SEJARAH : Wilhelm Kolf. - Membuat mesin cuci darah - Kanulasi langsung vena : Seldinger. - Kanulasi vena perkutan.

(1)

AKSES

AKSES VASKULER

VASKULER

HEMODIALISIS

Rudi

(2)

PENDAHULUAN

•

Akses vaskuler : upaya menuju pembuluh darah

•

Tujuan : - pemeriksaan kimia darah

- pemberian nutrisi parenteral

- monitor tanda vital

(3)

SEJARAH

1943 : Wilhelm Kolf

- Membuat mesin cuci darah - Kanulasi langsung vena 1953 : Seldinger

- Kanulasi vena perkutan 1960 : Quinton

- Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena - Memperkenalkan bahan sintetis penghubung vena

Brescia : memperkenalkan AVF (arteriovenous fistula) anastomose antara vena dan arteri

Membuka cakrawala baru dalam terapi penderita gagal ginjal Kelebihan : - risiko infeksi ↓

- sumbatan pembuluh darah ↓ - dipakai lama

(4)

(5)

(6)

Figure 3 Barriers and solutions for vascular access placement

(7)

INDIKASI

1. Jangka pendek :

- Emergensi

- Gagal ginjal akut

- Dipakai untuk waktu singkat

2. Jangka panjang :

- Gagal ginjal stadium akhir

- Internal

:

A-V fistula

- Eksternal

:

- Double lumen

(8)

Indikasi

•Ps dg penurunan fungsi ginjal yang diperkirakan reversibel &

sementara memerlukan dialisis.

•Ps gagal ginjal terminal (yg blm terdiagnosa sblmnya) & •Ps gagal ginjal terminal (yg blm terdiagnosa sblmnya) &

memerlukan dialisis segera at sdg menunggu jdnya akses vaskuler permanen.

•Sbg jembatan penghubung saat akses vaskuler yg dimiliki ps tidak

berfungsi.

(9)

PEMILIHAN CARAYANG TEPAT

1. Jangka pendek

Dengan jarum kaku  menusuk kulit tebal (femoral) Bila dipakai rutin  tidak nyaman (nyeri)

Komplikasi : - false aneurisma - hematom - neuritis

2. Jangka panjang

a. Internal

Arteri – venous fistula

Aksesnya melewati kulit tipis (femoral tidak dipakai) Kelebihan : - aksesnya mudah (daerah dengan lemak minimal)

- mampu dilewati aliran darah 200ml/menit b. EksternalEksternal

(10)

K/DOQI 2006

2.1.3.1

• Short-term catheters should be used for

acute dialysis and for a limited duration in

hospitalized patients.

acute dialysis and for a limited duration in

hospitalized patients.

• Noncuffed femoral catheters should be

(11)

Hal2 yang berkaitan dg

Teknik Insersi

•

Pemilihan tempat insersi

•

Pemilihan tipe dan ukuran kateter

•

Sterilitas prosedur

•

Penggunaan ultrasound

•

Penggunaan ultrasound

•

Metode Seldinger

•

Penggunaan thorax foto PA dan fluoroskopi

•

Penjahitan

(12)

FISTULA ARTERI – VENA

(13)

Evaluasi sebelum operasi

•Keadaan umum

•Tekanan darah  stabil, tidak tinggi •Atasi kelainan jantung

•Kadar gula darah •Kadar gula darah

•Faktor pembekuan darah

•Ekstremitas : - non dominan

- adakah kelainan kulit (phlebitis) - dibuat sedistal mungkin

(14)

TEKNIK OPERASI

• Sehari setelah cuci darah

• Sedistal mungkin  obstruksi risiko mininal

• Pergelangan tangan

• Arteri radialis  Allen test Ateri ulnaris

• Bila vena jelek  graft

(15)

Perawatan pasca operasi

• Cegah infeksi :

- antibiotika

- medikasi

• Tidak untuk mengukur tensi

• Dipakai utk cuci darah setelah 24 jam 

hati-hati!!!

