TERAPI UNTUK BERHENTI MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT

TERAPI UNTUK BERHENTI

MEROKOK DAN INTERAKSI OBAT

Modul 3 Tobacco Education Program “Peran apoteker dalam pengendalian tembakau”

1

Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada

TUJUAN PEMBELAJARAN

Apoteker dan calon apoteker diharapkan mampu untuk:

• Mendeskripsikan jenis pengobatan yang tersedia untuk berhenti merokok dan aplikasinya

• Mempraktekkan teknik konseling untuk tiap-tiap jenis terapi (ditekankan untuk Varenicline)

• Menyebutkan keuntungan dan kerugian masing masing jenis obat untuk berhenti merokok

• Mendeskripsikan prinsip interaksi obat dengan merokok

• Mendeskripsikan pengaruh berhenti merokok dengan pengobatan pasien

ISI PRESENTASI

• Jenis terapi berhenti merokok: metode non farmakologi dan farmakologi

• Metode farmakologi: terapi lini pertama dan lini kedua

• Terapi lini pertama (NRT, Bupropion, Varenicline)

• Terapi lini kedua (Nortriptyline and Clonidine)

• Terapi kombinasi

• Interaksi obat dengan merokok

• Interaksi obat di level farmakokinetik

• Interaksi obat di lebel farmakodinamik

• Rangkuman

3

4

METODE NON FARMAKOLOGI

Program berhenti merokok

• Self-help program

• Konseling individu

• Konseling kelompok

• Konseling via telefon

• Konseling Web-based

• www.quittobaccoindonesia.com

• www.stopmerokok.com by Pfizer

Terapi alternatif dan komplementer

• Akupuntur • Hipnoterapi • Terapi pijat

5

METODE FARMAKOLOGI :

Terapi lini pertama:

• Nicotine replacement therapy (NRT)  Nikotin gum, patch, lozenge, nasal spray, inhaler

• Jenis obat psikotropik  Bupropion

• Agonis parsial nicotinic reseptor  Varenicline

Terapi lini kedua:

• Nortriptyline • Clonidine

Di Indonesia, hanya varenicline yang

tersedia untuk terapi lini pertama

NRT: PRODUK

•

Polacrilex gum

•

Lozenge

•

Transdermal patch

•

Nasal spray

•

Inhaler

6

Pasien harus berhenti merokok ketika sedang memulai pengobatan dengan NRT

7

NRT: PERINGATAN

Pasien dengan penyakit kardiovaskuler

• Infark miokardial (dalam 2 minggu terakhir)

• Aritmia parah

• Angina yang memburuk

Produk NRT boleh digunakan untuk pasien diatas, tetapi harus dalam pengawasan dokter

8

NIKOTIN GUM: DOSIS

Dosis didasarkan pada “pertama kali merokok di

pagi hari” sebagai indikator ketergantungan

nikotin

Untuk 2 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu ≥ 30 menit setelah bangun tidur

Untuk 4 mg gum:

Jika pasien merokok

pertama dalam waktu < 30 menit setelah bangun tidur

9

NIKOTIN GUM: DOSIS

(CONT’D)

Jadwal penggunaan nikotin gum

Minggu 1–6 Minggu 7–9 Minggu 10–12 1 gum tiap 1–2 jam 1 gum tiap 2–4 jam 1 gum tiap 4–8 jam

NIKOTIN GUM:

TEKNIK KONSELING

•

Jangan makan/minum dalam 15 menit

sebelum menggunakan gum

•

Kunyah gum pelan pelan, sampai terasa

aroma kuat, dan letakkan di antara pipi

gusi. Ulangi sampai rasa mulai hilang

•

Jangan gunakan lebih dari 1 gum di satu

waktu.

