BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian 1) Identitas a. Pasien Nama : An. J Umur : 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gemah
Tanggal masuk : 17 juni 2011 No.register : 305698
Diagnosa medis : Thypoid Abdominalis
b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.E
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Hubungan dengan klien : Ayah klien 2) Keluhan utama
Keluarga pasien mengatakan bahwa An. J badannya panas.
3) Riwayat keperawatan sekarang
Keluarga pasien mengatakan + 6 hari yang lalu badan anaknya panas naik turun, susah tidur, nafsu makannya menurun dan muntah kalau waktu batuk, pasien langsung di bawa ke RS. Roeman lewat IGD. Di ruang IGD pasiien mendapat terapi cairan infuse RL 15 tetes/menit dengan infuse microdrip, injeksi cafriaxon 500 mg, untuk mendapatan perawatan lebih lanjut pasien dipindahkan keruang anak Lukman dengan Therapi Infus RL 15 tetes/menit cefinaxon injeksi 2 x 500 mg oral berupa muratmin syrup 3 x 1 sendok teh , zetmol syrup 4 x 1 ½ sendok teh dan futoidan syrup 3 x 1 sendok teh.
4) Riwayat keperawatan dahulu
Keluarga An. J mengatakan sebelumnya pernah sakit panas namun tidak sampai dirawat di RS. Ibu pasien mengatakan jika An. J sakit ia selalu langsung memeriksakannya ke rumah sakit terdekat, karena si ibu sangat kuatir jika An. J bertambah buruk.
Keluarga mengatakan bahwa anggota keluarganya tidak pernah menderita atau mempunyai penyakit yang bersifat menular maupun keturunan seperti DM, TBC, Hepatitis maupun Hipertensi.
6) Riwayat Obstetri dan persalinan
Ibu pasien mengatakan An. J adalah anak keempat dari empat bersaudara, pada saat lahir pasien memiliki berat 3300 gr dengan panjang badan 43 Cm dan usia kehamilan ibu 9 bulan 6 hari. Pada saat dilahirkan ibu pasien mengatakan An. J dibantu oleh seorang bidan dengan persalinan normal. Selama kehamilan, ibu pasien melakukan pemeriksaan kehamilan 4 kali dan selama pemeriksaan bidan mengatakan perkembangan An. J sehat.
7) Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa An. J mendapatkan imunisasi lengkap berupa Hb 1, BCG dan Polio 1 di usia 0 bulan, Hb 2, DPT 1 dan Polio 2 diusia 2 bulan, DPT 2 dan Polio 3 diusia 4 bulan, kamudian DPT 3 dan Polio 4 di usia 5 bulan, di usia 6 bulan diberikan Hb 3 dan di usia 9 bulan mendapatkan imunisasi campak.
8) Pola Kesehatan fungsional menurut Henderson a) Pola Pernafasan
Ibu pasien mengatakan sebelum dan selama sakit pasien dapat bernafas dengan baik serta tidak terjadi sesak nafas.
b) Pola Nutrisi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi,
lauk pauk, sayur mayor habis 1 porsi dan air minum sehari habis 2,5 liter atau 4-5 gelas. Selama sakit : ibu pasien mengatakan selam sakit ini
pasien makan hanya sedikit 3x sehari dengan komposisi nasi, lauk pauk dan sayur mayor habis 1/4 porsi saja, minum air putih kuat sehari habis 2 liter.
c) Pola Eliminasi
Sebelum sakit : ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 1-2 kali sehari dengan konsistensi feses lembek, kuning, bau khas dan BAK 3-5 kali sehari warna kuning dan bau khas amoniak
Setelah sakit : ibu pasien mengatakan selama sakit pasien belum BAB dan BAK 2 kali dengan konsistensi kuning dan berbau khas amoniak d) Pola Gerak & Keseimbangan
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien bermain bersama teman-temannya dan baik dirumah maupun di Sekolah dan saat bermain pasien dapat menjaga keseimbangannya.
tidak dapat bermain dan sekolah, pasien hanya tidur di tempat tidur saja.
e) Pola istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : Ibu pasien mengatakan sebelum sakit tidur teratur setiap hari pada siang hari An.J tidur 2 jam dan 7-8 jam pada malam hari
Selama sakit : Ibu pasien mengatakan selama sakit An. J susah tidur, lama tidur waktu malam hari kira-kira 4-5 jam.
f)Pola Berpakaian
Dalam kesehariannya An.J selalu di bantu oleh orang tuanya. g) Pola dalam mempertahankan suhu
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit caranya dalam mempertahankan suhu, jika kedinginan maka ia akan meminta ibunya untuk memeluknya dan jika ia kepanasan maka ia akan membuka bajunya.
h) Pola Personal Hygient
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2 x sehari dan gosok gigi 2 x sehari Setelah sakit : Keluarga pasien mengatakan selama An.J
sakit ibunya yang selalu membersihkan badannya.
i)Pola rasa nyaman nyeri
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit merasa nyaman karena merasa sehat
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit merasa kurang nyaman karena badannya panas. j)Pola Bermain & Rekreasi
Sebelum sakit : pasien mengatakan sebelum sakit pasien dapat bermain bersama teman-temannya dan bila pasien sedang bosan biasanya pasien memaikan video gamenya.
