1 1 BAB 1 BAB 1 PENDEHULUAN PENDEHULUAN 1.1
1.1 Latar BelakangLatar Belakang
Sindrom nefrotik (SN) ialah keadaan klinis yang ditandai oleh proteinuria masif, Sindrom nefrotik (SN) ialah keadaan klinis yang ditandai oleh proteinuria masif, hipoproteinemia, edema, dan dapat disertai dengan hiperlipidemia. Angka kejadian SN di hipoproteinemia, edema, dan dapat disertai dengan hiperlipidemia. Angka kejadian SN di Amerika dan Inggris berkisar antara 2-7 per 100.000 anak berusia di bawah 18 tahun per Amerika dan Inggris berkisar antara 2-7 per 100.000 anak berusia di bawah 18 tahun per tahun, sedangkan di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 anak per tahun, dengan tahun, sedangkan di Indonesia dilaporkan 6 per 100.000 anak per tahun, dengan  perbandingan
 perbandingan anak anak laki-laki laki-laki dan dan perempuan perempuan 2:1. 2:1. Di Di Departemen Departemen Ilmu Ilmu Kesehatan Kesehatan AnakAnak FKUI/RSCM Jakarta, sindrom nefrotik merupakan penyebab kunjungan sebagian besar FKUI/RSCM Jakarta, sindrom nefrotik merupakan penyebab kunjungan sebagian besar  pasien
 pasien di di Poliklinik Poliklinik Khusus Khusus Nefrologi, dan Nefrologi, dan merupakan merupakan penyebab tepenyebab tersering rsering gagal gagal ginjal ginjal anakanak yang dirawat antara tahun
yang dirawat antara tahun 1995-2000.1995-2000.
Semua penyakit yang mengubah fungsi glomerulus sehingga mengakibatkan kebocoran Semua penyakit yang mengubah fungsi glomerulus sehingga mengakibatkan kebocoran  protein (khususnya albumin) ke dalam ruang Bowman akan menyebabkan terjadinya sindrom  protein (khususnya albumin) ke dalam ruang Bowman akan menyebabkan terjadinya sindrom ini. Etiologi SN secara garis besar dapat dibagi 3, yaitu kongenital, glomerulopati ini. Etiologi SN secara garis besar dapat dibagi 3, yaitu kongenital, glomerulopati  primer/idiopatik,
 primer/idiopatik, dan dan sekunder sekunder mengikuti mengikuti penyakit penyakit sistemik sistemik seperti seperti pada pada purpura purpura Henoch- Henoch-Schonlein dan lupus eritematosus sitemik. Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan, Schonlein dan lupus eritematosus sitemik. Sindrom nefrotik pada tahun pertama kehidupan, terlebih pada bayi berusia kurang dari 6 bulan, merupakan kelainan kongenital (umumnya terlebih pada bayi berusia kurang dari 6 bulan, merupakan kelainan kongenital (umumnya herediter) dan mempunyai prognosis buruk. Pada tulisan ini hanya akan dibicarakan SN herediter) dan mempunyai prognosis buruk. Pada tulisan ini hanya akan dibicarakan SN idiopatik.
idiopatik.
1.2
1.2 Rumusan masalahRumusan masalah
Masalah yang kami angkat pada makalah ini mengenai asuhan keperawatan pada pasien Masalah yang kami angkat pada makalah ini mengenai asuhan keperawatan pada pasien dengan sindroma nefrotik.
dengan sindroma nefrotik. 1.3
1.3 TujuanTujuan 1.3.1
1.3.1 Tujuan umumTujuan umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang asuhan keperawatn dengan sindrom nefrotik serta Untuk mendapatkan gambaran tentang asuhan keperawatn dengan sindrom nefrotik serta factor-faktor yang berhubungan dengan masalh tersebut.
factor-faktor yang berhubungan dengan masalh tersebut. 1.3.2
1.3.2 Tujuan khususTujuan khusus
Tujuan dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu: Tujuan dari penulisan makalah diharapkan mahasiswa mampu: 1.
