BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Fibrinogen
Fibrinogen adalah glikoprotein dengan berat molekul 340 kDa, dengan nilai normalnya di plasma sekitar 1,5-3 g/L. Kompleks proteinnya berisi dua set dari tiga rantai polipeptida, yaitu rantai Aα, Bβ, dan γ. Ketiga pasang rantai ini dihubungkan oleh ikatan disulfida di N terminal. Molekul fibrinogen ini terbagi atas 2, domain D yang letaknya di bagian ujung dan domain E yang terletak di bagian tengah atau diantara kedua domain D dari molekul fibrinogen tersebut, yang diikat oleh ikatan disulfida.
Fibrinogen mempunyai waktu paruh rata-rata 4 hari, dan merupakan akut fase protein, yang kadarnya akan meningkat dalam keadaan luka organ, infeksi, dan inflamasi.
17,18, 19
Fibrinogen disintesis di hati sekitar 1,7 gram sampai 5 gram per hari. Dengan rata-rata 75% disekresikan di plasma, sisanya didistribusikan antara kelenjar limfe dan jaringan interstisial. Fibrinogen merupakan akut fase reaktan, dan kadarnya akan meningkat dua
sampai sepuluh kali lipat sebagai respon terhadap keadaan stres fisiologi, termasuk trauma, kehamilan, dan inflamasi jaringan. 21
2.1.1 Fungsi Fibrinogen
Fungsi yang paling nyata adalah membentuk bekuan darah pada proses koagulasi dan meningkatkan viskositas darah. Mekanisme koagulasi dari jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik hasil akhirnya akan membentuk trombin dari protrombin. Koagulasi diawali oleh konversi dari fibrinogen menjadi fibrin. Trombin memotong N terminal dari rantai Aα dan rantai Bβ, dan melepaskan fibrinopeptida A dan B, dari ujung terminal amino.
Setelah fibrinopeptida dilepaskan, akan menghasilkan monomer fibrin, dan akan mengalami polimerisasi ke bentuk insoluble fibrin clot . Fibrinogen juga menunjukkan heterogenitas, yang disebabkan oleh pemecahan di sirkulasi
19,21,22,
terminalkarboksil dari rantai polipeptida, sehingga menimbulkan serangkaianmolekulberbagaiukuran. 19,23,
Fibrinogen dan fibrin dapat didegradasi menjadi fragmen lebih kecil oleh enzim proteolitik, termasuk plasmin dan neutrofil elastase.
Fibrinogen berperan pada fungsi penting dalam formasi hemostatic-plug yaitu dengan fungsinya sebagai molekul adhesi terhadap trombosit dan sel endotelial. Ketika trombosit teraktivasi oleh berbagai stimulan, glikoprotein IIb-IIIa (Gp IIb-IIIa) akan mengalami
perubahan dan menyediakan binding site untuk fibrinogen. Fibrinogen akan bertindak sebagai jembatan molekul diantara sepasang dari Gp IIb-IIIa dalam trombosit yang berdekatan yang teraktivasi. Trombosit telah menunjukkan interaksi dengan fibrinogen yang telah dilumpuhkan ke permukaan.21
2.1.2 Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kadar Plasma Fibrinogen Fibrinogen merupakan akut fase protein, dan kadarnya akan meningkat pada berbagai keadaan fisiologis, dan keadaan inflamasi (tabel 1). Fibrinogen merupakan mayor plasma protein, dan oleh karena itu sedikit peningkatan dari kadar fibrinogen akan dapat secara signifikan berdampak pada viskositas darah, dan dengan demikian dapat mengubah rheology darah. Peningkatan viskositas plasma akan berhubungan dengan peningkatan risiko trombo-emboli. Pada penelitian prospektif terbaru menunjukkan bahwa kadar fibrinogen dapat menjadi sebuah prediktor dari penyakit kardiovaskular, termasuk stroke, infark miokard, dan post surgical arterial re-occlution. 23
Tabel 1. Faktor fisiologis, patologis, dan gaya hidup yang mempengaruhi kadar fibrinogen 1,23
2.1.3 Hubungan Fibrinogen terhadap stroke iskemik akut
Sebagian besar gejala sindroma koroner akut dan stroke terjadi karena thrombus. Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam sistem peredaran darah makhluk hidup yang berasal dari komponen komponen darah. Masa abnormal itu adalah trombus, dan bila terlepas dari dinding pembuluh darah disebut embolus. Emboli yang menyumbat pembuluh darah otak merupakan patofisiologi dari terjadinya stroke iskemik.
