2.INDIKATOR_PPI14.doc

F O R M A T

SURVEY TERHADAP PELAKSANAAN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN

INFEKSI

DI RSUD dr. SOEDONO

DI RSUD dr. SOEDONO

MADIUN

SURVEY KPPI

2014

/

Formulir model No.03

INDIKATOR PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI RUMAH SAKIT

Rumah Sakit : RSUD Dr. Soedono Madiun Jenis/type/kelas :

NO INDIKATOR-INDIKATOR PENJELASAN OBS/_{BKT ADA}YA/ TDK TK RESIKO/_DAMPAK TERKAIT 1. KOMITE/TIM PPI Pilih Komite/Tim Pimpinan RS 1.1. Apakah pembentukkan

Komite/Tim PPI dikukuhkan oleh

SK. Direktur? B

KPPI

Anggota KPPI 1.2. Apakah organisasi Komite PPI

langsung dibawah Direktur B KPPI

1.3. Apakah anggota Komite/Tim terdiri dari bagian-Instalasi

terkait ?: (sebutkan) B

KPPI

- Pimpinan /Managemen RS. Beri tanda yang ada - Dokter wakil dari tiap SMF

- Dokter ahli epidemiologi - Dokter Mikrobiologi / PK - Laboratorium - Farmasi - Sterilisasi - Perawat PPI - Gizi - Sanitasi - Loundry/rumah tangga - Pemeliharaan sarana - House keeping -K3

-Petugas Kamar Jenazah (sebutkan) 1.4. Apakah Tugas & kewenangan

nya termasuk:

- Pembuatan SPO PPI

Sebutkan jenis SPO PPI (kriteria IN; tehnik aseptis; sterilisasi;laundry; sanitasi dll)

SK/lainnya B - SPO Kejadian Luar biasa

- penggunaan Antibiotika Farmasi

- Penggunaan Antisetik-disinfektan

renovasi, perombakan gedung tu. OK; ICU;R.Isolasi

1.5. Apakah anggota Komite/Tim pernah mendapatkan pendidikan & pelatihan?

Bila ya berapa% jumlah anggota yang dilatih; dimana? Oleh siapa? Materi pelatihan ? B

KPPI, Diklit

1.6. Apakah mempunyai Program Pengendalian Infeksi yang antara lain meliputi :

- Revisi SPO berkala (3th 1X misalnya

Lihat jadwal rencana kerja dan hasil Infection Rate/

angka kejadian Infeksi B& O KPPI - Survailan hasil:  IDO  Bakteriemia/IADP  Phemonia  ISK  Mikrobiologi  Lain-lain (sebutkan)?

Sebutkan frekuensi & format pelaporan

B

IPCN, IPCO

- lain-lain sebutkan B

1.7. Apakah telah melakukan Survailan Proses ?

Antara lain pengetahuan petugas, Perilaku petugas :

 Cuci tangan-APD

Sebutkan penyediaan APD dimana? Apakah mudah digunakan bila diperlukan? Ditanyakan kapan

menggunakan APD- cuci tangan

B& O

IPCN, IPCO

 Tehnis asepsis B&O

 Penggunaan Antibiotika

Penggunaan AB lihat dokumen medik atau apakah pernah dilakukan Drug

Utilization Study? B

IPCO, Komed

 Waste disposal Cara penanganan B&

O IPL

 Lingkungan * Diamati di ICU-NICU- OK-

R.Isolasi B&O

KPPI, IPL, ruang terkait

 Tindakan invasif idem _B&O KPPI, IPL, ruang terkait 1.8. Apakah pernah dilakukan

diskusi dari hasil

survailans/kasus PPI /KLB? Apakah ada tindak lanjut?

Sebutkan diskusi dalam kasus apa? Pemecahan

masalah ? tintak lanjut? B&O

KPPI

1.9. Apakah Komite/Tim pernah memberikan Dik-Lat kepada personil RS.? Jelaskan!

- Petugas OK

Bila sudah sebutkan : (Dr.: Farmasis: Radiologis:Lab:Gizi; sanitasi; cleaning service; pencucian;kamar mayat; ambulan; pemeliharaan B&O KPPI, Personalia, Diklit

sarana)

- Petugas ICU B&O

- R.Isolasi B&O

- Tenaga Medik B&O

- Tenaga keperawatan B&O

- Tenaga non medik terkait B&O

- Tenaga baru B&O

1.10. Apaka melakukan pencatatan pelaporan mengenai :

- Hasil survailan /monitoring

(sebutkan: Prevalen/IR; peta kuman; kualitas air; udara;

