Makalah Open Pneumothorax Klp 1

BAB 1 BAB 1

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

1.1

1.1 Latar BelakangLatar Belakang

Pada trauma (luka tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam bila tidak mengenai Pada trauma (luka tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam bila tidak mengenai  jantung biasanya

 jantung biasanya dapat menembus dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa penyebabnya bisa satu tusukansatu tusukan kuat ataupun satu gerakan mendadak yang hebat.

kuat ataupun satu gerakan mendadak yang hebat.

Akibatnya selain terjadi pendarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk kedalam Akibatnya selain terjadi pendarahan dari rongga paru-paru, udara juga akan masuk kedalam rongga paru-paru oleh karena itu paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita rongga paru-paru oleh karena itu paru-paru pada sisi yang luka akan mengempis. Penderita  Nampak kesakitan

 Nampak kesakitan ketika bernafas ketika bernafas dan mendadak dan mendadak merasa sesak merasa sesak dan gdan gerakan iga erakan iga disisi yang disisi yang lukaluka menjadi berkurang (Kartono, M. !!)

menjadi berkurang (Kartono, M. !!)

1.2

1.2 Rumusan MasalahRumusan Masalah

. Apa pengertian "pen Pneumothorak# . Apa pengertian "pen Pneumothorak# $. Apa etiologi pada "pen Pneumothorak# $. Apa etiologi pada "pen Pneumothorak# %. Apa manifestasi pada "pen Pneumothorak# %. Apa manifestasi pada "pen Pneumothorak# &. Apa patofisiologi "pen Pneumothorak# &. Apa patofisiologi "pen Pneumothorak# '. Apa AKep pada "pen Pneumothorak# '. Apa AKep pada "pen Pneumothorak#

1.3

1.3 TuTujuan juan MasalahMasalah  ujuan umum *  ujuan umum *

+ntuk memperoleh informasi mengenai penyakit "PN PN+M""AK pada pasien +ntuk memperoleh informasi mengenai penyakit "PN PN+M""AK pada pasien dengan gaat darurat

dengan gaat darurat  ujuan khusus *

 ujuan khusus * a.

a. +ntuk +ntuk mengetmengetahui prahui proses oses timtimbulnybulnya penyaka penyakit "Pit "PN PNN PN+M"+M""AK"AK  b.

 b. +ntuk +ntuk mengetahui mengetahui /ara /ara penanganan penanganan se/ara se/ara darurat darurat pada pada pasien pasien dengan dengan "PN"PN PN+M""AK

PN+M""AK /.

/. +n+ntutuk k memengengetatahuhui i hahal-l-hal hal apapa a sasaja ja yayang ng didititimbmbululkakan n jijika ka titidadak k diditatangnganani i sese/a/arara segera pada pasien "PN PN+M""AK

BAB II

TINAUAN TE!RITI"

A. #!N"EP DA"AR MEDI#  . PEN$ERTIAN

Pneumotoraks(Ameri/an 0ollege of urgeons 0ommite on rauma, $11', 2illimas, $1%) Pneumotoraks adalah suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di rongga pleura akibat robeknya pleura 3is/eral, dapat terjadi spontan atau karena trauma, yang mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan  paru.

Pneumotoraks terjadi karena trauma tumpul atau tembus toraks.4apat pula terjadi karena robekan pleura 3iseral yang disebut dengan barotrauma, atau robekan pleura mediastinal yang disebut dengan trauma trakheobronkhial.hea (!5$), membuat klasifikasi pneumotoraks atas dasar persentase pneumotoraks, ke/il bila pneumotoraks 6$1 7, sedang bila pneumotoraks $1 7 - &1 7 dan besar bila pneumotoraks 8&1 7.

Pneumotoraks dibagi menjadi simple pneumotoraks, tension pneumotoraks, dan open  pneumotoraks.