1. Mengetahui Mengetahui pengertian pengertian sindrom sindrom nefrotik nefrotik 2.
2. Mengetahui Mengetahui etiologi etiologi sindrom sindrom nefrotik nefrotik 3.
3. Mengetahui Mengetahui patofisologi patofisologi sindrom sindrom nefrotik nefrotik 4.
4. Mengetahui Mengetahui manifestasi manifestasi klinis klinis sindrom sindrom nefrotik nefrotik 5.
2 2 1.4 Manfaat
1.4 Manfaat 1.
1. Memahami pengertian dari sindrom nefrotikMemahami pengertian dari sindrom nefrotik 2.
2. Memahami etiologi dari penyakit sindrom nefrotikMemahami etiologi dari penyakit sindrom nefrotik 3.
3. MemahamiMemahami patofisologi sindrom nefrotik  patofisologi sindrom nefrotik 4.
4. MemahamiMemahami manifestasi klinis sindrom nefrotik manifestasi klinis sindrom nefrotik 5.
3 3 BAB 2 BAB 2 PEMBAHASAN PEMBAHASAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SINDROM NEFROTIKÂ ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SINDROM NEFROTIKÂ
2.1 DEFINISI 2.1 DEFINISI
Sindrom nefrotik adalah penyakit yang terjadi secara tibaa_tiba,terutama pada Sindrom nefrotik adalah penyakit yang terjadi secara tibaa_tiba,terutama pada anak-anak.biasanya berupa oliguria dengan urin berwarna gelap,atau urin yang kental akibat anak.biasanya berupa oliguria dengan urin berwarna gelap,atau urin yang kental akibat  proteinuria berat.Pada
 proteinuria berat.Pada dewasa dewasa yang terlihat yang terlihat adalah adalah edema pada edema pada kaki dan kaki dan genetalia.(Mansjoergenetalia.(Mansjoer Arif,1999).
Arif,1999).
Sindrom nefrotik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh Sindrom nefrotik adalah suatu keadaan klinis yang ditandai oleh  proteinuria,hipoalbuminemia,hiperkolesterolemia,dan
 proteinuria,hipoalbuminemia,hiperkolesterolemia,dan sembab. sembab. Kadang Kadang kadang kadang disertaidisertai hematuria,hipertensi dan menurunnya kecepatan filtrasi glumerulus (GFR). (M.Sjaifulloh hematuria,hipertensi dan menurunnya kecepatan filtrasi glumerulus (GFR). (M.Sjaifulloh  Noer,1994).
 Noer,1994).
Sindrom nefrotik adalah gangguan klinis yang ditandai dengan peningkatan protein urin Sindrom nefrotik adalah gangguan klinis yang ditandai dengan peningkatan protein urin (proteinuria), edema penurunan albumin dalam darah (Hipoalbuminemia) dan kelebihan lipid (proteinuria), edema penurunan albumin dalam darah (Hipoalbuminemia) dan kelebihan lipid dalam darah (Hiperlipidemia).Kejadian ini diakibatkan oleh kelebihan pecahan plasma dalam darah (Hiperlipidemia).Kejadian ini diakibatkan oleh kelebihan pecahan plasma  protein kedalam urin karena peningkatan permeabilitas membran kapiler glumerulus.
 protein kedalam urin karena peningkatan permeabilitas membran kapiler glumerulus.
2.2 ETIOLOGI 2.2 ETIOLOGI
Secara spesifik penyebab terjadinya nefrotik menurut (Mansjoer.arif,1999) dibagi menjadi Secara spesifik penyebab terjadinya nefrotik menurut (Mansjoer.arif,1999) dibagi menjadi  beberapa bagian diantaranya adalah
 beberapa bagian diantaranya adalah 1.
1. Penyebab sindrom nefrotik pada anak anak adalah:Penyebab sindrom nefrotik pada anak anak adalah:
-- G lumerulo nefritis kelainan minimal (sebagian besar)G lumerulo nefritis kelainan minimal (sebagian besar) -- Glumerulo sklerosis fokal dan segmentalGlumerulo sklerosis fokal dan segmental
-- Glumerulo nefritis membranopolioferatifGlumerulo nefritis membranopolioferatif -- Glumerulo nefritis pasca strepkokokusGlumerulo nefritis pasca strepkokokus 2.