Pembentukan thrombus ini terjadi karena aktivasi trombosit dan ekspresi faktor jaringan (tissuefactor=TF) oleh makrofag dan sel otot polos. Tissue faktor akan memicu proses pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dengan mengaktifkan factor VII. Faktor VII aktif dapat mengaktifkan faktor X maupun IX yang akhirnya meningkatkan jumlah fibrinogen yang menghasilkan bekuan fibrin.
24,25
Kecenderungan timbulnya trombosis timbul bila aktivitas sistem pembekuan darah meningkat dan atau aktivitas sistem fibrinolisis menurun. Menurut beberapa penelitian, darah penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingkan orang normal. Keadan tersebut disebut hiperkoagulabilitas. Ternyata pada penderita penderita tersebut dijumpai trombositosis dan peningkatan kadar berbagai faktor pembekuan, terutama fibrinogen, F V, VII, VIII, dan X.
Dalam setiap tahap pada proses atherogenesis ini disadari terjadilah suatu respon inflamasi yang melibatkan melibatkan sitokin. Fibrinogen merupakan suatu akut fase protein, yang kadarnya dapat meningkat apabila terjadi suatu inflamasi.
25
1
Terdapat 2 reseptor fibrinogen di dalam permukaan sel leukosit, yaitu Mac1 dan alpha L beta2. Fibrinogen juga merupakan suatu ligand untuk Intracelullar Adhesion Molecule 1 (ICAM-1), yang dapat meningkatkan interaksi dari monosit-sel endotel oleh karena adanya bridging antara Mac1 dalam monosit ke ICAM 1 pada sel endotel. Upregulasi fibrinogen dan meningkat konsentrasi dari protein ICAM1 pada permukaan sel endotel menghasilkan peningkatan adesi leukosit di dalam permukaan sel endotel.
1
Perlengketan fibrinogen ke integrin reseptor dalam permukaan leukosit juga difasilitasi oleh respon kemotaktik. Yang berperan penting dalam respon inflamasi. Fibrinogen merangsang perubahan
proinflamatori, yatu meningkatkan kalsium bebas intraselular dan meningkatkan ekspresi dari marker aktivasi netrofil. Proses ini dapat meningkatkan proses fagositosis, toksisitas antibodi – mediated leukosit, dan penundaan dalam apoptosis.
2.1.4 Hubungan Fibrinogen dengan penurunan aliran darah dalam stroke iskemik
1
Dalam aliran laminar di pembuluh darah tekanan maksimal terdapat pada pembuluh darah, dan dapat mempengaruhi morfologi dan fungsi sel endotel. Trombosit juga dapat terkonsentrasi pada pembuluh darah, dimana diaktivasi oleh tekanan gesek (shear stress) dinding pembuluh darah yang besar dan dapat menempel dengan adanya interaksi antara von Willebrant factor (vWF) dengan subendotelium sehingga menghasilkan adesi trombosit dan merupakan awal dari hemostasis.
Pada tahun 1945 Virchow pertama kali mengemukakan ada tiga faktor utama yang memegang peranan dalam patofisiologi thrombosis yaitu kelainan pembuluh darah, penurunan aliran darah, dan perubahan viskositas darah. Ketiga faktor itu disebut triad of virchow’s.
27
Kecepatan aliran darah dipengaruhi oleh viskositas darah. Menurut Verstraete faktor faktor yang mempengaruh viskositas darah adalah nilai hematokrit, kemampuan eritrosit berubah bentuk , kadar fibrinogen, dan protein protein lain yang bermolekul besar.
