Format Penilaian Kinerja Puskesmas

(1)

CAKUPAN

(4/3X100%)

1

2

3

4

5 1 UPAYA KESEHATAN WAJIB

#DIV/0!

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN PROMOSI KESEHATAN DALAM GEDUNG

1 Cakupan Komunikasi Interpersonal dan Konseling (KIP/K) #DIV/0!

2 Cakupan penyuluhan kelompok oleh petugas di dalam gedung puskesmas #DIV/0!

3 Cakupan Institusi Kesehatan ber-PHBS #DIV/0!

PROMOSI KESEHATAN LUAR GEDUNG

4 Cakupan Pengkajian dan Pembinaan PHBS di Tatanan Rumah Tangga #DIV/0!

5 Cakupan Pemberdayaan Masyarakat melalui Penyuluhan Kelompok oleh

Petugas di Masyarakat #DIV/0!

6 Cakupan Pembinaan UKBM dilihat melalui persentase (%) Posyandu

Purnama & Mandiri #DIV/0!

7

Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Persentase (%) Desa Siaga Aktif (untuk Kabupaten) / RW Siaga Aktif (untuk Kota)

#DIV/0!

8 Cakupan Pemberdayaan Individu / Keluarga melalui Kunjungan Rumah #DIV/0!

#DIV/0!

B UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

1 Cakupan Pengawasan Rumah Sehat #DIV/0!

2 Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih #DIV/0!

3 Cakupan Pengawasan Jamban #DIV/0!

4 Cakupan Pengawasan SPAL #DIV/0!

5 Cakupan Pengawasan Tempat-Tempat Umum #DIV/0!

6 Cakupan Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan #DIV/0!

7 Cakupan Pengawasan Industri #DIV/0!

8 Cakupan Kegiatan Klinik Sanitasi #DIV/0!

#DIV/0!

C UPAYA KIA & KB KESEHATAN IBU

1 Cakupan Kunjungan Ibu Hamil K4 #DIV/0!

2 Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan #DIV/0!

3 Cakupan Komplikasi Kebidanan yang ditangani #DIV/0!

4 Cakupan Pelayanan Nifas #DIV/0!

KESEHATAN ANAK

5 Cakupan Kunjungan Neonatus 1 (KN1) #DIV/0!

6 Cakupan Kunjungan Neonatus Lengkap (KN Lengkap) #DIV/0!

7 Cakupan Neonatus dengan Komplikasi yang ditangani #DIV/0!

8 Cakupan Kunjungan Bayi #DIV/0!

9 Cakupan Pelayanan Anak Balita #DIV/0!

KELUARGA BERENCANA

10 Cakupan Peserta KB Aktif #DIV/0!

TAHUN :

JENIS KEGIATAN

No

SASARAN PENCAPAIAN

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :

KABUPATEN :

CAKUPAN VARIABEL 1.A.

(2)

#DIV/0!

D UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Sadar Gizi #DIV/0!

2 Cakupan Balita Ditimbang (D/S) #DIV/0!

3 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Bayi (6-11 bulan) #DIV/0!

4 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Anak Balita (12-59 bulan) #DIV/0!

5 Cakupan Distribusi Kapsul Vitamin A bagi Ibu Nifas #DIV/0!

6 Cakupan Distribusi Tablet Fe 90 tablet pada ibu hamil #DIV/0!

7 Cakupan Distribusi MP-ASI Baduta Gakin #DIV/0!

8 Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat perawatan #DIV/0!

9 Cakupan ASI Eksklusif #DIV/0!

#DIV/0!

E PENCEGAHAN & P2M PELAYANAN IMUNISASI DASAR

1 Cakupan BCG #DIV/0!

2 Cakupan DPTHB1 #DIV/0!

3 Cakupan DPTHB3 #DIV/0!

4 Cakupan Polio 4 #DIV/0!

5 Cakupan Campak #DIV/0!

PELAYANAN IMUNISASI LANJUTAN

6 Cakupan Bias DT #DIV/0!

7 Cakupan Bias TT #DIV/0!

8 Cakupan Bias Campak #DIV/0!

9 Cakupan Pelayanan Imunisasi Ibu Hamil TT2+ #DIV/0!

10 Cakupan Desa/Kelurahan Universal Child Imunization (UCI) #DIV/0!

11 Cakupan Sistem Kewaspadaan Dini #DIV/0!

12 Cakupan Surveilans Terpadu Penyakit #DIV/0!

13 Cakupan Pengendalian KLB #DIV/0!

PENEMUAN DAN PENANGANAN PENDERITA PENYAKIT

14 Cakupan Penderita Pneumonia Balita #DIV/0!

15 Cakupan Penemuan Pasien Baru TB BTA Positif #DIV/0!

16 Cakupan Kesembuhan Pasien TB BTA Positif #DIV/0!

17 Cakupan Penderita DBD yang ditangani #DIV/0!

18 Cakupan Penemuan Penderita Diare #DIV/0!

#DIV/0!

F UPAYA PENGOBATAN

1 Kunjungan Rawat Jalan #DIV/0!

2 Kunjungan Rawat Jalan Gigi #DIV/0!

3 Cakupan Jumlah Seluruh Pemeriksaan Laboratorium Puskesmas #DIV/0!

4 Cakupan Jumlah Pemeriksaan Laboratorium yang dirujuk #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

2 UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

A KESEHATAN SEKOLAH

1 Cakupan Sekolah (SD/MI/sederajat) yang melaksanakan penjaringan

kesehatan #DIV/0!

