 hari yang lalu

Keluhan tambahan : batuk (+), mata terasa gatal (+), telinga terasa gatal (+), dan hidung terasa gatal (+) disertai rasa nyeri saat menelan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Tuan Hamdani datang ke RSUD Langsa dengan keluhan suara serak sejak 20 hari yang lalu disertai nyeri saat menelan. Suara serak didahului dengan batuk yang sudah dialami pasien sejak 6 bulan yang lalu, dahak (-), darah (-), demam (-), keringat malam(-).

Pasien juga mengeluhkan 4 hari sebelum ke rumah sakit suaranya hilang. Pasien juga mengalami penurunan selera makan dan terjadi penurunan berat badan.pasien juga mengeluhkan mata terasa gatal (+), telinga terasa gatal (+), hidung terasa gatal (+), dan disertai nyeri saat menelan.

Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal oleh pasien Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal oleh pasien

Riwayat pemakaian obat : pasien pernah berobat ke dokter spesialis paru dan di berikan obat anti tuberkulosis dan diberikan OAT tetapi pasien mengaku tidak terjadi perubahan.

III. PEMERIKSAAN FISIK STATUS LOKALIS

Telinga

Inspeksi, Palpasi

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Hiperemis : -Edema : - Massa : Hiperemis : Edema : Massa : -Preaurikula Hiperemis : Fistula :

Edema : Massa :

Hiperemis : Fistula : Edema :

Massa : -Retroaurikula Hiperemis : Fistula :

Edema : Massa :

Hiperemis : Fistula : Edema :

Massa : -Palpasi Nyeri pergerakan :

Nyeri tekan tragus :

Nyeri pergerakan : Nyeri tekan tragus :

-Nyeri tekan aurikula : - Nyeri tekan aurikula :

-Otoskopi :

Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema : Hiperemis : Massa : Furunkel : Sekret : Serumen : Edema : Hiperemis : Massa : Furunkel : Sekret : Serumen : -Membran Timpani Perforasi : Warna : Hiperemis : -Refleks Cahaya : + Perforasi : Warna : Hiperemis : -Refleks Cahaya : +

Hidung dan Sinus Paranasal Inspeksi, Palpasi :

- Kemerahan pada daerah hidung (-) - Deviasi tulang hidung (-)

- Bengkak daerah hidung (-) dan sinus paranasal (-) - Krepitasi tulang hidung (-)

Rinoskopi Anterior :

Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra Mukosa hidung Hiperemis :

Massa : Sekret : Atrofi : Mukus : Pucat : Hiperemis : Massa : Sekret : Atrofi : Mukus : Pucat : -Septum Deviasi : Dislokasi : Deviasi : Dislokasi : -Konka inferior dan

media Hipertrofi : Atrofi : Sekret : Hipertrofi : Atrofi : -Sekret : Meatus inferior dan media Sekret : Polip : Sekret : Polip : Rinoskopi Posterior : -Tenggorokan Inspeksi, Palpasi : Mukosa Orofaring : -Hiperemis : +

Massa : -Nyeri : +

Tonsil T2 / T2

Laringoskopi Indirek : Dari pemeriksaan ini plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama di bagian atas dan bawah glotis.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Foto thorax  Darah rutin V. DIAGNOSIS BANDING 1. Laringitis TB 2. Laringitis luetika 3. Karsinoma laring

VI. DIAGNOSA KERJA

Laringitis TB

VII. TATALAKSANA

Non Medikamentosa :

 Istirahat pita suara

 Hindari iritan

 Konsumsi cairan yang banyak

Medikamentosa Obat primer: - INH (isoniazid) - Rifampisin - Etambutol - Streptomisin - Pirazinamid Obat sekunder: - Exionamid - Paraaminosalisilat - Sikloserin - Amikasin - Kapreomisin - Kanamisin VIII. PROGNOSIS dubia ad malam

FOLLOW UP PASIEN

Hari / tanggal Nama Keluhan Diagnosa Pemeriksaan anjuran 05/08/2014 Hamdani -Ku: compos

mentis -Td : 130/80 -RR: 24 kali/i -Temp: 36,6 -Pols: 80 kali/i Keluhan: - laringitis TB - Laringitis Iuetika - karsinoma laring - foto toraks - cek darah rutin

-suara serak -Nyeri menelan -Batuk -Mata terasa gata -Telinga gatal -Hidung terasa gatal

BAB IV

HASIL DISKUSI LAPORAN KASUS

Pasien ini diduga mengalami Laringitis TB , karena sesuai dgn gejala yang dikeluhkan , yaitu disfonia yang berlangsung berminggu - minggu hingga afonia , batuk lebih kurang 6 bulan dan keluhan nyeri ketika menelan . serta pada pemeriksaan laringoskopi indirect di dapatkan plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama di bagian atas dan bawah glotis. Disfonia hingga afonia terjadi karena adanya tuberkel – tuberkel yang merangsang terjadinya hiperplasia epitel dan jaringan fibrosis subepitel yang akan

membentuk nodul yang akhirnya menutupi prosesus vokalis hingga terjadilah disfonia hingga afonia. Batuk berbulan – bulan terjadi karena ditemukan infeksi Mycobacterium tuberculosa yang di curigai juga menyerang bagian paru pasien. Keluhan nyeri ketika menelan timbul akibat adanya peradangan hebat pada laring dan juga dicurigai karena adanya ulkus yang dangkal yang dasarnya ditutupi oleh perkijuan. Plika vokalis berwarna merah dan tampak edema terutama dibagian atas dan bawah glotis karena terjadi peradangan yang hebat pada daerah laring serta akibat obstruksi jaringan limfe oleh granuloma.