KLB;dll. B KPPI,IPL, IPCN, IPCLN - Umpan balik _B - Tindak lanjut/pemecahan masalah ? B -1.11. Penanggung jawab

pelaksanaan PPI ? B&O KPPI & Direktur,unit terkait - IPCN

- IPCO (sebut kantor, jml tenaga & kualifikasi tenaga) - Bagian sesuai dengan

fungsi: (sebutkan kualifikasi tenaga & DIK terkait PPI) jumlah * Rawat Jalan

* Rawat Inap (+isolasi)

Medik: Bedah: isolasi dll sebutkan * Kamar Operasi * ICU-NICU * Gawat Darurat * Laboratorium * Radiologi * Sterilisasi * Gizi * Sanitasi– Lingkungan

* Kamar mayat Lihat poin 10 * Ambulan * Cleaning service *HD *Endoscopy *VK *Laundry

1.1.2 Apakah pernah menangani

Kejadian Luar Biasa ? (sebutkan kasus dan frekuensi & lama KLB; keberhasilan)

B& O

KPPI

Apakah dalam menangani KLB dilakukan sendiri atau dengan bantuan pihak luar RS.?

Sebutkan bantuan dari

2. LINGKUNGAN Direktur KPPI Bidang Perencanaan Subbag Perlengkapan IPAL

2.1 Renovasi atau konstruksi bangunan baru

2.1.1 Adakah kebijakan RS yg melibatkan PPI terhadap renovasi bangunan

- Panduan ICRA Konstruksi Bangunan yang di sahkan Direktur

-ICRA Pemantauan kwalitas udara

akibat renovasi 2.2. Air bersih: 2.2.1

. Darimana Sumber Air yang digunakan ditempat pelayanan? B * Tandon berasal dari PDAM

* Tandon berasal bukan

PDAM (sebutkan) * Tanpa Tandon langsung

PDAM 2.2.2

. Apakah dilakukan klorinasi pada air yang digunakan? Sebutkan frekuensi B 2.2.3

. Bila ya! Apakah proses klorinasi tersebut menggunakan alat ? sebutkan!

Sebut alatnya dan pernah

divalidasi? B

- Nama alat - pernah divalidasi - Kapan terakhir divalidasi 2.2.4

. Pada tahap mana klorinasi dilakukan? Sebutkan : tandon – pipa distribusi atau lain-lain B - tandon

- pipa distribusi - lain-lain 2.2.5

. Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis ? Berapa kali ? dan pengambilan sampel dari tahapan yang mana

Sebutkan frekuensi & tempat

pengambilan sampel _B * Tandon * Unit Sterilisasi * Kamar operasi * ICU-NICU * Dialisis * Ruangan isolasi * Laboratorium * Gizi

* Ruangan : * Pencucian 2.2.6

.

Apakah dilakukan treatment Waste water/ air buangan ?

Lihat proses dan peralatan

water treatment B&O

2.3. Udara IPL, IPAM, unit _terkait 2.3.1

. Apakah pernah dilakukan Pemeriksaan bakteriologis udara? Sebutkan!

Sebutkan frekuensi & tempat

B

* semua ruangan * Kamar operasi rutin * Kamar operasi setelah

operasi Px dengan TB * Kamar operasi bila KLB * Ruangan isolasi (Airbone) * Ruangan isolasi seluruhnya * ICU-NICU

* R. khusus imunologi rdh * R. penyimpana barang steril * Unit sterilisasi

* GIZI * lain-lain 2.3.2

. Setelah dilakukan pemeriksaan & mengetahui hasilnya, Apa

yang dilakukan? B

2.4. Sampah IPL

2.4.1

. Apakah sampah Dibedakan antara S.medik; S.non medik

dan S.tajam? B&O 2.4.2

. Bagaimana cara mengenali perbedaan sampah-sampah

tersebut? B&O

2.4.3

. sampah dari tempat pelayanan Bagaimana cara pengangkutan ke tempat pembuangan akhir ?

Dengan alat yang

bagaimana? B&O

- kereta tertutup - kereta terbuka 2.4.4

. Apakah petugas pengangkut/ pengelola sampah menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) dalam menjalankan tugas ?