. imple peumotoraks

(Ameri/an 0ollege of urgeons 0ommite on rauma, $11') adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intratoraks yang progresif. Adapun

Manifestasi klinis yang dijumpai *

a. Paru pada sisi yang terkena akan kolaps, parsial atau total  b. idak dijumpai mediastinal shift

/. 4ijumpai hipersonorpada daerah yang terkena,

d. 4ijumpai suara napas yang melemah sampai menghilang pada daerah yang terkena. e. 4ijumpai kolaps paru pada daerah yang terkena.

f. Pada pemeriksaan foto toraks dijumpai adanya gambaran radiolusen atau gambaran lebih hitam pada daerah yang terkena, biasanya dijumpai gambaran pleura line.

g. Penatalaksanaan simple pneumotoraks dengan orakostomi atau pemasangan selang intra  pleural

h. 9 24.

$. ension pneumotoraks

(Ameri/an 0ollege of urgeons 0ommite on rauma, $11') adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang semakin lama semakin bertambah atau progresif. Pada tension pneumotoraks ditemukan mekanisme 3entil atau udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak dapat keluar. Adapun manifestasi klinis yang dijumpai*

a. erjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi kolaps total paru, mediastinal shift atau pendorongan mediastinum ke kontralateral, de3iasi tra/hea, hipotensi : respiratory distress berat.

 b. anda dan gejala klinis* sesak yang bertambah berat dengan /epat, takipneu, hipotensi, tekanan 3ena jugularis meningkat, pergerakan dinding dada yang asimetris. ension  pneumotoraks merupakan keadaan life-threatening, maka tidak perlu dilakukan  pemeriksaan foto toraks.

Penatalaksanaan tension pneumotoraks berupa dekompresi segera dengan needle insertion

 pada sela iga ;; linea mid-kla3ikula pada daerah yang terkena. ehingga ter/apai perubahan keadaan menjadi suatu simple pneumotoraks dan dilanjutkan dengan pemasangan orakostomi 9 24.

%. "pen pneumothora<

(Ameri/an 0ollege of urgeons 0ommite on rauma, $11') terjadi karena luka terbuka yang /ukup besar pada toraks sehingga udara dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. ekanan intra toraks akan sama dengan tekanan udara luar. 4ikenal juga sebagai su/king-ound.

"pen pneumotoraks adalah pneumotoraks yang terjadi akibat terdapatnya hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari luar. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan gerakan pernapasan, pada saat inspirasi tekanan menjadi negati3e dan  pada saat ekspirasi tekanan menjadi positif.

"pen pneumotoraks adalah adanya trauma tembus pada dinding dada dimana udara yang masuk diruang pleura lebih banyak berasal dari paru-paru yang rusak dari pada defek dinding dada. =ika dinding dada /ukup lebar udara dapat masuk dan keluar dari ruang pleura pada setiap  pernafasan sehingga mnyebabkan paru didalamnya kolaps.

"pen pneumotoraks merupakan adanya lubang pada dinding dada yang /ukup besar untuk  memungkinkan udara mengalir dengan bebas dan masuk ke luar rongga toraks bersama setiap upaya pernafasan. (>uku Ajar Keperaatan Medikal >edah 3ol. edisi 5)

Penatalaksanaan open pneumotoraks * a. ?uka tidak boleh di eksplore.

 b. ?uka tidak boleh ditutup rapat yang dapat men/iptakan mekanisme 3entil. /. Pasang plester % posisi.

d. orakostomi9 24.

e. ingkirkan adanya perlukaan atau laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks lain. f. +mumnya disertai dengan perdarahan atau hematotoraks.

Pada pneumotoraks ke/il (6$1 7), gejala minimal dan tidak ada respiratory distress, serangan yang pertama kali, sikap kita adalah obser3asi dan penderita istirahat $-% hari. >ila  pneumotoraks sedang, ada respiratory distress atau pada obser3asi nampak progresif foto toraks, atau adanya tension pneumothora<, dilakuka n tindakan bedah dengan pemasangan torakostomi 9 24 untuk pengembangan paru dan mengatasi gagal nafas.

indakan torakotomi dilakukan bila*

. Kebo/oran paru yang masif sehingga paru tak dapat mengembang (bullae @ fistel bron kopleura).

$. Pneumotoraks berulang.