#DIV/0! B KESEHATAN OLAHRAGA

1 Cakupan Pembinaan Kelompok Olahraga #DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 1.E.

CAKUPAN VARIABEL 1.F.

CAKUPAN VARIABEL 1.

CAKUPAN VARIABEL 2.A. CAKUPAN VARIABEL 1.C.

(3)

#DIV/0! C PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1 Cakupan Keluarga Dibina (Keluarga Rawan) #DIV/0!

2 Cakupan Keluarga Rawan Selesai Dibina #DIV/0!

3 Cakupan Keluarga Mandiri #DIV/0!

#DIV/0! D KESEHATAN KERJA

1 Cakupan Pembinaan Pos UKK #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Penyakit Akibat Kerja (PAK) dan Penyakit Akibat

Hubungan Kerja (AHK) #DIV/0!

#DIV/0! E KESEHATAN GIGI & MULUT

1 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di Masyarakat #DIV/0!

2 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi di TK #DIV/0!

3 Cakupan Pembinaan Kesehatan Gigi dan Mulut di SD/MI #DIV/0!

4 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa TK #DIV/0!

5 Cakupan Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut Siswa SD #DIV/0!

6 Cakupan Penanganan Siswa TK yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan

Gigi #DIV/0!

7 Cakupan Penanganan Siswa SD yang Membutuhkan Perawatan Kesehatan

Gigi #DIV/0!

#DIV/0! F KESEHATAN JIWA

1 Cakupan Deteksi Dini Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Pasien Terdeteksi Gangguan Kesehatan Jiwa #DIV/0! #DIV/0! G KESEHATAN INDERA

KESEHATAN MATA

1 Cakupan Skrining Kelainan/Gangguan Refraksi pada anak sekolah #DIV/0!

2 Cakupan Penanganan Kasus Kelainan Refraksi #DIV/0!

3 Cakupan Skrining Katarak #DIV/0!

4 Cakupan Penanganan Penyakit Katarak #DIV/0!

5 Cakupan Rujukan Gangguan Penglihatan pada kasus Diabetes Melitus ke

RS #DIV/0!

KESEHATAN TELINGA

6 Cakupan Kegiatan Penjaringan Penemuan Kasus Gangguan Pendengaran

di SD/MI #DIV/0!

7 Cakupan Kasus Gangguan Pendengaran di SD/MI yang ditangani #DIV/0! #DIV/0! H KESEHATAN USIA LANJUT

1 Cakupan Pelayanan Kesehatan Usia Lanjut #DIV/0!

2 Cakupan Pembinaan Usia Lanjut pada Kelompok Usia Lanjut #DIV/0! #DIV/0! I KESEHATAN TRADISIONAL

1 Cakupan Pembinaan Upaya Kesehatan Tradisional (Kestrad) #DIV/0!

2 Cakupan Pengobat Tradisional Terdaftar/Berijin #DIV/0!

3 Cakupan Pembinaan Kelompok Taman Obat Keluarga (TOGA) #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

CAKUPAN VARIABEL 2.G

CAKUPAN VARIABEL 2.H.

CAKUPAN VARIABEL 2.I.

CAKUPAN VARIABEL 2.

CAKUPAN VARIABEL 2.B.

CAKUPAN VARIABEL 2.C

CAKUPAN VARIABEL 2.D.

CAKUPAN VARIABEL 2.E.

(4)

(5)

KINERJA

(5/6X100%)

6

7

#DIV/0! 5.00% #DIV/0! 100.00% #DIV/0! 100.00% #DIV/0! 65.00% #DIV/0! 100.00% #DIV/0! 65.00% #DIV/0! 60.00% #DIV/0! 50.00% #DIV/0! #DIV/0! 75.00% #DIV/0! 80.00% #DIV/0! 75.00% #DIV/0! 80.00% #DIV/0! 75.00% #DIV/0! 75.00% #DIV/0! 75.00% #DIV/0! 25.00% #DIV/0! #DIV/0! 85.00% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

TAHUN :

TARGET

INSTRUMEN PENILAIAN CAKUPAN PELAYANAN UPAYA KESEHATAN WAJIB & PENGEMBANGAN

PUSKESMAS :

KABUPATEN :

(6)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(7)

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0!

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

(18)

(19)

(20)

(21)

(22)

NO

NILAI = 10

NILAI = 8

NILAI = 6

I

1.1 Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item

O Ada

O Makna dari visi

O Keterkaitan dengan Visi Dinas Kesehatan Kab/Kota O Tolok Ukur Keberhasilan Visi

O Pemahaman Staf tentang Visi (Minimal 3 orang)

O Ada

O Kesesuaian dengan tujuan untuk mencapai Visi O Makna dari Misi

O Tolok Ukur Keberhasilan Misi

O Pemahaman Staf tentang Misi (Minimal 3 orang)

1.3 Ada 9 item Ada 7-8 item Ada 5-6 item

O Ada

O Ada Analisa Situasi O Ada Identifikasi Masalah O Ada Prioritas Masalah

O Ada Upaya Pemecahan Masalah O Ada Prioritas Pemecahan Masalah

O Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan O Ada Plan of Action (POA)

O Ada Gant Chart

O Masalah Kesehatan

O Masalah dan Pencapaian Visi Puskesmas O Masalah dalam melaksanakan Fungsi Puskesmas O Eksplorasi Akar Penyebab Masalah

O Perumusan Akar Penyebab Masalah (4W1H)