Sarung tangan karet Masker

Sepatu karet

apron B&O - Sarung tangan karet

- Masker - Sepatu karet - Apron 2.4.5

. Apakah di ruangan pelayanan disediakan tempat sampah? Sebutkan lokasi Tempat sampah tertutup/terbuka. Dibedakan ! Penempatan TS. O

- tempat sampah terbuka Sebutkan jumlah O

- tempat sampah tertutup Sebutkan jumlah O

- tempat sampah khusus Untuk barang tajam O

2.4.6

. Berapa kali sampah-sampah di tempat pelayanan dibuang ? Perhatikan apa nunggu penuh baru dibuang ? B&O 2.4.7

. Bagaimana pembuangan sampah-sampah setelah dikumpulkan dari ruang pelayanan

Cara & frekuensi

pembuangan _B&O

2.4.6

. Apakah ada penampungan sampah sementara ? bila ada sebutkan lokasi, keadaan nya

Keadaan: terbuka – tertutup.

Keamanan / safety B&O

2.4.7

. Apakah di RS ini mempunyai alat Pembakaran

sampah /incinarator? B&O 2.4.8

. Bila tidak, dimana sampah-sampah dibuang ? Bersama sampah masyarakat ? B - Diangkut khusus ke

insinarator tempat lain - dibuang bersama sampah

masyarakat 2.4.9

. Bila ada, apa saja yang dimasukkan kedalam

incinarator?

sebutkan

B&O

3. Kamar Operasi IBS, OKM 3.1. Jumlah kamar operasi?

Kamar operasi terpisah? Bagaimana Kualitas gedung Kamar Operasi? Jelaskan

O

- dinding - dinding (jenis, letak almari) - lantai (keramik; vinyl dll) Jenis, keadaan

- langit-langit Jenis, keadaan

- AC/filter udara – hepa Jenis-letak :

AC window – split-central-sistem filter.

3.2. Apakah ada Pembagian zona/

area gedung kamar operasi? O 3.3. Babaimana system udara kamar

operasi ?: 15 X per jam bergantian/3X per jam udara segar mengalir dari atas kebawah

(rekomendasi –pabrik)

B& O 3.4. Apakah menggunaan lampu

U.V. untuk sterilisasi K.O.? O 3.5. Bagaimana Tekanan ruangan

kamar operasi ? O

3.6. Berapa Suhu kamar operasi? tidak lebih dari 24C B&O

3.7. Berapa Kelembaban dari kamar

operasi ? tidak lebih dari 50% B&O 3.8. Bagaimana keadaan pintu

3.9. Apakah mempunyai SPO.alur

Petugas? B&O

3.10. Apakah mempunyai SPO.alur

Penderita ? B&O 3.11. Apakah mempunyai SPO

penjadwalan operasi ? B&O 3.12. Apakah mempunyai SPO alur

barang steril-non steril ? Termasuk penyimpanan barang steril B&O 3.13. Apakah mempunyai SPO.

penanganan disposal ? - Lokasi- infeksi-non infeksi

- kantung tertutup B&O 3.14. Dimana dilakukan

dekontaminasi disposal ? Lingkungan OKUnit terilisasi/CSSD Pencucian

O

3.15. Dimana dilakukan sterilisasi

peralatan bedah? OKUnit terilisasi/CSSD O 3.16. Adakah SPO persiapan

operator? - cuci tangan bedah- kesehatan B&O 3.17 Adakah SPO. Persiapan Px ? - pencukuran

- Antibiotika profilaksis B&O

3.18 Adakah SPO. Peri operatif ? - tehnik asptis _B&O Bid. Keprwt /yanmed 3.19 Adakah SPO perawatan luka? - peralatan yg digunakan B&

O Bid. Keprwt/yanmed 3.20. Adalah SPO Pengecekan udara

setelah operasi kasus TB.? frekuensi B IPAM 3.21. Adakah SPO Penggunaan

masker N95 pada kasus TB? B IBS, OKM 3.22. Bagaimana keadaan Sikat untuk

cuci tangan bedah ? - kering- kering disterilisasi

- direndam disinfektan O 3.23. Adakah SPO untuk

pembersihan kamar operasi ? Sebutkan frekuensi & cara, bahan yg digunakan (foging)

- rutin setiap hari - besar : * 1minggu / kali * 2 minggu / kali * 1 bulan 1 kali * tidak pernah B&O

4. Ruangan ISOLASI Bila ada Wadir Yan, Kabid Medik, Kabid Kprwt, WKB

4.1. Adakah SPO pembagian zona/area R.isolasi ?

--ruang ganti petugas -ruang perawatan Px -ruang cuci tangan -ruang disposal -kamar mandi