11

NIKOTIN LOZENGE

NICORETTE LOZENGE AND NICORETTE MINI LOZENGE (GLAXOSMITHKLINE); GENERICS

Formulasi nikotin polacrilex

• menghantarkan ~25% nikotin lebih banyak dibanding

dengan bentuk gum

• sugar-free mint, cherry flavors

• Berisi agen buffer untuk meningkatkan absorpsi nikotin

NIKOTIN LOZENGE:

TEKNIK KONSELING

• Nikotin lozenge harus dikonsumsi seperti permen biasa atau lozenge lain

• Letakkan lozenge di atas lidah, sampai melarut. Jangan dikunyah atau ditelan

• Gunakan lidah untuk menggerakkan lozenge ke sisi kiri dan kanan mulut

• Biasanya membutuhkan waktu 20 sd 30 menit untuk melarut. Jangan ditelan dulu!

13

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH

NICODERM CQ (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

• Nikotin diabsorpsi baik melalui kulit, untuk menghindari first pass metabolism

• Kadar nikotin plasma lebih rendah dan

14

TRANSDERMAL NICOTINE PATCH:

DOSIS

Perokok ringan Perokok berat

10 batang rokok/hari Step 2 (14 mg, 6 minggu) Step 3 (7 mg, 2 minggu) >10 batang rokok/hari Step 1 (21 mg, 6 minggu) Step 2 (14 mg, 2 minggu) Step 3 (7 mg, 2 minggu) Dikonsumsi 1x sehari

NIKOTIN TRANSDERMAL:

TEKNIK KONSELING

• Nikotin Patch harus diaplikasikan di area

yang bersih, kering, dan tanpa bulu,

misalnya di pangkal atas kaki, lengan bagian

dalam, atau dada.

• Jangan diaplikasikan di kulit yang luka,

merah, atau teriritasi

• Pemilihan lokasi penempelan harus

bervariasi setiap hari

• Lepaskan patch setelah 16 jam (biasanya

menjelang tidur).

16

BUPROPION SR

ZYBAN (GLAXOSMITHKLINE); GENERIC

•

Dikategorikan sbg

non-nicotine agent

•

Jenis antidepresan

sustained-release

•

Bentuk tablet

(oral)

17

BUPROPION:

MEKANISME AKSI

• Jenis antidepresan, bekerja di neurotransmitter otak:

• Dopamine

• Norepinephrine

• Antagonis dari nicotinic acetylcholine receptor

• Efek klinis

•  hasrat merokok

18

BUPROPION:

KONTRAINDIKASI

• Pasien dengan seizure disorder

• Pasien yang sedang menggunakan obat:

• Wellbutrin, Wellbutrin SR, Wellbutrin XL

• MAO inhibitor sejak 14 hari

• Pasien dengan sejarah anoreksia dan bulimia nervosa

• Pasien yang sedang dalam proses berhenti minum alkohol atau obat sedatif (termasuk benzodiazepine)

19 Gejala neuropsychiatic dan risiko bunuh diri

• Perubahan mood (depresi atau stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Cemas/panik/agitasi

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

BUPROPION:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

Pasien harus menghentikan bupropion dan menghubungi apoteker jika terjadi hal-hal diatas

20

BUPROPION:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

(CONT’D)

Bupropion harus digunakan dengan

hati-hati pada pasien:

• Pasien dengan sejarah seizure

• Pasien dengan sejarah cranial trauma

• Pasien yang menggunakan antipsychotics,

antidepressants, theophylline, systemic steroids • Pasien dengan hepatic cirrhosis parah

21

BUPROPION SR: DOSIS

Terapi inisial

 150 mg tiap pagi selama 3 hari

Selanjutnya…

 150 mg 2x sehari  Durasi 7–12 minggu

Pasien harus memulai terapi 1-2 minggu sebelum jadwal berhenti merokok (quit date) untuk memastikan kadar

22

BUPROPION:

ADVERSE EFFECTS

Efek samping yang sering terjadi:

•

Insomnia (saran: hindari minum obat

menjelang tidur)

•

Mulut kering

Efek samping yang jarang:

•

Tremor

23

BUPROPION SR: RINGKASAN

KERUGIAN

• Risiko sizure meningkat • Banyak kontraindikasi pada

beberapa pasien

KEUNTUNGAN

 Bentuk tablet shg

mudah digunakan

 2x sehari, potensi lupa

rendah

 Menghambat kenaikan

berat badan

 Bupropion

menguntungkan bagi pasien yang terindikasi depresi

24

VARENICLINE:

