Lab/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik LAPORAN KASUS Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
REHABILITASI PADA PASIEN STROKE NON HEMORAGIK
oleh:
Karolind Adriani Damanik 0808015001
Afnies Basugis 0708015035
Pembimbing: dr. Myrna Rita, Sp.KFR
140.201.733
Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Pada Laboratorium/SMF Ilmu Rehabilitasi Medik
Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman
2012 LAPORAN KASUS Identitas pasien: Nama : Ny. S Usia : 44 tahun Agama : Islam Suku : Bugis
Alamat : Jl. Otto Iskandardinata RT.19 Status : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pend. Terakhir: Lulus SMA
Masuk rumah sakit pada tanggal 13 Desember 2012.
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa dengan suami pasien (19 Desember 2012, setelah dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik).
Keluhan Utama:
Kelemahan anggota gerak kiri Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengalami kelemahan pada tangan dan kaki bagian kiri sejak 5 jam sebelum pasien masuk rumah sakit. Keluhan ini dialami pasien tiba-tiba saat pasien sedang mengerjakan pekerjaan rumah di dapur (memasak), karena merasa sisi tubuhnya melemah pasien segera mencari tempat berbaring dan merebahkan dirinya. Awalnya sebelum terjatuh, pasien sempat merasa pusing dan pandangan berkunang-kunang. Saat berbicara pasien juga terdengar sedikit pelo. Tidak ada pingsan atau muntah sebelumnya. Tidak ada riwayat trauma. sakit seperti ini baru dialami pasien untuk yang pertama kalinya. Makan dan minum pasien tidak ada gangguan.
Pasien sempat dibawa ke Mantri dekat rumah, tetapi segera disarankan untuk dibawa ke RS AWS Samarinda. Saat ini pasien telah mendapat perawatan hari ke 6 di RSUD. 2 hari yang lalu pasien sempat merasakan kebas dan kram pada wajah sebelah kanan. BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu. Namun pasien tidak rutin minum obat penurun tekanan darah, hanya ketika merasa kepalanya pusing. 2 bulan yang lalu pasien diketahui menderita diabetes melitus dan sampai saat ini rutin meminum obat dan rutin kontrol ke dokter umum 3-4 kali dalam sebulan. Riwayat Penyakit Keluarga:
Kakek : riwayat penyakit tidak diketahui Nenek : riwayat penyakit tidak diketahui Ayah : memiliki penyakit hipertensi Ibu : meninggal karena sakit paru-paru Riwayat Sosioekonomi:
Pasien adalah Ibu rumah tangga dan mengerjakan seluruh pekerjaan rumah sendirian. Pasien memiliki 2 anak, laki-laki (24 tahun) dan perempuan (20 tahun). Saat ini anak laki-laki pasien sudah tinggal di rumahnya sendiri di Samarinda dan pasien dirumah tinggal dengan suami dan anak perempuannya. Pasien merupakan pasien jamkesda. Status generalisata
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : Pasien tampak duduk diatas tempat tidur di bangsal Kesadaran : Compos mentis, E4V5M6
Tanda vital:
Tekanan darah : 120/70 mmHg, Nadi : 64x/menit
Suhu : 37oC
Antropometri:
Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 155 cm
Kulit : Tampak dermatitis atopi pada
Kepala : Bentuk normal, Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), sianosis (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+) Leher : Kaku kuduk (-), tidak teraba pembesaran KGB
Thorax
• Paru : Gerak dinding dada simetris, retraksi (-/-), suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-), sonor
• Jantung : S1S2 normal, tunggal, bising jantung (-)
Abdomen : Cembung, nyeri tekan epigastrium (-), organomegali (-), BU (+) normal
Ekstremitas : oedem (-), akral hangat Pemeriksaan ekstremitas superior
Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS)
Gerakan Kanan Kiri Nilai
normal MMT LGS MMT LGS Bahu Fleksi 5 0-180 0 0 0-180 Abduksi 5 0-180 0 0 0-180 Adduksi 5 0-180 0 0 0-180 Ekstensi 5 0-60 0 0 0-60 Rotasi eksternal 5 0-90 0 0 0-90 Rotasi internal 5 0-70 0 0 0-70 Siku Fleksi 5 0-150 0 0 0-150 Lengan bawah Supinasi 5 0-80 0 0 0-80 Pronasi 5 0-80 0 0 0-80 Pergelangan tangan Fleksi 5 0-80 0 0 0-80 Ekstensi 5 0-70 0 0 0-70
Pemeriksaan ekstremitas inferior