%. Adanya komplikasi (mpiema, emotoraks, ension pneumothora<). &. Pneumotoraks bilateral.

'. ;ndikasi so/ial (pilot, penyelam, penderita yang tinggal di daerah terpen/il) B. eknik bedah

Pendekatan melalui torakotomi anterior, torakotomi posterolateral dan sternotomi mediana, selanjutnya dilakuka n reseksi bleb, bulektonomi, subtotal pleurektomi. Parietalis dan Aberasi  pleura melalui Cideo Assisted hora/os/opi/ surgery (CA), dilakukan reseksi bleb, aberasi  pleura dan pleurektonomi.(hea,!5$)

2. ANAT!MI %I"I!L!$I a. Anatomi

4inding thora<

4inding thora< terdiri atas kulit, fas/ia, saraf, otot, dan tulang. Kerangka dinding thora< membentuk sangkar dada osteokartilaginous yang melindungi jantung, paru-paru, dan beberapa organ rongga abdomen. Kerangka thora< terdiri dari 3ertebra thora/i/a dan dis/us enter3ertebralis, kostae dan /artilago /ostalis, serta sternum. >eberapa otot pernapasan yang melekat pada dinding dada antara lain*

• "tot-otot respirasi * M. inter/ostalis e<ternus, M. le3ator /ostae, M. serratus posterior 

superior dan M. s/alenus

• "tot ekspirasi * M. inter/ostalis internus, M. trans3ersus thora/is, M. serratus posterior 

raktus respiratorius

raktus respiratorius dibedakan menjadi dua yaitu traktus respiratorius bagian atas dan bagian  baah. raktus respiratorius bagian atas terdiri dari /a3um nasi, nasofaring, hingga orofaring.

ementara itu, traktus respiratorius bagian baah terdiri atas laring, tra/hea, bron/us (primaries, sekundus dan tertius), bron/hiolus, bron/hiolus respiratorius, duktus al3eolaris dan al3eolus. Paru- paru kanan terdiri atas tiga lobus (anterior, superior, inferior) sementara paru-paru kiri terdiri atas du lobus (superor dan in3erior). Masing-masing paru diliputi oleh kantung pleura yang terdiri dari dua selaput serosa yang disebut pleura, yaitu pleura parietalis dan 3is/eralis. Pleura 3is/eralis meliputi paru-paru termasuk permukaannya dalam 3isuran sementara pleura  parietalis melekat pada dinding thora<, mediastinum dan diafragma. Ka3um pleura merupakan

ruang potensial antara kedua lapis pleura dan berisi sedikit /airan pleura yang berfungsi melumasi permukaan pleura sehingga memungkinkan gesekan kedua lapisan tersebut pada saat  pernapasan.

 b. Disiologi

Proses inspirasi terjadi bila tekanan paru lebih ke/il dari tekanan atmosfer. ekanan paru dapat lebih ke/il jika 3olumenya diperbesar. Membesarnya 3olume paru diakibatkan oleh  pembesaran rongga dada. Pembesaran rongga dada terjadi akibat dua fa/tor yaitu fa/tor thora/a dan abdominal. Daktor thora/a (gerakan otot-otot pernapasan pada dinding dada) akan memperbesar rongga dada kearah tran3ersal dan anterior superior sedangkan fa/tor abdominal (kontraksi diafragma) akan memperbesar 3entrikel rongga dada. Akibat membesarnya rongga dada dan tekanan negati3e pada /a3um pleura paru-paru menjaidi terhisap sehingga mengembang dan 3olumenya membesar, tekanan intrapulmoner menurun. "leh karena itu udara yang kaya "$ akan bergerak dari lingkungan luar ke al3eolus. 4i al3eolus "$ akan berdifusi masuk ke kapiler sementara 0"$ akan berdifusi dari kapiler ke al3eolus. ebaliknya proses ekspirasi terjadi bbila tekanan intra pulmonal lebih besar dari tekanan atmosfir . kerja otot-otot respirasi dan relaksasi diaphragm akan mengakibatkan rongga dada kemballi keukuran semula sehingga tekanan pada /a3um pleura menjadi lebih positif dan mendesak paru-paru. Akibatnya tekanan intra pulmoner akan meningkat sehingga udara yang kaya 0"$ akan keluar dari paru- paru ke atmosfir.