Selama sakit : pasien mengatakan selama sakit ia hanya bermain boneka di tempat tidurnya.
k) Pola Komunikasi dengan Orang Lain
Pasien mengatakan sebelum dan selama sakit, pasien berbincang-bincang dengan baik bersama keluarga atau tetangga yang
menjenguk dan selama sakit pasien hanya bias tiduran dan menangis.
l)Pola Spiritual
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sebelum sakit ia selalu belajar mengaji dengan ortunya.
Selama sakit : Pasien tidak dapat melakukan apapun hanya terdiam .
Selama di rumah pasien hanya beraktifitas sekolah dan bermain. n) Pola Belajar
Sebelum sakit : pasien mengatakan sering mencontoh perilaku orang yang dekat.
Setelah sakit : pasien mengatakan tidak bias melakukan hal-hal yang biasa dilakukan karena sakit dan lemas.
9) Pengkajian tumbuh kembang dg Denver II a) Motorik kasar An. J
Pasien dapat bermain dengan teman sebayanya tapi selama sakit pasien hanya dapat beristirahat.
b) Bahasa an. J
Anak dapat untuk menyebutkan 7 kata dan anak bisa mengartikannya.
c) Motorik halus An. J
An. J mencontoh tingkah laku orang tuanya dalam berbicara dan saat disuruh manggoyangkan tangannya An. J bisa melakukannya. Hasil yang didapatkan setelah melakukan pengkajian tumbuh kembang dengan menggunakan denver II yaitu hasil Interpretasi An. J normal, An. J bisa melakukan baik motorik kasar walaupn pasien dalam keadaan lemah, bahasa maupun motorik halus.
a) Keadaan umum Kesadaran : composmentis b) Tanda-tanda vital Suhu : 380 c Nadi : 100 x/menit RR : 24x/menit c) Pengkajian ABCD Antropometri : BB = 15 kg
Tinggi badan : 115 cm lingkar kepala : 22 cm, lingkar lengan atas : 13 cm Hematologi : HB : 11,6 % trombosit : 214.000 mm³ Clinikal Diet d) Kepala e) Mata f) Hidung : : : : :
Rambut berwarna hitam, tidak rontok, terdistribusi dengan baik, mata cekun, sclera non ikterik kotor + putih
Bubur lunak
Bentuk mesochepal, tidak ada lesi.
Saat diinspeksi terlihat mata cekung, sclera non ikterik, konjungtiva non anemis, respon pupil terhadap cahaya baik.
Saat diinspeksi hidung simetris kanan dan kiri, tidak terpasang O2 dan NGT, tidak ada cuping
g) Telinga h) Mulut i) Leher : : :
hidung saat bernafas, tidak ada pembesaran polip, tidak terjadi sinuitas.
Saat diinspeksi telinga simetris kanan dan kiri, tidak memiliki penyakit OMA, fungsi pendengaran baik sehingga tidak mengunakan alat bantu dengar seperti earing.
Saat diinspeksi mulut pasien berwarna putih/kotor khususnya pada bagian lidah, bibir pecah-pecah. Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
j) Dada
Paru-paru : I - simetris kanan dan kiri, tidak ada tarikan Intercosta
Pa - taktil premilus kanan dan kiri sama Pe - Sonor
A - veskuler diseluruh lapang paru Jantung : I - Ictus cordis tidak tampak
Pa - ictus cordis teraba pada intercosta 4-5 midolaukek sinistra
Pe - Pekak
A - terdengar suara S1(lub) dan S2 (lup) Abdomen : I - datar
A - tidak terjadi bising usus
Pe - Tympani
P : proses infeksi usus halus Q : melilit-lilit
R : regio sinistra S ; 4
T : sewaktu-waktu, selama kurang lebih 5 menit k) Kulit : tidak ada lesi, diraba kulit pasien panas, warna kemerahan l) Ekstremitas
Atas : tangan sebelah kiri terpasang infuse RL 15 TPm, tidak ada oedema Crt < 3 detik
Bawah : tidak ada oedema, akral hangat
m) Genetalia : bersih ,tidak terpasang dower kateter.