B&O

- Ruang perawatan Px -Ruang cuci tangan/peralatan - ruang disposal

- kamar mandi

4.2. Adakah SPO Pembagian ruang

Px menurut cara penularan ? -airbone isolasi-infeksi lain B&O

4.3. Apakah Gedung didisign dengan R.Px tekanan negatif?

--tekanan negatif Aliran udara >= 6X per jam (u/airbone)

-dinding; pintu; langit-langit;lantai

B&O

4.4. Bagaimana system aliran udara

pada r.Perawatan Px ? O -AC window

-AC splite

-Udara keluar ke koridor -Udara keluar ke area publik - dengan menggunakan filter/Hepa

4.5. Apakah tersedia Alat Pelindung

Diri(APD) untuk petugas & Px? B&O -sarung tangan -Masker bedah/N95 -Topi -Gaun -Apron -Bungkus sepatu

4.6. Apakah APD tersebut mudah

diperoleh bila diperlukan? - letak tempat penyimpanan- kunci? O 4.7. Adakah SPO untuk penggunaan

APD ? - pengetahuan petugas - dik-lat B&O 4.8. Adakah SPO pencegahan

Baku ? Cara &Kepatuhan B&O - cuci tangan prosudural

- penggunaan APD - alur petugas-Px

- pengelolaan-disposal Tempat sampah 4.9. Adakah SPO penangan disposal

? - Penempatan- dekontaminasi B&O 4.10 Apakah dilakukan

dekontaminasi di area R. Isolasi ? Bila ya, Bagaimana cara melakukannya ?

O

- dengan klorin, tempat terbuka - dengan klorin tempat tertutup - disinfektan lain

pembersihan kasur yang digunakan untuk merawat penderita?

disposible/reuse

4.12. Apakah disediakan fortable X

ray unit? O

- alat suction - ventilator

4.13. Adakah Monitoring petugas

selama bertugas di R.isolasi? - pencatatan jadwal- bila terjadi IN termonitor B&O

5. PENCUCIAN Laundry

5.1. Adakah SPO rangkaian

penanganan linen ? - Penerimaan- Pemilaham infeksi non

infeksi B&O 5.2. Adakah SPO pembagian

penggunaan alat-alat ? - mesin cuci kasus infeksi B&O 5.3. Adakah SPO.

Penggunaan APD ? B&O - Masker

- Topi

- Sarung tangan karet - Apron

- Sepatu karet

5.4. Adakah SPO Pengangkutan

linen ? B&O

- alat pengangkut (trolly tertutup/terbuka) - infeksi-noninfeksi - linen bersih-kotor

- pembersihan alat pengangkut

5.5. Adakah sarana cuci tangan ? O

5.6. Adakah SPO Kontrol kualitas linen bersih? t.u. linen untuk

operasi B&O IPL - kebersihan sampling - keutuhan - mikrobiologi 2 minggu 1 kali 1 bulan 1 kali 3 bulan 1 kali tidak pernah IPL

6. CUCI TANGAN KPPI

6.1. Adakah SPO Pencegahan

baku ? Prosedur&sarana:- Cuci tangan

-Hand rub cukup tersedia + lengkap sarananya - penggunaan APD - Penempatan Px infeksi

B

sosialisasikan keseluruh

petugas terkait di RS ? - cakupan petugas 6.3. Apakah ada monitor atau

survailan tentang kepatuhan petugas ?

- cuci tangan - pengeringan

- APD

- penanganan disposal B&O

6.4. Adakah sarana Cuci tangan dengan air mengalir di tempat pelayanan ?

- letak - jumlah

- sabun yang digunakan

- alat pengering/ handuk

O

Perlengkpan

7. CLEANING SERVICE C S 7.1. Adakah SPO untuk

pembersihan ruangan ? Jenis (sapu?) & frekuensi;- lantai - dinding

- peralatan Px

B

7.2 Apakah petugas menggunakan APD pada saat bekerja ?

- masker

- sarung tangan karet - sepatu karet - apron

O

7.3 Adakah SPO untuk pembersihan

tumpahan/percikan darah dan cairan tubuh ? Bagaimana pelaksanaannya?

Cek SPO Cek ke petugas

B&O

7.4. Siapa yang melakukan supervisi

untuk petugas CS ? B Perlengkpan

8. KESEHATAN KESELAMATAN _KERJA K3, 8.1 Apakah saudara pernah

tertusuk jarum suntik atau benda tajam, setelah digunakan oleh Px pada 2 minggu terakhir ini ?