1.5 11-12

kali/tahun

8-10 kali/tahun 5-7 kali/tahun

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan O Problem solving

O Rencana Tindak Lanjut (RTL)

O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain

O Dipimpin oleh camat atau sekcam Misi Puskesmas :

INSTRUMEN PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

JENIS VARIABEL

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

Visi Organisasi Puskesmas :

Ada Rencana Evaluasi/Indikator Keberhasilan. Lokakarya Mini Bulanan adalah pertemuan yang diselenggarakan setiap bulan di Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staf di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Bidan di Desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, dengan keluaran Rencana Kerja bulan yang akan datang

Lokakarya Mini Bulanan :

Lokakarya Triwulanan :

Dokumen Perencanaan Puskesmas memuat Uraian Permasalahan : Dokumen Perencanaan Puskesmas :

(23)

O Dihadiri minimal 5 sektor terkait : disdik, kesra, PKK, Agama, KB O Evaluasi kegiatan-kegiatan yang telah dilaksanakan

O Sosialisasi masalah-masalah kesehatan terkini O Ada notulen, daftar hadir dan bukti fisik yang lain

O Ada

O Terisi lengkap

O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan berikutnya

O Dibuat Penyajian Pola Penyakit Terbanyak (Data 21 Penyakit Terbanyak) O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

O Ada

O Terisi lengkap

O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program Gizi, KIA, Imunisasi, P2M)

O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

O Ada

O Terisi lengkap

O Dibuat Penyajian Data Cakupan Program (Cakupan Program UKS, Penyuluhan, Kesehatan Gigi dll)

O Ada

O Terisi lengkap

O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya O Dibuat Penyajian Ketersediaan Sarana dan Fasilitas Pelayanan O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

O Ada

O Terisi lengkap

O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya O Dibuat Penyajian Sumber Daya Manusia di Puskesmas

O Ada

O Terisi lengkap

Laporan Tahunan Puskesmas LSD2 :

Laporan Tahunan Puskesmas LSD3 : Laporan Bulanan Puskesmas LB1 :

Laporan Bulanan Puskesmas LB3 :

Laporan Bulanan Puskesmas LB4 :

(24)

O Dilaporkan maksimal tanggal 5 bulan Januari tahun berikutnya O Dibuat Penyajian Ketersediaan Alat Kesehatan yang ada di Puskesmas O Ditanda tangani oleh Pengelola SP3/Program dan Kepala Puskesmas

O Ada W1 dan atau W2

O Dilaporkan W2 setiap minggu sekali pada hari Senin O Terisi lengkap

O Ditanda tangani oleh Kepala Puskesmas dan Pengelola Program O Dibuat Penyajian Data Kejadian Luar Biasa atau Wabah

1.15 Ada 4 item Ada 3 item

O Ada

O Kesesuaian dengan Perencanaan Puskesmas

O Kesesuaian dengan Data Laporan Bulanan dan Tahunan

O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses, Output dan Outcome O Teridentifikasi Masalah pada Pelaksanaan Kegiatan dan Pencapaian

Program

O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan Rekomendasi

O Ada

O Kesesuaian dengan Output Program

O Indikator Keberhasilan meliputi Input, Proses dan Output O Dibuatnya jadwal kegiatan

O Terdapat Rencana Tindak Lanjut dan atau Rekomendasi

1.17 Ada > 6 item Ada 5 item Ada 4 item O LB3 KIA dengan PWS KIA

O LB3 Gizi dengan Laporan Gizi O LB3 P2P dengan laporan Imunisasi O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit Diare O LB3 P2P dengan Laporan Penyakit TB Paru O LB3 P2P dengan Laporan Kusta

O LB3 P2P dengan Laporan Pneumonia O LB3 P2P dengan Laporan Malaria O LB4 dengan Laporan Promkes 1.18

O Ada rekam/status pasien O Sesuai standar terdiri dari :

- Identitas Pasien - Tanggal/Waktu - Anamnesa

- Pemeriksaan Fisik/Penunjang Medik - Diagnosa

- Pengobatan/Tindakan

- Tanda tangan oleh pemeriksa/dokter

Ada rekam medik, tidak sesuai standar, tidak terisi lengkap Ada rekam medik, sesuai standar, terisi lengkap Ada, 5-6 item Laporan Kejadian Luar Biasa (KLB) :

Laporan Tahunan :

Laporan Kegiatan :

Kesesuaian data laporan SP3 dengan data yang dilaporkan program

(25)

1.19 Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 bulan sekali Ya, setiap 6 bulan sekali 1.20 1 Ada

2 Data tahun yang bersangkutan

3 Kesinambungan data satu dengan data lainnya yang terkait (lihat data sasaran kesehatannya/penduduknya yang sama).

4 Peta/Grafik data cakupan 1.21

O Ada

O Situasi daerah, misal geografi, jalur angkutan, desa

O Fasilitasi kesehatan, misal Pustu, Pusling, Rumah Sakit, Rumah Bersalin, Balai Pengobatan, Posyandu, dll

O Sarana Pendidikan misal SD, SMP, SMA, Akademi/Perguruan Tinggi O Data kependudukan misal jumlah KK, penduduk per desa/kelurahan,

penduduk per golongan umur, per jenis kelamin

O Vital Statistik, misal jumlah kematian kasar, kelahiran, kematian ibu, kematian balita, kematian Bayi

O Data ketenagaan Puskesmas, misal tenaga menurut jenis ketenagaan O Gambaran 10 penyakit terbanyak