11) Data Penunjang
Hasil laborat tanggal 18 Juni 2011 Hematologi
Hemoglobin 11,6 gr/% normal : 11-15 gr %
Hematokrit 35 % : 33-35 %
Trombosit 214.000 mm3 : 150.000-450.000 mm3 Leukosit 5.600/mm³ : 4.000-11.000 mm³ Hitung jenis sel
Basofil 3.5% 0-2
N.Segmen 35.8% 35.8%
Limfosit 44.2% 22-40
Monosit 15.9% 2-8
Laju endap darah - 0-20
Eritrosit 4.98 juta/ul 3.95-5.26 MCV 76 fl 75-87 MCH 25 pg 24-30 MCHC 32% 31-37 WIDAL Salmonella Thypit O = (+) 1/160 Salmonella thypit H = negatif Therapy
Infus : Rl 15 tetes /menit Injeksi : cefriaxon 2 x 250 mg
Oral : miratmin syrup 3x1 sendok teh Zetmol syrup 4 x 1 ½ sendok teh Futoldar syrup 3 x 1 sendok teh
12. Pathways
Salmonela Thyposa
Usus halus Penyerapan usus halus
Thypus Abdominalis Masuk ke pembuluh darah
Gangguan pemenuhan Nutrisi Pelepasan endotoksin oleh infeksi Proses infeksi Gangguan rasa nyaman panas / hipertermi Salmonela menginfeksi usus Gangguan penyerapan di usus halus Metabolisme makanan terganggu
B. Analisa Data
Nama : An. J No. Reg : 30.56.98
Umur : 5 tahun Ruang : Lukman
No Hari/tgl Data Fokus Etiologi Problem
1 Sabtu, 18 juni 2011
Ds : - Keluarga pasien
mengatakan anak J tidak nafsu makan
Do : Ps makan habis1/4 Porsi - Kesadaran composmentis - A. BB : 15 kg TB : 115 cm
B. HB : 11,6%, Ht : 35%, trombosit : 214.000 mm³
C. tampak tidak berselera D.Bubur lunak
- Lidah putih dan kotor, bibir pecah - Pasien tampak lemah
Anoreksia Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 Sabtu, 18 Juni 2011
Ds : - Keluarga pasien
mengatakan anak J badannya panas
- Keluarga pasien mengatakan panas badan An. J + 6 hari Do : - suhu 380C
- Kulit diraba panas - Warna kemerahan - Tes widal
salmonella thypii O (+) 1/160 Salmonela thypi H : negative - Pasien tampak gelisah
Proses infeksi
Peningkatan suhu tubuh
C. Diagnosa Keperawatan
1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia yang ditandai dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh keluarga bahwa nafsu makan anaknya menurun dari hasil evaluasi obyektif didapatkan anak makan habis ¼ porsi, pengkajian ABCD dan lidah putih dan kotor serta bibir An. J pecah-pecah.
2. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi yang ditandai dengan hasil pengkajian subyektif yang dinyatakan oleh keluarga bahwa An. J badannya panas, dan dari hasil evaluasi obyektif yaitu suhu 38 oc, kulit diraba panas, warna kemerahan hasil tes widal-salmonela thypii O (+) 1/160 dan H (-).
D. Intervensi Keperawatan
Nama : An. J No.Reg : 30.56.69
Umur : 5 tahun Ruang : Lukman
No.Dx Hari / tanggal
Diagnose
keperawatan Tujuan Intervensi
1. Sabtu, 18 juni 2011 - Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia Setelah dilakukan 2x24 jam diharapkan pemenuhan kebutuhan nutrisi An. Dapat terpenuhi dengan criteria hasil : - Anak makan habis 1 porsi - Terjadi peningkatan berat badan mata tidak cekung lidah Berikan makanan sesuai selera anak namun kwalitas gizi berdasarkan dik yang diberikan oleh ahli gizi - Berikan suplemen
nutrisi
- Anjurkan kepada orang tua untuk memberikan makan dengan teknik porsi kecil tetapi sering - Lakukan timbang berat badan setiap hari pertahankan
2. Sabtu, 18 juni 2011
- Peningkatan suhu tubuh b/d proses infeksi
tidak kotor dan bibir tak pcah
- Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan kebutuhan menurun dengan criteria hasil : - Suhu 36 -37 - Kulit diraba tak
terasa panas - Warna kulit
tidak kemerahan - Hasil tes widal
negative
kebersihan mulut - Kolaborasi
pemberian obat sesuai advis dokter
Observasi suhu tubuh dan pernafasan beri minum yang cukup anjurkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat - Lakukan teknik water sponge (SKA ) - Anjurkan keluarga untuk memakaikan An. J dengan menggunakan pakaian yang tipis dan menyerap keringat
- Berikan obat sesuai adues dokter
E. Implementasi
Nama : An. J No.Reg : 30.56.98
Umur : 5 tahun Ruang : Lukman
Sabtu, 18 juni 2011 pukul 08.00 08.30 09.00 09.15 09.30 Minggu, 19 juni 2011 08.00 08.30 08.00 II II I I II II II I Melakukan obserfasi suhu tubuh & pernafasan
Menganjurkan keluarga untuk memberikan kompres air hangat, dengan cara : Mengompres pada bagian dahi dan ketiak Memberikan Makanan, suplemen nutrisi berupa susu.