CHAMPIX (PFIZER)®

•

Dikategorikan

non-nicotine

agent

•

Agonis parsial

nicotinic receptor

•

Bentuk tablet

25 ₂₅

Starter Pack

Maintenance Pack

26

VARENICLINE:

MEKANISME AKSI

Terikat dengan afinitas tinggi dan selektif di reseptor ₄₂ neuronal nicotinic acetylcholine

•

Menstimulasi aktivitas sebagai agonis level

rendah

•

Secara kompetitif menghambat ikatan nikotin

Efek klinik

•



gejala withdrawal

•

Mem-blok stimulasi dopaminergik yang berperan

dalam dorongan dan keinginan merokok

CARA KERJA VARENICLINE TARTRATE

 membantu mengurangi

CRAVING yg hebat yg terjadi karena berhenti merokok (rasa konsentrasi yg turun, bad

mood, pusing, tidak nyaman, rasa ketagihan)

membantu menghilangkan rasa

nikmat, yg diperoleh dari rokok

28 Neuropsychiatric Symptoms and Suicidality

• Perubahan mood (depresi dan stimulasi)

• Psychosis/halusinasi/paranoid/delusi

• Agitasi/cemas/panik

• Keinginan bunuh diri

• Usaha bunuh diri

• Bunuh diri

VARENICLINE:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

Pasien harus menghentikan varenicline dan menghubungi apoteker jika terjadi efek semping diatas

VARENICLINE:

PERHATIAN DAN PERINGATAN

(CONT’D)

• Efek samping kardiovaskuler terutama pada pasien yang sudah mempunyai penyakit CVD

• Reaksi hipersensitivitas

• Reaksi kulit parah

• Mual, adalah efek samping yang sering terjadi

(30%). Pengurangan dosis dianjurkan jika mual

terjadi

30

VARENICLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 1 minggu sebelum

jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis dinaikkan bertahap untuk mengurangi mual dan insomnia

Terapi pada hari ke- Dosis

Hari 1 sd hari 3 0,5 mg 4x _sehari Hari 4 sd hari 7 0,5 mg 2x _sehari Hari 8 sd sakhir terapi* 1 mg 2x _sehari

Titrasi dosis inisial

31

VARENICLINE:

ADVERSE EFFECTS

Sering terjadi ( ≥ 5% dan 2x lebih sering

dibanding plasebo)

• Mual

• Gangguan tidur (insomnia, mimpi aneh)

• Konstipasi

• Flatulen

32

VARENICLINE: RINGKASAN

KERUGIAN

• Menginduksi mual, hingga 1/3 pasien mengalami

• Hasil survei post-marketing menunjukkan potensi neuropsychiatric symptoms.

KEUNTUNGAN

 Mudah digunakan krn bentuk tablet  2x sehari mengurangi potensi lupa.

 Mekanisme kerja obat

baru, bagus digunakan pada kondisi pasien gagal menggunakan NRT

33

METODE FARMAKOLOGI :

TERAPI LINI KEDUA

•

Nortriptyline (Pamelor oral)

NORTRIPTYLINE

•

Secara umum diresepkan untuk

pengobatan depresi;

•

nortriptyline banyak digunakan untuk

terapi berhenti merokok jika terapi lini

pertama gagal

34

Safety of nortriptyline at equivalent therapeutic doses for smoking cessation, A systematic review and meta-analysis. Drug Saf. 2011.

NORTRIPTYLINE:

MEKANISME AKSI

•

Dikategorikan sebagai

norepineprine

re-uptake blocker

•

Menstimulasi efek neurotransmitter

noradrenergic

dari nikotin di otak

36

NORTRIPTYLINE: DOSIS

Pasien harus memulai terapi 10-28 hari sebelum jadwal berhenti merokok (quit date). Dosis secara

bertahap dinaikkan untuk meminimalkan ADR

Terapi hari ke- Dosis

Hari 1 25 mg 1x sehari Dosis pemeliharaan (hari 2-7) 75-100 mg 1x _sehari Hari 8 sd minggu 12 75-100 mg 1x _sehari

Titrasi dosis inisial

NORTRIPTYLINE:

ADVERSE EFFECTS

•

Ngantuk (

drowsiness

)

•

Mulut kering

•

Berkunang-kunang

•

Pandangan kabur

•

Retensi urin

•

Tremor

37 Peringatan dan perhatian untuk nortriptyline sama dengan bupropion

CLONIDINE

•

Secara luas digunakan untuk terapi

antihipertensi

•

Clonidine bekerja dengan mengurangi

gejala

withdrawal

, dan digunakan jika

terapi lini pertama tidak berhasil.