O Gambaran cakupan program-program (minimal 6 program wajib) O Distribusi penyebaran penyakit misal malaria, kusta, tuberkulosis, diare,

DBD, HIV/AIDS dll

II

O Petugas Puskesmas membuat permintaan obat menggunakan form LPLPO

O Semua kolom dalam LPLPO diisi lengkap

O Puskesmas menetapkan stok optimum untuk setiap item obat O LPLPO ditanda tangani kepala puskesmas, petugas puskesmas, Kepala

GFK Kab/Kota dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota O LPLPO diarsipkan minimal 1 (satu) tahun terakhir

O Ada petugas khusus di puskesmas yang bertugas menerima obat O Petugas selalu memeriksa kemasan dan bentuk fisik obat pada saat

penerimaan obat

O Petugas memeriksa kesesuaian antara obat yang diterima dengan item obat yang dikirim dan yang tercatat dalam LPLPO

O Petugas memeriksa dan mencatat tanggal kadaluarsa obat

Jika ada item 1,2,3,4

Jika ada item 1, ditambah 2 & 3

Ada > 7 item Ada 6 item Ada 5 item Jika ada item 1

& 2

MANAJEMEN ALAT & OBAT

Profil Kesehatan Puskesmas

Penyajian Data Program Kesehatan

PENGELOLAAN OBAT DI GUDANG OBAT PUSKESMAS Kegiatan Permintaan Obat, Narkotika, Psikotropika

Penerimaan Obat, Narkotika dan Psikotropika Melaksanakan Validasi Data di Puskesmas

(26)

O Petugas penerima mencatat dokumen penyerahan obat dalam buku penerimaan obat, serta mencatat obat narkotika dan psikotropika dalam buku khusus

O Petugas menolak/tidak menerima obat yang kadaluarsa atau obat rusak O Petugas menyimpan secara terpisah obat rusak/kadaluarsa

O Terdapat buku catatan obat rusak dan kadaluarsa O Terdapat Berita Acara Pemusnahan obat rusak/kadaluarsa O Terdapat kesesuaian antara obat rusak/kadaluarsa dengan catatan 2.4

O Gudang obat terpisah dari ruang pelayanan O Tersedia kartu stok seluruh item obat yang ada O Tersedia buku penerimaan obat

O Tersedia rak penyimpanan atau pallet

O Tersedia cukup ventilasi, sirkulasi udara dan penerangan

O Jumlah obat sesuai dengan kapasitas gudang/tersedia ruang yang cukup untuk bergerak

O Bersih, tidak berdebu, atap gudang obat dalam keadaan baik dan tidak ada yang bocor

O Jendela mempunyai teralis

O Sarana/Gudang Obat selalu terkunci. Kunci dipegang oleh satu orang petugas

O Bebas dari tikus, kecoa dan tanda-tanda yang menunjukan tikus didalamnya

O Tersedia lemari khusus untuk narkotika

O Tersedia lemari es khusus untuk produk tertentu O Obat dikelompokan dalam jumlah yang mudah dihitung

O Obat dengan kadaluarsa lebih pendek disimpan lebih depan dibandingkan dengan obat yang mempunyai masa kadaluarsa lebih panjang (First Expire First Out)

O Untuk obat yang tidak mempunyai masa kadaluarsa, penyimpanan berdasarkan kedatangannya. Yang lebih dahulu datang disimpan lebih depan dibandingkan dengan yang datang belakangan (First In First Out)

O Tersedia rencana dan jadwal distribusi obat ke sub unit O Tersedia permohonan permintaan dari masing-masing sub unit

O Tersedia catatan pengiriman, penerimaan, pemeriksaan barang oleh sub unit

O Tersedia laporan distribusi kepada Kepala Puskesmas dari sub unit dengan menggunakan LPLPO sub unit

O Tersedia sarana re-packing

O Adanya buku pencatatan harian pemakaian obat Proses distribusi

KEGIATAN PENGELOLAAN OBAT DI KAMAR OBAT (APOTIK) PUSKESMAS Kegiatan pelayanan obat

Pemeriksaan terhadap obat yang diragukan kualitasnya

Lokasi dan kelengkapan penyimpanan obat di gudang

Sarana/gudang obat puskesmas

(27)

O Resep yang dilayani dicatat dan disimpan sesuai dengan masing-masing kelompok pasien (umum, Gakin/Gratis, Askes dan lain-lain)

O Arsip resep disimpan ditempat khusus sekurang-kurangnya selama 3 (tiga) tahun

2.9 Ada 10 item Ada 8-9 item Ada 6-7 item O Setiap resep diberi nomor urut tiap harinya

O Mencantumkan nama penulis resep O Mencantumkan alamat puskesmas O Mencantumkan nama obat O Mencantumkan cara pakai O Mencantumkan tanda tangan/paraf O Mencantumkan nama pasien O Mencantumkan alamat pasien O Mencantumkan jenis kelamin O Mencantumkan umur/berat badan

2.10 Ada > 5 item Ada 4 item Ada 3 item O Tidak terdapat obat yang telah disimpan/dikemas dalam wadah yang siap

diberikan kepada pasien

O Tidak mengambil obat dalam bentuk tablet/kapsul/kaplet secara langsung, tapi menggunakan sendok/spatula

O Tidak terdapat obat berlebih diluar wadah obat (petugas kamar obat mengembalikan kelebihan tablet/kapsul ke dalam wadah dan ditutup sebelum membuka yang lain)