"pen pneumotoraks disebabkan oleh trauma tembus dada. >erdasarkan ke/epatannya, trauma tembus dada dapat dikelompokkan menjadi $ berdasarkan ke/epatannya, yaitu *

• ?uka tusuk 

+mumnya dianggap ke/epatan rendah karena senjata (benda yang menusuk atau mengenai dada) menghan/urkan area ke/il di sekitar luka. Kebanyakan luka tusuk  disebabkan oleh tusukan pisau. Namun, selain itu pada kasus ke/elakaan yang mengakibatkan perlukaan dada, dapat juga terjadi ujung iga yang patah (fraktur iga) mengarah ke dalam sehingga merobek pleura parientalis dan 3iseralis sehingga dapat mengakibatkan open pneumotoraks

• ?uka tembak 

?uka tembak pada dada dapat dikelompokkan sebagai ke/epatan rendah, sedang, atau tinggi. Daktor yang menentukan ke/epatan dan mengakibatkan keluasan kerusakan termasuk jarak darimana senjata ditembakkan, kaliber senjata, dan konstruksi serta ukuran peluru. Peluru yang mengenai dada dapat menembus dada sehingga memungkinkan udara mengalir bebas keluar dan masuk rongga toraks.

&. PAT!%I"I!L!$I

Pada manusia normal tekanan dalam rongga pleura adalah negatif. ekanan negatif  disebabkan karena ke/enderungan paru untuk kolaps (elasti/ re/oil) dan dinding dada yang /enderung mengembang. >ilamana terjadi hubungan antara al3eol atau ruang udara intrapulmoner lainnya (ka3itas, bulla) dengan rongga pleura oleh sebab apapun, maka udara akan mengalir dari al3eoli ke rongga pleura sampai terjadi keseimbangan tekanan atau hubungan tersebut tertutup. erupa dengan mekanisme di atas, maka bila ada hubungan antara udara luar  dengan rongga pleura melalui dinding dada, udara akan masuk ke rongga pleura sampai  perbedaan tekanan menghilang atau hubungan menutup.

Perubahan patofisiologi yang terjadi pada dasarnya adalah akibat dari * . Kegagalan 3entilasi

2. _{Kegagalan pertukaran gas pada tingkat al3eolar.}

3. _{Kegagalan sirkulasi karena perubahan hemodinamik. Ketiga faktor diatas dapat} menyebabkanhipoksia.

'. PATH(A)

rauma dada E

obekan pleura E

erbukanya dinding dada E

Aliran udara ke rongga pleura meningkat E

ekanan di rongga pleura lebih tinggi dari pada di atmosfer  E

erjadi kollaps paru E

Kompensasi untuk memenuhi oksigen ke seluruh tubuh berkurang E

=antung bekerja lebih /epat E

akikardi E

 Napas menjadi pendek dan /epat

*. MANI%E"TA"I #LINI# 

Fejala-gejalanya sangat ber3ariasi, tergantung kepada jumlah udara yang masuk ke dalam rongga pleura dan luasnya paru-paru yang mengalami kolaps (mengempis).Fejalanya bisa  berupa* Nyeri dada tajam yang timbul se/ara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika penderita menarik 

nafas dalam atau terbatuk.

• esak nafas

• 4ada terasa sempit • Mudah lelah

• 4enyut jantung yang /epat

• 2arna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen.

Fejala-gejala tersebut mungkin timbul pada saat istirahat atau tidur.Fejala lainnya yang mungkin ditemukan*

- idung tampak kemerahan - 0emas, stres, tegang

- ekanan darah rendah (hipotensi).