Pasien disarankan untuk melakukan pemeriksaan.

 Pemeriksaan laboratorium (bakteriologik dan kultur kuman)  Laringoskopi indirect

 Foto toraks

 Pemeriksaan patologi anatomi

BAB V

KESIMPULAN

Tuberkulosa laring hampir selalu disebabkan tuberkulosis paru. Setelah diobati biasanya tuberkulosis paru sembuh namun laringitis tuberkulosisnya menetap, karena struktur mukosa laring sangat lekat pada kartilago serta vaskularisasi tidak sebaik paru, sehingga bila sudah mengenai kartilago, pengobatannya lebih lama.

Secara klinis tuberkulosa laring terdiri dari 4 stadium, yaitu : stadium infiltrasi, stadium ulserasi, stadium perikondritis, stadium pembentukan tumor (fibrotuberkulosis).

Diagnosa laringitis tuberculosis ditegakkan berdasarkan pada anamnesis, gejala dan pemeriksaan fisik, laringoskopi direct dan indirect, laboratorium, foto toraks, dan pemeriksaan patologi anatomi.

Terapinya dibagi menjadi medikamentosa dan pembedahan. Terapi non medikamentosa yaitu mengistirahatkan pita suara dengan cara pasien tidak banyak berbicara, menghindari iritan yang memicu nyeri tenggorokan atau batuk misalnya goreng-gorengan, makanan pedas, konsumsi cairan yang banyak, berhenti merokok dan konsumsi alkohol. Sedangkan terapi medikamentosa adalah OAT (Obat Anti Tuberkulosis). Terapi pembedahannya pengangkatan sekuester dan trakeostomi bila terjadi obstruksi laring.

Prognosisnya tergantung pada keadaan sosial ekonomi pasien, kebiasaan hidup sehat serta ketekunan berobat. Bila diagnosa dapat ditegakkan pada stadium dini maka prognosisnya baik.

DAFTAR PUSTAKA

1. Yvette E Smulders, dkk. Laryngeal tuberculosis presenting as a supraglottic carcinoma: a case report and review of the literature. Smulders et al; licensee BioMed Central Ltd. 2009 [Diakses tanggal 28 April 2012]. Didapatkan dari: http://www.jmedicalcasereports.com/content/3/1/9288

2. Gupta, Summer K, Gregory N. Postma, Jamie A. Koufman. Laryngitis. Dalam: Bailey, Byron, Johnson, Jonas T. editor. Head & Neck Surgery – Otolaryngology, edisi ke-4. Newlands: Lippincott William & Wilkins; 2006. Hal 831-832.

3. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorokan Kepala Leher: Disfonia. Edisi Keenam. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 231-234

4. Ballenger, J.J. Anatomy of the larynx. In : Diseases of the nose, throat, ear, head and neck. 13th ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1993.

5. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran: Anatomi Laring. Edisi keenam. Jakarta: EGC; 2006. Hal 805-813.

6. Adam GL, Boies LR, Higler PA. Boies Buku Ajar Pentakit THT, Edisi keenam. Jakarta: EGC; 1999. Hal 369-377

7. Lee, K.J. Cancer of the Larynx. In; Essential Otolaryngology Head and Neck Surgery . Eight edition. Connecticut: McGraw-Hill; 2003. Hal 724-736, 747, 755-760. 8. Woodson, G.E. Upper airway anatomy and function. In : Byron J. Bailey. Head and Neck Surgery-Otolaryngology. Third edition. Volume 1. Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins; 2001. Hal 479-486.

9. Soepardi EA, Iskandar N. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Teggorok Kepala Leher : Kelainan Laring, Edisi keenam. Jakarta: Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2008. Hal 238-241

10. Mansjoer A, Kapita Selekta Kedokteran, Laringitis, Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit Media Aesculapius; 2006. Hal 126-127

11. Probst, Rudolf, Gerhard Grevers, Heinrich Iro. Basic Otorhinolaryngology : Infectious Disease of Larynx and Trachea. New York: Thieme; 2006. Hal 354-361

12. Ballenger JJ, Penyakit Telinga Hidung, Tenggorok Kepala dan Leher, Penyakit Granulomatosis Kronik Laring, Edisi ketigabelas. Jakarta: Penerbit Binarupa Aksara; hal 547-558

13. Keyvan Kiakojuri, Mohammad Reza Hasanjani Roushan. Laryngeal tuberculosis without pulmonary involvement. Caspian J Intern Med 3(1): Winter 2012: 3(1): 397-399.

14. Mehndirattan, Anil, Pravin Bhatn, Lamartine D’Costa. Primary tuberculosis of Larynx. Ind J tub 1997. 44.211. Didapat dari: http://lrsitbrd.nic.in/IJTB/Year %201997/Octuber%201997/OCT1997%20J.pdf

15. Shin JE, Nam SY, Yoo SJ, Kim SY. Changing trends in clinical manifestations of laryngeal tuberculosis. Laryngoscope 2000; 110: 1950-1953s.

16. Baratawijdaja KG. Imunologi Dasar Edisi 7. Balai penerbit FK UI. Jakarta. 2006; h. 145, 170-173.