O Tidak terdapat obat puyer yang dikemas sebelum ada permintaan resep O Tidak menyediakan obat antibiotika yang telah dioplos sebelum

permintaan

O Jumlah obat yang diberikan sesuai dengan jumlah yang tertulis pada resep

O Petugas kamar obat memanggil pasien berdasarkan no urut dan menanyakan kembali nama pasien dan no urut setelah dipanggil O Petugas kamar obat memberikan informasi nama obat, cara pemakaian,

manfaat obat, apa yang dilakukan bila terdapat efek samping obat O Petugas kamar obat meminta pasien untuk mengulang petunjuk yang

telah diberikan kepada pasien

O Petugas memisahkan setiap jenis obat dalam kemasan yang berbeda O Petugas kamar obat memberi etiket dan label pada kemasan dengan

nama pasien, tanggal, cara pemakaian 2.12

O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus ISPA tidak lebih dari 20 % O Presentase penggunaan antibiotika untuk kasus diare tidak lebih dari 20

%

Presentase penggunaan injeksi untuk kasus mialgia tidak lebih dari 20 % Rata-rata jumlah obat yang dresepkan tidak lebih dari 3 jenis

Penggunaan injeksi tidak lebih dari 10 %

2.13 Kegiatan Pelayanan Farmasi Klinik Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item Cara penyerahan dan pemberian informasi

Puskesmas selalu membuat PWS indikator peresepan Kelengkapan resep obat

(28)

O SDM pengelola obat adalah apoteker sesuai PPSI

O Sosialisasi tentang pelayanan farmasi (PIO) melalui pertemuan, leaflet, poster dan spanduk

O Pelayanan Informasi Obat untuk petugas kesehatan O Penyuluhan/promosi kesehatan kepada masyarakat O Konseling

O Visite mandiri dan visite bersama tim medis O Pembuatan leaflet, newsletter, poster obat O Home care

O Evaluasi kegiatan PIO dan penyampaian hasil evaluasi O PIO untuk pasien rawat jalan dan rawat inap O Ada ruangan untuk konseling PIO

III

3.1

1. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan dan sumber anggaran

2. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar) berdasarkan sumber anggaran

3. Dokumen lengkap (buku kas berisi : uang masuk & uang keluar) berdasarkan kegiatan

4. Dokumen retribusi yang lengkap tetapi dokumen keuangan lainnya tidak lengkap

5. Ada dokumen tetapi tidak lengkap

3.2 Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 (tiga) bulan Ya, setiap 6 (enam) bulan 3.3 Ya, setiap bulan Ya, setiap 3 (tiga) bulan Ya, setiap 6 (enam) bulan 3.4 Membuat laporan dan mengisi format laporan keuangan dengan lengkap Membuat laporan dan mengisi format laporan keuangan (tidak lengkap salah satunya) Membuat laporan dan mengisi format laporan keuangan (tidak lengkap dua-duanya) IV 4.1 O 1. Seluruh petugas O 2. Nomor, Nama dan NIP O 3. Pendidikan terakhir O 4. Umur O 5. Pangkat / Golongan O 6. TMT pangkat / golongan O 7. Jabatan O 8. Status perkawinan

Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam buku kas

Kepala puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Laporan pertanggungjawaban keuangan program Jamkesmas. Laporan keuangan lengkap meliputi sisa dana tahun lalu; total dana yankes tahun berjalan; biaya pelkes yang dikeluarkan bulan ini (untuk Yandas & persalinan); biaya pelkes yang telah dikeluarkan sampai dengan bulan ini (untuk Yandas & persalinan)

MANAJEMEN KETENAGAAN

Membuat daftar/catatan kepegawaian petugas/Daftar Urutan Kepangkatan (DUK) ada dan setiap kolom berisi :

Ada 8 item (no. 1-8) Ada 6-7 item (no. 1-6/7) Ada 4-5 item (no. 1-4/5) MANAJEMEN KEUANGAN

Puskesmas mempunyai buku/catatan administrasi keuangan Item no.1 Item no.2 Item no.3 Ada 10-11 item Ada 7-9 item Ada 4-6 item

(29)

O 9. DUK dibuktikan dengan bukti fisik

4.2 Ada 9 item (no.

1-9) Ada 7-8 item (no. 1-7/8) Ada 5-6 item (no. 1-5/6) O 1. Seluruh petugas O 2. FC SK Calon Pegawai O 3. FC SK PNS O 4. FC SK Terakhir

O 5. FC Ijazah Pendidikan Terakhir O 6. FC SK Penugasan

O 7. DP3

O 8. Kenaikan Gaji Berkala O 9. Surat Keterangan Cuti

4.3 Ada 5 item (no.

1-5)

Ada 4 item (no. 1-4)

Ada 3 item (no. 1-3) O 1. Adanya Struktur Organisasi yang jelas

O 2. Adanya uraian tugas dan tanggung jawab yang jelas untuk seluruh petugas

O 3. Jabatan jelas sesuai dengan pendidikan dan jenjang karier yang ditetapkan

O 4. Uraian tugas harus realistik dari aspek teknik

O 5. Uraian tugas harus realistik dari aspek keterjangkauan sumber daya

4.4 Ada 2 item (no.1 & 2) Ada 2 item (no.1 & 4) Ada 3 item (no.2,3 & 5) O 1. Rencana kerja bulanan ada bagi seluruh petugas