25
Dalam beberapa penelitian dapat disimpulkan bagaimana faktor rheology dapat berperan penting dalam iskemi serebri, Dalam Gambar 3. Digambarkan bagaimana interaksi dari eritrosit dan fibrinogen pada aliran darah yang cepat, dan yang lambat. Dimana pada keadaan agregasi eritosit dengan fibrinogen, didapati penurunan laju aliran darah dikarenakan peningkatan viskositas darah.28
Gambar 2.1. Interaksi eritrosit dan fibrinogen pada aliran darah yang cepat dan yang lambat
Viskositas darah berperan penting dalam aliran darah. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Coull dkk didapatkan peningkatan dari viskositas plasma dan juga peningkatan jumlah kadar fibrinogen
keadaan stroke iskemik, dibandingkan dengan pada keadaan TIA, resiko stroke, dan kontrol sehat. Selain itu dalam analisa multiple regresi didapatkan korelasi positif (r=0,83, p=0,001) antara konsentrasi fibrinogen dan viskositas darah lengkap. 29.
Pada arterial trombosis, biasanya diikuti dengan ruptur dari plak atherosklerosis. Tekanan gesek (shear stress) yang tinggi pada dinding pembuluh darah merupakan salah satu faktor yang menyebabkan rupturnya plak arteri. dan merupakan proses patofisiologi dari sindroma koroner akut, stroke iskemik, dan kritikal iskemik pada kaki. 27
2.2 Stroke Iskemik
Rupturnya plak arteri dapat menyumbat aliran darah. Hal ini berakibat menurunnya aliran darah otak. Hal ini merupakan salah satu teori dalam stroke iskemik akut.
2.2.1. Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler.
Definisi stroke menurut WHO Task Force in Stroke and other Cerebrovascular Disease adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak (dalam beberapa detik) atau setidaknya secara cepat
(dalam beberapa jam) dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu.
Menurut Caplan, stroke iskemik adalah tanda klinis disfungsi atau kerusakan jaringan otak yang disebabkan kurangnya aliran darah ke otak sehingga mengganggu kebutuhan darah dan oksigen di jaringan otak.
31
2.2.2 Epidemiologi
Angka kejadian stroke telah mencapai lebih dari 750.000 setiap tahunnya di Amerika Serikat, dan merupakan angka kejadian stroke tertinggi di dunia.
Angka kejadian stroke di Eropa timur lebih sering dibandingkan di Eropa barat, yaitu 660 per 100.000 penduduk di Rusia, dan 303 per 100.000 penduduk di Swedia. Di Perancis angka kematian akibat stroke pertahunnya merupakan yang terendah, dan angka kematian tertinggi terdapat di Inggris.
9,11
Angka kematian akibat stroke di ASEAN bervariasi. Menurut data Asian Medical Information Centre (SEAMIC) menunjukkan bahwa stroke termasuk di dalam 4 penyebab utama kematian di ASEAN sejak tahun 1992, dan merupakan penyebab pertama kematian di Indonesia, ketiga di Filipina dan Singapura, dan keempat di Brunei, Malaysia, dan juga Thailand.
11
12
Stroke dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa kriteria. Menurut Misbach (1999), klasifikasi tersebut antara lain
A. Berdasarkan patologi anatomi dan penyebabnya.
13,30
Terdiri dari stroke iskemik (termasuk di dalamnya Transient Ischemic Attack/TIA, trombosis serebri, emboli serebri) dan stroke hemoragik (termasuk di dalamnya perdarahan intraserebral dan perdarahan subarakhnoid)
B. Berdasarkan stadium atau pertimbangan waktu
Pembagian ini terdiri dari 4 jenis. Pertama adalah serangan iskemik sepintas atau TIA. Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akibat gangguan peredaran darah di otak akan menghilang dalam waktu 24 jam. Kedua adalah Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND). Pada bentuk ini gejala neurologik yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama dari 24 jam, tetapi tidak lebih dari seminggu. Ketiga adalah progressing stroke atau stroke in evolution. Dimana pada bentuk ini gejala neurologik yang makin lama makin berat. Terakhir adalah completed stroke. Pada bentuk ini gejala klinis yang telah menetap. C. Berdasarkan sistem pembuluh darah. Terdiri dari sistem karotis dan sistem vertebrobasiler.
Stroke iskemik dapat disebabkan oleh tiga macam mekanisme, yaitu trombosis, emboli, dan pengurangan perfusi sistemik umum.
Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang terjadi pada proses oklusi pada satu pembuluh darah atau lebih. Emboli adalah
pembentukan material dari tempat lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut dalam pembuluh darah tertentu sehingga menghambat aliran darah. Pengurangan perfusi sistemik bisa mengakibatkan iskemik karena kegagalan pompa jantung atau proses perdarahan atau hipovolemik.30
2.2.4 Faktor Risiko
Faktor risiko untuk terjadinya stroke yang pertama dapat diklasifikasikan berdasarkan pada kemungkinannya untuk dimodifikasi (nonmodifiable, modifiable, or potentially modifiable) dan bukti yang kuat (well documented or less well documented) 13,30,32
Non modifiable risk factors terdiri usia, jenis kelamin, berat badan lahir rendah, ras/etnik, dan genetik
Modifiable risk factors terdiri dari well-documented and modifiable risk factor ( hipertensi, merokok, diabetes, atrial fibrillasi, dislipidemi, stenosis arteri karotis, terapi hormon postmenopouse, poor diet, physical inactivity, obesitas dan distribusi lemak tubuh) dan less well-documented and modifiable risk factor (sindroma metabolik, alcohol abuse,penggunaan kontrasepsi oral, sleep disordered-breathing, nyeri kepala migren, hiperhomosisteinemia, peningkatan lipoprotein (a), elevated lipoprotein-associated phospholipa//se, hypercoagulability, inflamasi, infeksi). Pada penelitian Grau, dkk didapati secara signifikan (p<0,001) faktor risiko hipertensi (67%), hiperkolesterolemia (35%), diabetes melitus
(29%), merokok (28%), aritmia kordis (26%), penyakit jantung koroner (24%), daily alcohol consumed (10%).16
2.2.5 Patofisiologi Stroke Iskemik
Menurut Osterud dalam The American phisiological Society, adhesi monosit ke permukaan endotel yang utuh merupakan kejadian yang mengawali pembentukan lesi aterosklerotik.33 Aterosklerotik yang menyebabkan oklusi trombotik, dan dapat diakhiri dengan suatu iskemik vaskular.
Adhesi monosit didahului dengan ekspresi molekul adesi yaitu Vascular cellular adhesion molecule (VCAM) dan lipid bertanggung jawab dalam aktivasi gen VCAM. Ekspresi VCAM juga dipengaruhi oleh shear stress. Setelah bermigrasi ke lapisan di bawah endotel (tunika intima), monosit berubah jadi makrofag yang memfagosit modified low density lipoprotein (modified LDL). Yang bentuknya tampak seperti busa sehingga disebut sel busa. Pembentukan modified LDL dipicu oleh radikal bebas yang dihasilkan oleh makrofag, sel endotel dan sel otot polos
34
Gambar 2.2 Formasi sel busa
Hati beperan membersihkan LDL dari sirkulasi karena adanya hepatic receptor, tetapi reseptor ini tidak dapat menangkap modified LDL. Pada makrofag terdapat scavenger receptor yang dapat menangkap modified LDL, sehingga terbentuk sel busa.
33
Iskemik otak mengakibatkan perubahan dari sel neuron secara bertahap
33
Tahap 1: 30
a. Penurunan aliran darah
Otak adalah organ yang sangat aktif bermetabolisme. Penggunaan energi otak dan aliran otak bergantung pada derajat aktifitas neuron. Di sini berperan proses autoregulasi, yaitu kapasitas
CBF terhadap perubahan-perubahan tekanan darah. Cerebral blood flow (CBF) yang normal adalah 50ml /100 gr otak /menit. Jika terjadi tekanan darah tinggi secara kronis, level atas atau bawah autoregulasi akan bertambah. Hal ini mengindikasikan adanya toleransi tinggi terhadap hipertensi dan juga sensitif terhadap hipotensi.
CBF=cerebral blood flow = 60cc /100gr otak /menit (normal) 30
• 35-60cc /100gr otak/menit daya cadang serebro vaskuler 30
• 20-35cc /100gr otak/menit otak kehilangan fungsi
neurologis
• 10-20cc /100gr otak/menit aktifitas listrik di otak berhenti • 20cc /100gr otak/menit reduction of evoked potensial • 18cc /100gr otak/menit arrest of cortikal unit activity • 14cc /100gr otak/menit suppresion of evoked potensial
disturbances of tissue water content development of cytotoxic oedem
• <10cc /100gr otak/menit kematian sel syaraf b. Pengurangan 0
Dalam keadaaan normal konsumsi oksigen yang biasanya diukur sebagai CMRO
2
2 (cerebral metabolic rate for oxygen) normal 3,5cc/100 gr otak/menit. Keadaan hipoksia juga mengakibatkan produksi molekul oksigen tanpa pasangan elektron. Keadaan ini disebut oxygen-free radicals. Radikal bebas ini menyebabkan
oksidasi asam lemak di dalam organel sel dan plasma sel yang mengakibatkan disfung sel.