• Desinfeksi daerah tusukan dengan Betadin

• Tempat tusukan jauh dari anastomose

(16)

KOMPLIKASI

•Infeksi : - Kulit merah

- Diabetes  memperberat - Bocor  perdarahan

•Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt •Iskemi : Aliran darah berkurang karena shunt

 _{rasa dingin, baal, kram (steal syndrome)}

•Hepertensi vena  oedem •Gagal jantung

(17)

KATETER VENA SENTRAL :

KATETER DOUBLE LUMEN

(18)

Akses Kateter Vena Sentral

1. Vena Femoralis

a) Vena mudah ditemukan, komplikasi buruk lebih sedikit.

b)Resiko tinggi infeksi, didisain untuk dipakai selama seminggu. c) Posisi : supine/posisi datar

2. Vena Subclavia

a) Paling nyaman bagi pasien sadarkan diri

b)Posisi Supine, bagian kanan lebih diinginkan.

3. Vena Jugular 3. Vena Jugular

a) Perdarahan dapat dideteksi dan dikontrol, jarang terjadi

kesalahan posisi, risiko pneumotoraks dan thrombosis lebih kurang.

(19)

• Non-Tunneled CVC (no cuff)

• Jangka pendek, perawatan akut, kateter per kutan

• Digunakan dalam jangka waktu beberapa hari-minggu untuk semua terapi iv,

pengambilan sampel darah, monitor tekanan vena sentral di ICU

• Contoh : kateter PICC

Kateter Vena Sentral

19

• Tunneled CVC (cuffed)

• Terapi jangka panjang : TPN, kemoterapi

• Cuff kateter berfungsi untuk menjaga stabilitas posisi kateter dan untuk barier

mencegah infeksi

(20)

Tunneled

Non-tunneled

IJ entry site Subcutaneous Tunnel w/ IJ entry site Tunnel w/ cuff No subcutaneous Tunnel or cuff

(21)

Pemilihan tempat insersi kateter temporer.

(22)

(23)

(24)

(25)

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

Relationships between factors associated with hemodialysis central venous catheter-related blood stream infections

(31)

(32)

Tempat

Infeksi

Stenosis

Jugularis Interna

++

+

Femoralis

+++

++

(33)

(34)

(35)

(36)

(37)

(38)

SINGLE LUMEN EXIT SITE DOUBLE LUMEN EXIT SITE TRIPLE LUMEN EXIT SITE TRIPLE EXIT HOLE

(39)

Sterilitas Prosedur

• Sterilitas prosedur seperti akan memasang kateter

permanen utk mengurangi kejadian CRBSIs (Catheter

Related Blood Stream Infection).

• Antiseptik sebaiknya menggunakan chlorhexidine

2%.

• Efektif bl ditunggu sp benar2 kering (chlorhexidine

(40)

Ultrasonografi

• Penggunaan ultrasound utk meningkatkan angka

keberhasilan dan keamanan.

• Perlu mengetahui anatomi dg baik utk mencegah

timbulnya komplikasi & mendapatkan tempat insersi

yg tepat.

(41)

Ultrasonografi

• Vena akan tampak lebih hitam & dindingnya akan

mendatar bl dilakukan penekanan dg probe.

• Adanya trombosis vena baik komplit maupun parsial

akan tampak sebagai material putih di dalam lumen &

sulit untuk ditekan.

• Arteri akan tampak berdenyut & sulit mendatar bila

(42)

Variasi vena jugularis interna

(43)

Variasi vena femoralis

(44)

NICE Guidelines 2002

•2-D imaging ultrasound guidance should be the preferred method

when inserting of central venous catheter into the internal jugular vein in adults and children in ‘elective situations’.

•2-D imaging ultrasound guidance should be considered in most clinical

situations where CVC insertion is necessary, whether the situation is elective or an emergency.

•Everyone who uses 2-D imaging ultrasound guidance to insert central

venous catheters should have appropriate training to ensure they are competent to use the technique.

•Audio-guided Doppler ultrasound guidance is not recommended for

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

Metode Seldinger

• Utk akses jugularis interna pendekatan yang

sering digunakan dari anterior. Lokasi vena

biasanya superior lateral dari arteri.

• Resiko timbulnya trombosis at stenosis pd

pembuluh darah berhub dg berapa kali

penusukan & adanya hematom.

(50)

Metode Seldinger

•

Ketika jarum sudah masuk ke dalam vena, masukkan kawat

pemandu lewat jarum sp mencapai vena cava superior at

mungkin vena cava inferior. Bila terdapat hambatan, jangan

dipaksakan.

•

Kemudian jarum dikeluarkan & kateter dimasukkan.

•

Setelah aliran darah dicoba & diyakini cukup untuk dialisis,

(51)

(52)

(53)

53