O 2. Rencana kerja tahunan bagi seluruh puskesmas O 3. Rencana kerja bulanan ada bagi 50% - <100% petugas O 4. Rencana kerja tahunan ada untuk 50% - <100% petugas

O 5. Rencana kerja bulanan dan atau tahunan hanya ada di sebagian kecil petugas (<50%) 4.5 O Penilaian DP3 O Pemberian penghargaan O Kesejahteraan petugas O Pemberian sanksi 4.6 Data lengkap memenuhi ke-7 aspek Hanya memenuhi 5-6 aspek Hanya memenuhi 3-4 aspek

4.7 Ada, item no. 1 Ada, item no.2

1 Ada dan lengkap dengan data kepegawaiannya 2 Ada tetapi tidak lengkap dengan data kepegawaiannya 4.8

O Per jenis tenaga

O Membuat tugas pokok dan fungsi sesuai dengan profesi O Membuat catatan kegiatan harian

O Membuat DUPAK per semester

Puskesmas mempunyai arsip kepegawaian petugas (semua item dibuktikan dengan arsip) :

Puskesmas membuat Struktur Organisasi beserta uraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas

Puskesmas membuat rencana kerja bulanan dan tahunan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, wewenang dan tanggung jawab

Puskesmas mempunyai data keadaan, kebutuhan, Nakes, Non Nakes, PNS, Non PNS, dan sesuai PP 32 Tahun 1996 / sesuai format rutin Jawa Barat

Puskesmas mempunyai data keadaan dan kebutuhan bidan di desa

Puskesmas mempunyai daftar pejabat fungsional yang disusun Memenuhi 5 aspek

Memenuhi 4 aspek

Memenuhi 3 aspek Puskesmas melakukan pembinaan kepada petugas dengan cara penilaian

DP3, pemberian penghargaan, kesejahteraan petugas dan pemberian sanksi

Memenuhi ke-4 aspek tersebut dan tepat waktu Memenuhi ke-4 aspek tersebut dan tidak tepat waktu Memenuhi hanya 3 aspek tersebut dan tepat waktu

(30)

O DUPAK ditandatangani oleh Kepala Puskesmas 4.9 Ada, no. 1 1 Ada 2 Tidak ada 4.10 Ada, no. 1 1 Ada 2 Tidak ada V

5.1 5 jenis PWS 4 jenis PWS 3 jenis PWS

O DPT - HB1 O Polio 4 O Hepatitis B1 < 7 hari O Campak O DO DPTHB1 - Campak 5.2 12 kali dalam setahun 8 kali dalam setahun 6 kali dalam setahun

5.3 lengkap 3 mitra 2 mitra

O Program terkait (KIA, Promkes, SE) O Instansi terkait (Diknas, Depag) O Kepala Desa

O Tokoh masyarakat

5.4 lengkap

O Membuat grafik mingguan O Melakukan analisis

O Membuat rencana berdasarkan no. 1 & 2 O Melaksanakan rencana yang dibuat

5.5 lengkap Membuat no.

1-3

Membuat no. 1-2 O Pemetaan faktor risiko

O Dokumentasi faktor risiko penyakit O Ada rencana intervensi faktor risiko O Ada dokumentasi intervensi faktor risiko

Menjalankan Sistem Kewaspadaan Dini faktor risiko (pilih 1 atau lebih penyakit potensial KLB di Wil.Kerja Puskesmas) melalui :

TOTAL NILAI NILAI RATA-RATA

Menjalin kemitraan dengan :

Kewaspadaan dini KLB penyakit potensial wabah melalui : Membuat no. 1-3 SKD

Membuat no. 1-2 SKD Puskesmas mempunyai daftar institusi Pendidikan Kesehatan yang ada di

wilayah kerjanya

PROGRAM PENGAMATAN & PENCEGAHAN PENYAKIT

Membuat PWS per desa / per wilayah :

Menyampaikan hasil analisis dan rencana tindak lanjut PWS dalam rapat koordinasi tingkat kecamatan

Puskesmas mempunyai data sarana pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerjanya

(31)

NILAI = 4

NILAI = 2

NILAI = 0

NILAI HASIL

#DIV/0!

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada

Ada 3-4 item Ada 1-2 item Tidak ada

2-4 kali/tahun 1 kali/tahun Tidak ada

(32)

(33)

Ada 3 item Ada 1-2 item Tidak ada

Tidak ada rekam medik

(34)

Ya, setiap 1 tahun sekali

Ya, tidak tentu Tidak pernah

#DIV/0!

Ada 2 item Ada 1 item Tidak ada Jika hanya ada

item 1

Tidak ada

(35)

(36)

Ada 4-5 item Ada 1-3 item Tidak ada

Ada 1 item Tidak ada Ada 2-3 item

(37)

Ya, setiap satu tahun sekali

Tidak membuat laporan keuangan dan mengisi format pelaporan Membuat laporan keuangan tetapi tidak mengisi format pelaporan Tidak membuat laporan keuangan dan tidak mengisi format pelaporan Tidak ada Ada 2-3 item (no. 1-2/3)

Ada 1 item (no. 1)

Ada 1 item Tidak ada

Item no.4 Item no.5 Tidak ada dokumen keuangan Ada 2-3 item

(38)

Ada 3-4 item (no. 1-3/4)

Ada 1-2 item (no. 1-1/2)

Tidak ada

Ada 2 item (no. 1-2)

Ada 1 item (no. 1)

Tidak ada

Ada 2 item (no.3 & 4)