Menganjurkan keluarga untuk memberi makan sedikit tapi sering. Memberikan obat injeksi Cefriazon 2 x 250 mg
Mengukur suhu badan
Mengajarkan
keluarganya teknik water sponge
Memberi makan dan nutrisi berupa susu.
S : pasien mengatakan panas badannya sudah berkurang dan tidak sesak. O : kulit teraba panas.
-pasien tidak sesak nafas. S : 380C
RR : 24 x/menit, N : 100 x/mnt S: Keluarga pasien mengatakan akan
memberikan kompres hangat kepada pasien.
O: Keluarga pasien mengompres An.J dengan kompres air hangat.
S : pasien mau minum susunya. O : Pasien menghabiskan susunya.
S : pasien mengatakan mau makan. O : pasien mau makan sedikit demi
sedikit 3- 5 sendok.
S: Pasienmengatakan sakit ketika obat masuk melalui intravena
O: Obat cefriazon 500mg masuk dengan baik.
S : ibu pasien mngatakan panas badan An.J sudah mulai menurun. O : kulit di raba masih panas
S : 37,40c RR: 24 x/mnt N: 110 x/mnt
S : ibu pasien mau mengikuti yang di ajarkan perawat.
O : ibu pasien menyibini anaknya S : pasien mengatakan mau makan
sedikit - sedikit tapi sering. O : pasien makan 3 – 5 sendok tapi
08.15 09.30 Senin, 18 juni 2011 I II II I I II I Menganjurkan keluaraga untuk member makanan sedikit tapi sering
Memberikan obat injeksi cefriazon 500mg
Mengukur suhu badan
Member minuman dan makanan.
Mengajarkan kepada keluarga untuk memberikan makan sedikit –sedikit tapi sering.
Memberikan obat injeksi Cefriazone 500mg
Memberikan
pengetahuan tentang diit yang sesuai dengan klien seperti makanan lunak, buah yang manis dan menghindari makanan yang pedas,
S : pasien mengatakan mau makan. O: pasien tampak makan sedikit demi
Sedikit.
S : pasien mengatakan sakit waktu Obatnya masuk.
O: pasien tampak menangis.
S : ibu pasien mengatakan panas anaknya sudah turun
O : Pasien tampak bercanda S : 36,70c
S : ibu pasien mengatakan mau makan tapi sedikit – sedikit.
O : pasien habis ½ porsi.
S : ibu pasien mengatakan An.J mau makan dengan lahap.
O : pasien tampak menghabiskan makanannya.
S : pasien mengatakan tidak sakit waktu obat masuk melalui intravena O: pasien tampak tenang.
S : ibu mengatakan mengerti tentang diit yang dianjurkan.
O: ibu tampak memahami.
F. Evaluasi
Nama : An. J No.Reg : 30.56.98
Umur : 5 tahun Ruang : Lukman
1 2 3. Sabtu, 18/6/11 13.00 13.00 Minggu, 19/6/2011 13.00 13.00 Senin, DX 1.
S : Keluarga pasien mengatakan An. J tidak nafsu makan. O : Pasien terlihat makan 3-5 sendok
A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi
DX 2
S: Keluarga pasien mengatakan An.J badannya panas. O: kulit teraba panas, S: 38 c, N: 100 x/mnt, RR: 24 x/mnt A:Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
DX 1
S : keluarga pasien mengatakan An.J tidak nafsu makan O : pasien terliat makan 5-6 sendok
A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi
-Anjurkan makan sedikit tapi sering DX 2
S : ibu pasien mengatakan panas An.J mulai menurun. A : Pasien tampak gelisah, S:37,40C,
O : masalah teratasi sebagian. P : lanjutkan intervensi
-Monitor suhu tubuh -Teknik water sponge
-Anjurkan banyak minum air putih
DX 1
20-6-20011 13.00
13.00
A: pasien tampak menghabiskan makanannya. O: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
-anjurkan makan sedikit tapi sering.
-libatkan keluarga dalam pemenuhan nutrisi klien. DX 2
S: ibu mengatakan bahwa panas An.J sudah turun O: pasien tampak bercanda, S: 36,7c,
A: masalah teratasi P: pertahankan intervensi
-monitor suhu pasien