c. Kegagalan energi
30
Berbeda dengan organ tubuh lainnya, otak hanya menggunakan glukosa sebagai substrat dasar untuk metabolisme energi mengubah ADP menjadi ATP. Produksi ATP sangatlah efisisen dengan adanya O2. Otak normal memerlukan 500cc O2 dan 75-100 mg glukosa setiap menitnya. Jika supplai O2 berkurang, proses anaerob glikolisis akan terjadi dalam pembentukan ATP dan laktat, sehingga akhirnya produksi energi menjadi kecil dan terjadi penumpukan asam laktat, dan akibatnya metabolisme sel syaraf teganggu.30
d. Terminal depolarisasi dan kegagalan homeostasis ion
Jika neuron iskemik, terjadi beberapa perubahan kimiawi yang berpotensi dalam memacu peningkatan kematian sel, kalium akan bergerak pindah menembus sel membran ke ekstravaskuler, dan kalsium akan bergerak ke dalam sel. Pada keadaan normal, sel membran hanya mampu mengontrol keseimbangan ion intra dan ekstra sel.
Tahap 2 : 30
Pada keadaan iskemik aktivitas neurotransmitter eksitori (glutamat, aspartat, asam kainat) meninggi di daerah iskemik tersebut. Keadaan ini berkontribusi dalam menurunkan energi dan meningkatkan pelepasan glutamat, tapi glutamat uptake akan terus berkurang. Peninggian pelepasan glutamat berakibat neuron lebih peka untuk rusak , dan mengakibatkan kematian sel.
Glutamat membuka pintu masuk reseptor di membran sehingga meninggikan influks Na
30
+
dan Ca++ ke dalam sel. Masuknya Na+ dalam jumlah besar ke dalam sel diikuti oleh Cl- dan air menyebabkan edema sel.
b. Spreading depression 30
Derajat keparahan iskemik yang disebabkan blokade dari arteri bervariasi dalam zona yang berada di daerah yang disupply oleh arteri tersebut. Pada pusat zona tersebut aliran darah sangatlah rendah (0-10ml/100gr/menit) dan kerusakan iskemik sangat parah sehingga dapat menyebabkan nekrosis. Proses ini disebut core of infark. Di daerah pinggir zona tersebut aliran darah agak lebih besar sekitar 10-20 ml/100gr/menit karena adanya aliran kolateral sekitarnya.Daerah ini disebut daerah iskemik penumbra. Disebelah peumbra ada derah yang disebut daerah oligemia.
Tahap 3 : Inflamasi
30
Respon inflamatorik pada stroke iskemik akut mempunyai pengaruh buruk yang memperberat bagi perkembangan infark serebri. Berbagai
penelitian menunjukkan adanya perubahan kadar sitokin pada penderita stroke iskemik akut. Produksi sitokin yang berlebihan mengakibatkan:
- Plugging mikrovaskuler serebral dan pelepasan mediator vasokonstriksi endothelin sehingga memperberat penurunan aliran darah.
- Eksaserbasi kerusakan sawar darah otak dan parenkim melalui pelepasan enzim hidrolitik, proteolitik, dan produksi radikal bebas yang akan menambah neuron yang mati.
Tahap 4 : Apoptosis
30
2.3 Transcranial Doppler (TCD)
Ultrasound transcranial doppler merupakan suatu alat non invasif untuk menilai aliran darah pada daerah basal arteri serebral. Alat yang akan digunakan sebagai sebuah “steteskop serebral” ini, dapat memberikan informasi yang cepat tentang stenosis dan oklusi vaskular, status hemodinamik sirkulasi serebral, dan juga monitoring terhadap rekanalisasi. Alat diagnostik ini dapat digunakan “bedsite”, selain itu juga cukup murah, aman dan dapat dipercaya ketika dibandingkan dengan alat lain.