Ada 1 item Tidak ada

Hanya memenuhi 1-2 aspek Tidak sesuai dengan PP 32 Tahun 1996 Tidak ada Memenuhi hanya 1 aspek tersebut dan tepat waktu Memenuhi ke-4 aspek tersebut dan tepat waktu Memenuhi 2 aspek Memenuhi 1 aspek Memenuhi hanya 2 aspek tersebut dan tepat waktu

(39)

Tidak ada, no. 2

Tidak ada, no. 2 #DIV/0! 2 jenis PWS 1 jenis PWS 4 kali dalam setahun 2 kali dalam setahun tidak / belum pernah

Membuat no. 1 Hanya dokumen asli Tidak ada 1 mitra instansi terkait 1 mitra program terkait tidak / belum terjalin kemitraan Membuat no. 1 SKD Membuat laporan W2 tanpa membuat grafik Tidak ada W2 Tidak ada PWS

(40)

NO

NILAI = 10

NILAI = 8

NILAI = 6

NILAI = 4

NILAI = 2

I 1.1 > 5 % 4 - 4,9 % 3 - 3,9 % 2 - 2,9 % 1 - 1,9 % 1.2 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % 1.3 > 80 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % 1.4 80 - 100 % 60 - 79 % 40 - 59 % 20 - 39 % < 20 % II 2.1

O 1. Ada Petugas (Sanitarian) O 2. Ada ruangan konseling O 3. Ada pencatatan O 4. Ada data yang dianalisis O 5. Ada Rencana Tindak Lanjut

2.2 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % 2.3 > 80 % 65 % - 79 % 55 % - 64 % 45 % - 54 % 30 % - 44 % 2.4 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % 2.5 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % 2.6 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % 2.7 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % 2.8 > 75 % 60 % - 74 % 50 % - 59 % 40 % - 49 % 30 % - 39 % III 3.1 0 - 2,4 % 2,5 - 4,9 % 5 - 7,4 % 7,5 -10 % > 10 % 3.2 100% 81 - 99 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% 3.3 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% 3.4 91 - 100% 81 - 90 % 71 - 80% 61 - 70 % 51 - 60% 3.5 0 - 0,7 % >0,7 - 1,4 % >1,4 - 2,1 % >2,1 - 2,8 % >2,8 - 3,5 % IV 4.1 > 75 % 70 - 74,9 % 65 - 69,9 % 60 - 64,9 % < 60 % 4.2 90 - 100 % 70 - 89 % 50 - 69 % 30 - 49 % 0 - 29 %

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

JENIS KEGIATAN

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

Kegiatan Klinik Sanitasi

Pengawasan Rumah Sehat

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

KIP/K (komunikasi Interpersonal dan Konseling)

Pelaksanaan Penyuluhan Kelompok didalam Gedung Puskesmas Cakupan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat dilihat melalui Desa Siaga (%) Desa Siaga Aktif

Cakupan Penyuluhan Kelompok oleh Petugas di Masyarakat

Ada, item no. 1

Cakupan Pengawasan Sarana Air Bersih

Ada, item no. 1-5

Ada, item no. 1-4

Ada, item no. 1-3

Ada, item no. 1-2

Pengawasan Tempat-Tempat Umum Pengawasan Jamban

Pengawasan Tempat Pengolahan Makanan

Pengawasan Industri

Pengawasan SPAL Rumah Tangga

UPAYA KESEHATAN IBU & ANAK

Drop out pelayanan ANC (K1-K4) Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

Kepatuhan terhadap standar pelayanan Bayi Baru Lahir (K4 lengkap)

Pemeriksaan Antenatal sesuai Standar (K4)

Akseptor KB MJP Aktif dengan Komplikasi

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Persentase Balita yang naik berat badannya (% N/D)

Persentase Balita BGM ditangani Puskesmas (% BGM) tiap bulan

(41)

V

5.1

O 1. Diagnosa TB orang dewasa dengan BTA

O 2. Diagnosa TB Anak dengan sistem Skoring

O 3. Ada Pendamping Minum Obat (PMO)

O 4. Pencatatan Pelaporan Baku O 5. Pelacakan Penderita Mangkir O 6. Pemeriksaan Kontak 5.2

O 1. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur < 2 bulan

O 2. Klasifikasi ISPA berdasarkan umur 2 bulan s.d < 5 tahun

O 3. Mengetahui nafas cepat usia < 2 bulan; 2 bulan - < 1 tahun

O 4. Mengetahui pengobatan untuk Pneumonia

O 5. Mengetahui tanda bahaya untuk anak < 2 tahun

O 6. Mengetahui tanda bahaya untuk anak 2 bulan - < 5 tahun

5.3

O 1. Berikan oralit

O 2. Berikan tablet Zinc selama 10 hari O 3. Konseling

O 4. Beri antibiotika selektif

5.4 Suhu memenuhi syarat, dicatat 2 kali Suhu memenuhi syarat, suhu dicatat sehari 1 kali Suhu memenuhi syarat, dicatat 2 kali, tetapi tidak lengkap Suhu memenuhi syarat, dicatat 1 kali, tetapi tidak lengkap Suhu memenuhi syarat, catatan tidak lengkap 5.5 < 8 % 5.6 < 8 % 5.7 < 8 % 5.8 > 80 % desa/ kelurahan UCI 60 - 70 % desa/ kelurahan UCI > 40 - 59,9 % desa/ kelurahan UCI 40-59,9 % desa/ kelurahan UCI < 40 % desa/ kelurahan UCI 5.9 > 80 % W2 60 - 70 % W2 > 40 - 59,9 % W2 40-59,9 % W2 < 40 % W2 5.10 Pengendalian < 24 jam 100 % frekuensi KLB atau tidak ada

KLB Pengendalian 24-48 jam 100% frekuensi KLB Pengendalian 48,1 jam - 1 minggu 100% frekuensi KLB Pengendalian > 1 minggu 100% frekuensi KLB DO DPTHB1-Campak DO DPTHB1-DPTHB3 DO DPTHB1-Polio 4

Universal Child Immunization

Jika item no. 1 saja

Jika item no.3 saja dilaksanakan Jika item no.