-+. PENATALA#"ANAAN MEDI# 

Pneumotoraks terbuka membutuhkan inter3ensi kedaruratan. Menghentikan aliran udara yang meleati lubang pada dinding dada merupakan tindakan menyelamatkan jia. Pada situasi darurat tersebut, apa saja dapat digunakan untuk mentup luka dada misalnya handuk, sapu tangan, atau punggung tangan. =ika sadar, pasien diinstruksikan untuk menghirup dan mengejan dengan glotis tertutup. Aksi ini membantu mengembangkan kembali paru dan mengeluarkan udara dari toraks. 4i rumah sakit, lubang ditutup dengan kassa yang dibasahi dengan petrolium. >alutan tekan dipasang dan diamankan dengan lilitan melingkar. >iasanya, selang dada yang dihubungkan dengan drainase ater-seal (24) dipasang untuk memungkinkan udara dan /airan mengalir. Anti biotik biasanya diresepkan untuk melaan infeksi akibat kontaminasi.

,. PEMERI#"AAN DIA$N!"TI# 

• o.horaks

Menyatakan akumulasi udara atau /airan pada area pleuraG dapat menunjukkan  penyimpangan struktur mediastinal (jantung).

• Fas 4arah Arteri (F4A) Cariabel tergantung dari derajat fungsi paru yang dipengaruhi atau

gangguan mekanik pernafasan dan kemampuan mengkompensasi Pa0"$ kadang meningkat. Pa0"$ mungkin normal atau menurun Gsaturasi "$ bisa menurun.

• orasentesis

Menyatakan darah atau /airan serosanguinosa.

• b

Mungkin menurun, menunjukkan kehilangan darah.

B. A"UHAN #EPERA(ATAN $A(AT DARURAT 1. Pengkaj-an

). ;dentitas

 b) umur * /) jenis kelamin * d) agama * e) status perkainan * f) pendidikan * g) pekerjaan * h) tanggal masuk * i) no register *  j) diagnosa medi/ * $). iayat Kesehatan

a. iayat kesehatan sekarang

Keluhan sesak napas sering kali datang mendadak dan semakin lama semakin berat. Nyeri dada dirasakan pada sisi yang sakit, rasa berat, tertekan dan terasa lebih nyeri pada gerakan  pernapasan. Melakukan pengkajian apakah ada riayat trauma yang mengenai rongga dada

seperti peluru yang menembus dada dan paru, ledakan yang menyebabkan tekanan pada  paru meningkat, ke/elakaan lalu lintas biasanya menyebabkan trauma tumpul di dada atau

tusukan benda tajam langsung menembus pleura.

/. iayat kesehatan dahulu

Perlu ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit seperti > Paru dimana sering terjadi pada pneumothora< spontan, atau klien pernah mengalami trauma sebeumnya.

/. iayat kesehatan keluarga

Perlu ditanyakan adakah anggota keluarga yang menderita penyakit yang mungkin menyebabkan pneumothora< seperti kanker paru, asma, > paru dan lain-lain.

%) Pemeriksaan Disik  a. Akti3itas dan ;stirahat

) 4ispnea dengan akti3itas maupun istirahat  b. irkulasi

$) Nadi api/al (PM;) berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal dengan ketegangan pneumotoraks.

%) anda omman (bunyi renyah sehubungan dengan denyutan jantung menunjukkan udara dalam mediastrum)

&) ekanan darah * hipotensi ') 4=C

/. ;ntegritas ego ) Ketakutan $) 0emas %) Felisah

d. Nyeri atau kenyamanan

) Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernafasan, batuk  $) imbul tiba-tiba gejala sementara batuk@ regangan

%) Mengerutkan ajah e. Pernafasan

) Kesulitan bernafas

$) Peningkatan frekuensi@ takipnea dan kedalaman pernafasan

%) Peningkatan kerja nafas, penggunaan otot aksesori pernafasan pada dada, leherG retraksi interkostal, ekspirasi abdomen kuat

&) >unyi nafas menurun atau tidak ada (sisi yang terlibat) ') Dremitus menurun (sisi yang terlibat)

B) Palpasi dada * gerakan dada tidak sama (paradoksik) bila trauma@ kempsG penurunan  pada jaringan dengan palpasi)

H) ;nspeksi * kulit pu/at, sianosis, berkeringat

&) Pemeriksaan Penunjang

a. Nilai gas darah arteri (F4A) Pa0"$ 68 H,&1. Penurunan tekanan oksigen darah arteri (Pa0"$).

 b. lektrolit serum* menentukan adanya gangguan metaboli/ asam basa.