CLONIDINE:

MEKANISME AKSI

• Kategori agonis α2-adrenergic receptor

• Berperan di otak utamanya mengurangi

sympathetic neural outflow

• Keuntungan Clonidine sebgai terapi berhenti merokok berkaitan dengan efeknya yang

menenangkan dan efek anxiolytic nya

• Berguna untuk pasien yang mengalami

pengalaman kecemasan yang tinggi dalam usahanya berhenti merokok.

CLONIDINE: DOSIS

40

Treatment step Dosis

Initial 0.1 mg 2x sehari peroral atau 0.1 mg sehari transdermal

Maintenance

0.15-0.75 mg sehari peroral atau

0.1-0.3 mg sehari transdermal

Dosis dinaikkan 0,10 mg sehari setiap minggu tergantung respon pasien

CLONIDINE:

ADVERSE EFFECTS

•

Mulut kering

•

mengantuk

•

Dizziness

•

Sedasi

•

Konstipasi

41

42

TERAPI KOMBINASI

• Kombinasi NRT

Formulasi long-acting (patch)

• Menghasilkan kadar nikotin yang konstan

PLUS

Formulasi short-acting (gum, inhaler, nasal spray)

• Fleksibel dalam titrasi dosis jika diperlukan, untuk mencegah gejala withdrawal

• Bupropion SR + Nikotin Patch

INTERAKSI OBAT DAN

MEROKOK

HAL HAL PENTING :

•

Hidrokarbon polisiklik aromatik (PAH)

adalah partikel karsinogen paru yang

ditemukan dalam asap rokok

•

PAH potensial menginduksi sitokrom P-450

(CYP) di hepar, isozim 1A1, 1A2, dan juga

2E1

•

Setelah pasien berhenti merokok, hal

penting yang perlu diperhatikan adalah

berhentinya induksi enzim CYP1A2

INTERAKSI FARMAKOKINETIK

DENGAN MEROKOK

Obat yang efeknya menurun karena induksi CYP1A2:

 Bendamustine  Olanzapine  Caffeine  Ropinirole  Clozapine  Tacrine

 Erlotinib  Theophylline

 Fluvoxamine  Inhaled corticosteroid  Irinotecan

Perokok membutuhkan dosis yang lebih tinggi untuk obat-obat diatas

INTERAKSI FARMAKOKINETIK DENGAN

MEROKOK

CONT’D

Obat yang efeknya meningkat karena induksi

CYP1A2:



Clopidogrel

Efek berkebalikan terjadi jika pasien berhenti merokok

INTERAKSI FARMAKODINAMIK DENGAN

MEROKOK

• Perokok yang menggunakan kontrasepsi hormonal

meningkatkan risiko efek samping kardiovaskuler sbb :

• Stroke

• Myocardial infarction

• Thromboembolism

• Interaksi ini tidak menurunkan efikasi kontrasepsi hormonal

• Merokok bukan kontraindikasi untuk kontrasepsi emergensi atau kontrasepsi progestin

INTERAKSI OBAT DENGAN

MEROKOK: RANGKUMAN

Apoteker harus memperhatikan status

merokok pasien karena :

• Interaksi klinis terjadi karena asap rokok, bukan dari nikotin • Komponen dalam asap rokok (hidrokarbon polisiklik aromatik

PAH) meningkatkan metabolisme obat lain, menghasilkan perubahan efek farmakologi

• Merokok menyebabkan outcome terapi pengobatan menjadi tidak maksimal

• Interaksi obat dengan merokok harus menjadi perhatian ketika: pasien mulai merokok, berhenti merokok, atau mengubah pola kebiasaan merokoknya