1-6 terpenuhi

Jika item no. 1-5 terpenuhi

Jika item no. 1-2 terpenuhi Jika item no.

1-6 terpenuhi

Jika item no. 1&2 dilaksanakan

Sistem Kewaspadaan Dini Mingguan Pengendalian KLB

UPAYA PENANGGULANGAN PENYAKIT

Kepatuhan tata laksana kasus TB paru

Petugas mengetahui tata laksana ISPA Balita

Tata laksana diare sesuai dengan Standar Operasional

Suhu lemari es memenuhi syarat (2-8o) dan dicatat 2 kali dalam sehari (pencatatan suhu lemari es yang dapat diketahui dari grafik/buku suhu lemari es pada program imunisasi)

Jika item no. 1-4 dilaksanakan

Jika item no. 1-3 dilaksanakan

(42)

VI

O Tersedianya peralatan poliklinik set O Alat Habis Pakai

O Peralatan Gawat Darurat O Peralatan Sterilisator

O Tempat cuci tangan dengan air mengalir dan sabun

O Tersedia kartu rawat jalan O Sensus harian penyakit O Laporan bulanan penyakit O Kartu inventaris ruangan O Formulir resep, surat sakit, surat

keterangan sehat 6.3

O Pembagian jadwal petugas pelayanan O Tupoksi petugas

O Uraian tugas masing-masing petugas O Protap pelayanan

O Terdapat 10 besar penyakit 6.4

O Ada Protap syok anaphylaktik O Ada obat-obatan penanganan syok

anaphylaktik dengan tempat khusus/tersendiri

O Obat terinci berdasarkan jenis/macam dan jumlah obat O Penempatannya mudah untuk

dipergunakan/terjangkau

6.5 > 1 < 1

6.6

O Petugas melakukan anamnesa O Petugas melakukan pemeriksaan

fisik/penunjang O Penempatan diagnosa O Terapi

O Konseling & Rujukan bila diperlukan 6.7

O Tersedia pemeriksaan kesehatan O Tersedia alat penunjang resusitasi

Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item

Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Prosedur petugas pada saat memberikan

pelayanan

Kelengkapan Prasarana UGD Ada 5 item

Ada 1 item

Penanggulangan Syok Anaphylaktik di ruang rawat jalan BP dan BP gigi

Ratio penambalan dan pencabutan gigi

Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 2 item

Ada 5 item 6.1

Sistem pencatatan dan pelaporan di ruang rawat jalan BP

Ada 5 item Ada 4 item Ada 3 item Peralatan dan kelengkapan di ruang

rawat jalan/BP dan BP gigi

UPAYA PENGOBATAN & PENANGANAN KEGAWATDARURATAN

Pelayanan petugas di ruang rawat jalan BP

Ada 1 item 6.2

Ada 1 item Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item

(43)

O Tersedia alat habis pakai

O Tersedia lemari khusus & terkunci untuk menyimpan obat-obatan penanganan kasus kegawatdaruratan O Tersedia tempat cuci tangan dengan

air mengalir dan sabun 6.8

O Terdapat tenaga dokter & perawat O Tenaga kesehatan yang ada telah

dilatih PPGD

O Tenaga kesehatan yang ada telah terlatih ATLS/ACLS

O Mempunyai jadwal pelayanan dengan 3 pembagian waktu 6.9

O Lokasi terletak di paling depan dari Puskesmas/akses mudah

O Mempunyai ruangan

tersendiri/khusus, dengan lantai & dinding mudah dibersihkan O Ukuran ruangan cukup memadai

untuk melakukan kegiatan penanganan kasus gender O Pintu/akses keluar masuk cukup

besar untuk keluar masuk tempat tidur pasien

6.10 100% 81 - 99 % 71 - 80 % 61 - 70 % 51 - 60 % Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item

Survey kepuasan pelanggan

TOTAL NILAI NILAI RATA-RATA

Ada 4 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Ada 3 item Ada 2 item Ada 1 item Ketenagaan UGD

Sarana UGD

Ada 4 item Ada 5 item

(44)

NILAI = 0

NILAI HASIL

#DIV/0!

Tidak ada kegiatan KIP/K Tidak ada data

Tidak ada data

#DIV/0! < 30 % < 30 % < 30 % < 30 % < 30 % < 30 % < 30 % #DIV/0! Tidak ada < 50 % < 50 % < 50 % > 3,5 % #DIV/0!

Tidak ada data Tidak ada data

INSTRUMEN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

(45)

#DIV/0! Tidak ada catatan suhu > 8 % > 8 % > 8 % 0 % desa/ kelurahan UCI 0 % W2 Tidak ada pengendalian Tidak dilaksanakan Hanya no. 1 terpenuhi Hanya no. 1 terpenuhi

(46)

#DIV/0! Tidak ada tindakan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

(47)

< 50 % Tidak ada

Tidak ada Tidak ada