FORMULIR PERMOHONAN MAJU UJIAN
Nama Mahasiswa : ……… Program Studi
NPM : ……… Sarjana
Semester : ……… Magister Doktor
Spesialis ………
Mengajukan permohonan ujian :
Ujian : ……… Hari/Tanggal : ……… Waktu : ………
Nama Pembimbing/Promotor/Ko-Promotor
1. ……….
2. ……….
3. ……….
Nama-Nama Penguji Institusi/Instansi
1. ………. ……….
2. ………. ……….
3. ………. ……….
4. ………. ……….
5. ………. ………
Judul Proposal/Karil/Tesis/Disertasi
……… ………
………..
Jakarta,………. Mengetahui
Pembimbing/Promotor/KPS Mahasiswa
(……….) (………)
Bagian Administrasi Pendidikan Fakultas Kedokteran Gigi