Ada 2 keterbatasan dari TCD, yaitu sangat tergantung terhadap operator. Tergantung dari tekhnik kelihaian tangan yang memerlukan pengetahuan tiga dimensi dari anatomi serebrovaskuler. Yang kedua,
yaitu sekitar 10-15% hasil pemeriksaan temporal window TCD tidak adekuat pada bangsa kulit hitam, bangsa Asia, dan wanita tua. Hal ini berhubungan dengan ketebalan dan adanya lubang-lubang pada tulang temporal sehingga mengurangi energi transmisi ultrasound.38
2.3.1 Konsep Dasar TCD
Teknologi ultrasound berdasarkan efek doppler. Probe TCD memancarkan gelombang dengan frekuensi (ƒo). Dan Kecepatan rambatan menuju target (c), dan akan menerima echo. Echo adalah gelombang yang dipantulkan dengan frekuensi yang telah berubah (ƒе). Perbedaan frekuensi antara gelombang datang dan gelombang pantul diketahui sebagai “doppler shift”, (ƒd). Dan dapat ditetapkan : ƒd: ƒе - ƒo. Selisih dengan frekuensi yang lebih tinggi disebut dengan positive doppler shift. Selisih dengan frekuensi lebih rendah disebut dengan negative doppler shift. Sesuai dengan persamaan doppler sebagai pemantul, percepatan Ѵ pergerakan target, dapat dihitung dengan: 39
Ѵ: c x ƒd
2 x ƒo
Dimana c adalah kecepatan gelombang datang. Dari persamaan ini diduga bahwa pergerakan target secara langsung Dari sini diduga bahwa target bergerak langsung ke alat. Jika target bergerak dengan arah dan
mempunyai sudut Ѳ (sudut doppler) yang langsung ke alat, persamaannya menjadi:
Ѵ: c x ƒd 39
2 x ƒo x cos Ѳ
Sistem TCD menggunakan prinsip untuk menghitung velocity aliran darah otak (CBF) dan menunjukkan informasi sebagai gelombang velocity –time. Peak systolic velocity (PSV) dan end-diastolic velocity (EDV) dihitung secara langsung melalui gelombang display (yang ditunjukkan). Mean velocity (MV), dan pulsatility index (PI) dapat dihitung melalui: 39 MV = PSV + (EDV x 2 )
3
PI = PSV – EDV MV
Sistem TCD menggunakan sistem gelombang denyut Doppler dengan transduser tunggal untuk memancarkan dan menerima gelombang tekanan.
2.3.2 Pemeriksaan Menggunakan Doppler 3
Pemeriksaan menggunakan ultrasound pada pembuluh darah dengan alat TCD disebut dengan insonasi. TCD probe diletakkan di berbagai tempat “accoustic window” yang merupakan area spesifik dari tulang tengkorak, dimana di daerah tersebut tidak terdapat tulang penutup ataupun tulang kepala yang tipis. Tempat tersebut yaitu
• Transtemporal window, yang digunakan untuk mengisonansi middle cerebral artery (MCA), anterior cerebral artery (ACA), posterior
cerebral artery (PCA), dan terminal portion dari internal carotid artery (TICA) sebelum mengalami percabangan..
• Transorbital window, dapat mengakses ophthalmic artery, dan juga internal carotid artery (ICA) di daerah siphon.
• Transforaminal (oksipital) window dapat mengisonansi distal vertebral artery (VA), dan basilar artery (BA).
• Submandibular window mampu menginsonansi bagian lebih distal dari ekstrakranial internal carotid artery (ICA)
TCD mengevaluasi secara tidak langsung melalui suatu gelombang ultrasonic pada frekuensi 2 MHz yang diproduksi oleh kristal piezoelektrik yang telah distimulasi secara elektrikal. Cahaya ini memantul oleh adanya eritrosit selama insonansi pada arteri. Cahaya yang dipantulkan diterima oleh transduser, dan dikonversikan ke dalam sinyal listrik. Informasi ini kemudian diproses untuk mendapatkan suatu bentuk gelombang yang mampu secara akurat menentukan kecepatan aliran darah arah aliran,dan juga bisa untuk menghitung parameter parameter yang ditambahkan.
TCD memiliki spesifitas sekitar 90% dalam menunjukkan oklusi arteri serebri media pada pasien dengan stroke arteri serebri media akut dalam 5 jam pertmaa setelah serangan.