O

KUISIONER minimal 30 sampel

8.2. Bila pernah, Apa yang saudara

lakukan ? O

8.3. Apakah saudara melaporkan kejadian ini ? kepada siapa/

adakah tindak lanjutnya ? O 8.4. Bagaimana cara saudara

menangani semprit yang telah digunakan ?

Ditanyakan pada petugas di

ruangan; laboratorium O

8.5. Apakah saudara melakukan dekontaminasi pada

barang setelah digunakan ? 8.6. Bila ya. Barang apa saja?

Dimana dilakukan? Bagaimana

caranya? O

9. RUANGAN Pengamatan dilakukan di _{ICU-NICU, R. isolasi,Lab.} Terkait 9.1 Bagaimana penyimpanan

korentang siap pakai di ruangan ?

Sebutkan

O  

9.2. Bagaimana persediaan &

penggunakan kapas alkohol ? Wadah,Cara menggunakan O -kapas dibasahi alcohol dalam

wadah tertutup

-kapas dibasahi alcohol dalam wadah terbuka

-kapas diperas diatas wadah sebelum digunakan

-kapas disemprot alcohol sebelum digunakan

9.3. Bagaimana pengobatan luka

dilakukan ? Amati - tehnik aseptis O* - instrumen sebelum digunakan

direndam disinfektan - Instrumen steril digunakan

beberapa Px kasus sama 1. 2.

- instrumen steril satu Px satu set dan direused

- instrumen steril disposible 9.4. Bagaimana pengelolaan obat

injeksi multiple dose ? Pengamatan cara & penyimpanan O - jarum tetap diatas tutup karet

9.5.. Apakah tersedia tempat

sampah ? - jumlah- letak

- jenis O

9.6. Apakah dilakukan reuse untuk barang-barang disposible ? 9.7. Bila ya. Sebutkan jenis , cara &

frekuensi, di mana dilakukan ? O 9.8. Diamati tentang Termometer - jumlah

- penempatan

- cara pemakaian/ disinfeksi O 9.9. Diamati selang oksigen, alat

suction - penggantian- tehnik aseptis O* 10 KAMAR JENASAH

10.1 Adakah kebijakan yg mengatur ttg pelayanan Kamar Mayat, yg ditujukan utk meminimalisasi resiko penularan

-Kebijakan

-SPO terkait pelayanan -SPO Sampah infeksius, pengelolaan cairan tubuh -Kebersihan

-APD

11 GIZI

11.1 Kebijakan pedoman & SPO penyelenggaraan persiapan makanan

Kebijakan & SPO

 Persiapan makanan, pemasakan, penyajian & pengambilan sample makanan secara rutin.

 Wastafel dgn air panas utk mencuci alat makan di dapur.

 Pengontrolan peralatan utk periksa kuman.

 APD 11.2 Sanitasi & Pengontrolan

engineering  Pengelolaan alat makan _{secara benar:} infeksius-noninfeksius.

 Tersedia wastafel air panas utk sterilisasi peralatan makan dan dapur debngan 3 bak pencuci yang berbeda.

 Ventilasi positif

 Tudung biologis

 Thermostat pd unit pendingin penyimpanan bhn makanan

 Perabotan masak harus memenuhi persyaratan fisisk & bakteriologis (bebas kuman) & tidak dicampur adukkan penggunaannya (Pemisahan telenan utk pemotongan protein hewani)

11.3 Penjamah makanan  Sesuai dgn Permenkes RI no 236/Menkes/IV / 1997

 APD

Keterangan :

B = Bukti dokumen

O = Observasi- pengamatan

O* = Observasi dan simulasi/pertanyaan tahapan Jumlah tempat tidur :

Jumlag dokter : Jumlah perawat :

Kamar Operasi : terpisah Jumlah : Unit Sterilisasi : terpusat

Ruangan yang diamati : Kamar Operasi ICU-NICU R. Isolasi Unit Sterilisasi SINGKATAN :

1 TS: tidak significant : tidak ada cidera

2 R: resiko rendah / minor : cidera ringan, misl luka lecet, dpt diatasi dengan P3K

3 M: resiko moderat

: Cidera sedang, misl luka robek, berkurang fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual (reversible). Tidak berhubungan dg penyakit, setiap kasus yg

memperpanjang perawatan

4 T: resiko tinggi / mayor : cedera luas / berat, misl cacat lumpuh, kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis/intelektual

5 E: resiko ekstrim / katastropik : kematian yg tidakberhubungan dgn perjalanan penyakitnya