/. Dosfat serum* Mungkin turun 6 1,' mg@dl (normalnya adalah %,1-&,' mg@dl). Karena alkalosis yang menyebabkan peningkatan ambilan fosfat ke sel-sel.

d. KF* Mendeteksi disritmia jantung, yang mungkin terjadi dengan alkalosis.

2. Anal-sa Data

4ata tiologi MK  

mengatakan dadanya sesak  4o*biasanya pasien tampak  sesak nafas,pasien tampak  gelisah,dada pasien naik  turun /epat C* 4 51@H1 *%%I@MN;  pola pernapasan  berhubungan dengan hiper3entilasi 4s*biasanya pasien mengatakan nyeri di daerah dadanya,

4o*biasanya pasien tampak  meringis,pasien terlihat gelisah, pasien memegang dadanya,

*%! 0

 Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik 

4s*pasien mengatakan demam tinggi

4o*biasanya ajah pasien memerah, pasien takikardia,pasien sianosis

*%! 0

 Fas darah arteri (F4A),

mungkin normal atau menurun (H, %'-H, &' ) Pa 0o$ kadang-kadang menurun (%'-&' mmg) Pa "$ normal @ menurun (51-11 mmg ) Fangguan perfusi  jaringan perifer   berhubungan dengan ketidak  adekuatan oksigen dalam darah

3. D-agnsa #e/era0atan

a. Fangguan pertukaran gas berhubungan dengan trauma (tembus paru)  b. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiper3entilasi

/. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik 

d. esiko infeksi berhubungan dengan fa/tor resiko trauma

&.

Interens-BAB III PENUTUP

1. #E"IMPULAN

"PN PN+M""AK merupakan pneumotoraks yang ter jadi akibat terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari luar. ekanan intra  pleura sama dengan tekanan barometer atau sama dengan udara luar sedangkan tekanan intra  pleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan gerakan pernapasan,  pada saat inspirasi tekanan menjadi negati3e dan pada saat ekspirasi tekanan menjadi positif. . +ntuk dapat memberikan terapi yang tepat pada penderita "PN PN+M""AK  pemahaman mengenai patofisiologinya adalah sangat penting.

2. "ARAN

+ntuk menangani kasus gaat darurat dengan masalah "PN PN+M""AK al yang perlu dilakukan adalah *

a. ekankan tindakan pertolongan untuk mengatasi masalah pernapasan yang dialami.

 b. Kita perlu memperhatikan linkungan sekitar demi keamanan dan kenyaman penolong dan korban.

/. Prioritaskan ke-% hal penting yaitu system kardi, pulmoner, dan serebral yang mana jika tidak  ditangani segera dalam aktu &-B menit maka akan menyebabkan kematian biologis.

d. =angan /epat menyerah apabila tindakannya yang kita berikan belum men/apai hasil yang kita inginkan. etap monitor dan berikan tindakan untuk membantu menyelamatkan nyaa korban. e. =angan lupa proteksi diri untuk menghindari penularan penyakit.

DA%TAR PU"TA#A

Kristanty, Paula, dkk.$11!. Asuhan #e/era0atan $a0at Darurat. =akarta*;M http@@@F.Keperaatan Fadar rauma 4ada.akses tanggal $5 maret $11.

 Niran Arief , 2iboo uryatenggara* Pneumotoraks. 4lam ymposium Penatalaksanna Faat Paru Masa Kini. A/hmad usain A, 4kk. Jogykarta,!5&.

ddy Japri, homas Kardjito, Mohammad Amin. Pneumotora<* ymposium ;lmu Kedokteran 4arurat. urabaya !!5.

ood Alsegaf, ;snu Pradjoko, Pneumotoraks, >uku Ajar ;lmu Penyakit Paru, Dk +nair urabaya, $11&