39
40
2.3.3 Hemodinamik Serebrovaskuler
Hubungan dari suatu resistensi, tekanan dan aliran dapat diekspresikan dalam hukum Ohm, yaitu aliran = tekanan / resistensi. Jika
kita mau mengaplikasikan hubungan ini dengan suatu hemodinamik dari serebrovaskuler, maka dapat diartikan aliran darah serebral = tekanan perfusi serebral / resistensi serebral ( CBF = CPP/ CVR).
CPP dapat dihitung melalui rata-rata tekanan darah arteri (mean arterial blood pressure ) dan tekanan intrakranial, yaitu CPP= MABP– ICP. CVR dipengaruhi oleh suatu status fisiologis yaitu konstriksi ataupun dilatasi dari pembuluh darah kecil (arteriol) dari otak. Pada keadaan patologis, perubahan fokal dari resistensi dapat terlihat dengan segera di belakan area yang terkena stenosis.
39
Tujuan utama dari suatu hemodinamik serebrovaskular adalah untuk menjaga CBF tetap stabil walaupun terdapat perubahan CPP dan CVR. Keadaan ini biasanya dicapai melalui autoregulasi pembuluh darah, yaitu suatu proses yang mengurangi resistensi dengan cara vasodilatasi untuk menjaga CBF ketika CPP menurun. Tetapi apabila CPP meningkat, maka resistensi ditingkatkan dengan cara vasokonstriksi untuk menjaga CBF.
39
2.3.4 Interpretasi Temuan TCD 39
Perbedaan kedalaman, arah aliran, angka normal dari flow velocity (FV) berdasarkan usia telah ditetapkan untuk masing masing pembuluh darah. Tabel 1 adalah ilustrasi yang telah disederhanakan terhadap nilai nilai tersebut. Pengukuran TCD dipengaruhi dari perbedaan fisiologis dan faktor faktor patologis dan juga obat obatan vasoaktif. 39
Tabel 2. Nilai normal Mean flow velocity pada TCD
39
Dasar pengamatan mengenai FV dan PI darah dalam berbagai pembuluh darah:
1. Lokasi insonasi yang mengalami penyempitan akan menyebabkan peningkatan FV
2. Bagian proksimal dari lokasi insonasi mengalami penyempitan atau penyumbatan akan menyebabkan penurunan FV pada daerah insonasi
3. Bagian distal dari lokasi insonasi mengalami penurunan resistesi pembuluh darah(seperti pada arteriovenous malformation) akan meningkatkan FV dan menurunkan PI pada daerah yang diinsonasi. 4. Bagian distal dari lokasi insonasi mengalami peningkatan resistesi
pembuluh darah (stenosis ataupun penyumbatan), maka akan menurunkan FV dan meningkatkan PI di bagian proksimal dari lesi. Telah dikembangkan sistem “the thrombolysis in brain ischemia” (TIBI)
memonitor trombus secara real time. TIBI residual flow grading system dengan tingkatan dari 0 sampai 5 yang memiliki arti absen, minimal, blunted, dampened, stenosis dan aliran yang normal (secara berurutan).37 Tingkatan TIBI dapat diukur pada semua pembuluh darah dengan perhatian khusus terhadap daerah atau di bagian distal dari letak arteri yang dianggap mengalami oklusi. 41
Sistem TIBI memperluas definisi sebelumnya terhadap oklusi arteri akut, dengan adanya sinyal yang relatif lemahdengan bentuk aliran gelombang yang abnormal, yang dapat ditemukan di sepanjang arteri yang bertrombus. Nilai dari aliran TIBI berkorelasi kuat dengan keparahan stroke dan kematian serta kemungkinan rekanalisasi dan perbaikan klinis.38 Sehingga tujuan klasifikasi TIBI ini adalah untuk menentukan kecepatan aliran darah sisa seperti halnya juga kaitannya dengan tingkat keparahan stroke iskemik akut. 41
Gambar 2.3. Modifikasi TIBI flow grading system 38,42 Untuk mendiagnosa oklusi arteri akut, gambaran utama adalah munculnya aliran TIBI grade 0-3 (absent, minimal, blunted atau damped) pada pembuluh darah yang mensuplai daerah yang dipengaruhi oleh
2.4 Kerangka Teori Disfungsi Endotel Fibrinogen Trancranial Doppler (MFV, PSV, EDV, PI, S/D )