Tanda-tanda radang (-/-), nyeri (-/-), krepitasi (-/-), spastik lengan (-/-), atropi otot (-/-) Manual Muscle Testing (MMT) dan lingkup gerak sendi (LGS)
Gerakan Kanan Kiri Nilai
normal MMT LGS MMT LGS Paha Fleksi 5 0-120 1 0 0-120 Ekstensi 5 0-30 1 0 0-30 Abduksi 5 0-45 0 0 0-45 Lutut Fleksi 5 0-135 0 0 0-135 Ekstensi 5 0-145 0 0 0-145 Pergelangan kaki Fleksi plantar 5 0-50 0 0 0-50 Fleksi dorsal 5 0-20 0 0 0-20 Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan Nervus
Kranialis Kanan Kiri
N. I Olfactorius Subjektif + + Objektif + + N. II Opticus Tajam penglihatan + + Lapangan Peglihatan + + Melihat warna + + N. II Occulomotorius
Pergerakan bola mata + +
Strabismus -
-Nystagmus -
-Exopthalmus -
-Diameter pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil Isokor Isokor
Refleks cahaya + +
Melihat kembar -
-N. IV Trochlearis
Pergerakan mata
(bawah dan lateral) + +
-Menggigit + + Sensibilitas wajah + + N. VI abduscens Pergerakan mata ke lateral + + N. VII Fascialis Mengerutkan dahi + + Menutup mata + +
Memperlihatkan gigi + Menurun
N. VIII vestibulocochlearis
Suara berbisik + +
N. IX Glossopharyngeus
Uvula Ditengah Ditengah
N. X Vagus Bicara + + menelan + + N. XI Accesorius Mengangkat bahu + -Memalingkan Kepala + + N. XII Hypoglossus
Pergerakan lidah menurun +
Tremor lidah + + Artikulasi + + Refleks fisiologis R. biceps +/+ R. triceps +/+ R. achilles +/+ Refleks patologis R. Babinski R. Chaddock -/-R. Schaefer R. Oppenheim -/-Meningeal sign Kaku kuduk
-Tes Brudzinski I -/-Tes Brudzinski II -/-Activity daily living:
- Sitting : mandiri
- Feeding : mandiri
- Getting on and off toilet : dibantu
- Bathing : dibantu
- Dressing and undressing : dibantu
- Ambulasi : dibantu Pemeriksaan Penunjang • Laboratorium tanggal 13-12-2012 Leukosit 10.000/µl Hb 15.4 gr/dl Hct 47.3% Trombosit 219.000 GDS 282 mg/dl Ureum 36.3 mg/dl Kreatinin 0.8 mg/dl Natrium 134 mmol/L Kalium 4.5 mmol/L Chlorida 101 mmol/L
• Laboratorium tanggal 18 Desember 2012
GDP 94 mg/dl
G2PP 230 mg/dl
HbA1c 8.5 %
HDL 62 mg/dl LDL 154 mg/dl
• Pemeriksaan CT Scan Kepala
Diagnosa kerja sementara
Hemiplegi sinistra et causa Stroke non Hemoragik first attack + Diabetes Melitus tipe 2
Problem list:
1. Kaki dan tangan sebelah kiri tidak dapat digerakkan 2. Activity daily living belum optimal
Goal:
1. Mencegah deformitas atau kecacatan lebih lanjut
2. Melatih kembali untuk berjalan, mengajarkan aktivitas kegiatan sehari-hari dan melatih anggota badan yang lumpuh secara optimal
3. Meningkatkan kepercayaan diri
4. Meregulasi gula darah hingga mencapai nilai yang normal Planning
1. Edukasi
a. Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakitnya yang membutuhkan waktu yang lama untuk pulih
b. Memberikan penjelasan kepada kepada keluarga agar dapat membantu latihan dan memberi semangat serta dukungan penuh
c. Menganjurkan untuk rutin kontrol ke poli jantung minimal 1x setiap tahun
d. Mengajarkan Bed positioning
•Bed rest total selama setelah 3-5 hari setelah serangan
•Latihan mobilisasi bertahap miring kiri dan kanan setiap 2 jam sekali. Posisi berbaring tidak boleh pada satu sisi agar tidak terjadi kekakuan pada sendi.
2. Rehabilitasi: a. Fisioterapi
Setelah 5 hari tirah baring dilanjutkan latihan lingkup gerak sendi, duduk, keseimbangan, berdiri, transfer, dan berjalan secara bertahap
b. Terapi Okupasi
Melatih motorik halus dan fungsi koordinasi agar nantinya pasien dapat meningkatkan ADLnya dan melakukan kegiatan sehari-hari seperti
mengancing bajunya sendiri, melakukan pekerjaaan rumah, memotong sayur, dan lain-lain.
c. Terapi Wicara
Terapi dapat ditangani oleh speech therapist, meliputi : latihan pernapasan, menelan, meniup, latihan gerak bibir, lidah, dan tenggorokan.
3. Terapi medikamentosa
a. IVFD Ringer Asetat 20 tpm b. Citicolin 2x500mg
c. Neurotam 12gr/hari
d. Obat anti trombolitik aspilet 80 mg 1-0-0 e. Simvastatin 10mg 0-0-1
f. Glimepirid 2 mg 1-0-½ g. Paracetamol 3 x 500 mg (prn) Prognosis:
Vitam : dubia at bonam Functionam : dubia at bonam Sanationam : dubia at bonam