2. Penyeban sindroma nefrotik pada dewasa adalah :Penyeban sindroma nefrotik pada dewasa adalah :
-- Glumerulo nefritis primer (sebagian besar tidak diketahui sebabnya)Glumerulo nefritis primer (sebagian besar tidak diketahui sebabnya) -- Glumerulo nefrtis kelainan minimalGlumerulo nefrtis kelainan minimal
-- Glumerulo nefritis membranoprolioferatifGlumerulo nefritis membranoprolioferatif -- Glumerulo nefritis pasca strepkokokusGlumerulo nefritis pasca strepkokokus
4 4 3.
3. Glumerulo nefritis sekunderGlumerulo nefritis sekunder
-- Simbol lupus eritematosus sistemikSimbol lupus eritematosus sistemik
-- Obat ( emas,penisilam,kaptopril,anti inflamasi non steroid)Obat ( emas,penisilam,kaptopril,anti inflamasi non steroid) --  Neoplasma (kanker payudara,kolon b Neoplasma (kanker payudara,kolon bronkus)ronkus)
-- Penyakit sistemik yang mempangaruhi glumerulus (diabetes,amilordosis)Penyakit sistemik yang mempangaruhi glumerulus (diabetes,amilordosis) 2.3 MANIFESTASI KLINIS
2.3 MANIFESTASI KLINIS
1. kejadian pitting edema : bb bertambah 1. kejadian pitting edema : bb bertambah
2. proteinuria: mengakibatkan kehilangan tubuh. 2. proteinuria: mengakibatkan kehilangan tubuh. 3. hiperlipidemia: mengakibatkan aterosklerosis 3. hiperlipidemia: mengakibatkan aterosklerosis 4. sembab ringan : kelopak mata bengkak
4. sembab ringan : kelopak mata bengkak
5. sembab berat : anasarka (penimbunan cairan dalam jaringan tubuh) 5. sembab berat : anasarka (penimbunan cairan dalam jaringan tubuh)
asites,pembengkakan skrotum/labia,hidrotorak,sembab paru asites,pembengkakan skrotum/labia,hidrotorak,sembab paru
6. kadang kadang sesak karena hidrotoraks atau diafragma letak tinggi (asites) 6. kadang kadang sesak karena hidrotoraks atau diafragma letak tinggi (asites) 7. kadang kadang hipertensi
7. kadang kadang hipertensi 2.4 KOMPLIKASI
2.4 KOMPLIKASI 1. Hipofolemia 1. Hipofolemia
2. Komplikasi tromboemboli-trombosis,vena renal,trombosis vena dan arteri 2. Komplikasi tromboemboli-trombosis,vena renal,trombosis vena dan arteri
eskremitas,emboli pulmonal,trombosi arteri koronaria,trombosis arteri cerebral eskremitas,emboli pulmonal,trombosi arteri koronaria,trombosis arteri cerebral 3. Gangguan metabolisme obat berhubungan dengan penurunan plasma protein 3. Gangguan metabolisme obat berhubungan dengan penurunan plasma protein 4. Progresif menjadi gagal ginjal
5 5 2.5 PATHWAY 2.5 PATHWAY Etiologi : Etiologi : -- AutoimunAutoimun Sistem imum Sistem imum menua menua
Resiko tinggi Infeksi
Resiko tinggi Infeksi
Glumelurus Glumelurus Permeabilitis Permeabilitis glumerulus glumerulus Protenuria Protenuria Hipoalbuminemia, Hipoalbuminemia, Hipoproteinemia Hipoproteinemia Hipovolemia
Hipovolemia Sintesa proteinSintesa protein
hepar hepar Aliran darah ke Aliran darah ke ginjal ginjal Pelepasan renin Pelepasan renin Vasokontriksi Vasokontriksi Sekresi ADH Sekresi ADH
Reabsorbsi air dan Reabsorbsi air dan natrium natrium Tekanan osmotik Tekanan osmotik plasma plasma Volume plasma Volume plasma
Resensi natrium renal Resensi natrium renal
Odema Odema Hiperlipidemia Hiperlipidemia Malnutrisi Malnutrisi Nutrisi kurang Nutrisi kurang dari kebutuhan dari kebutuhan tubuh tubuh Gangguan Gangguan volume cairan volume cairan lebih dari lebih dari Efusi pleura Efusi pleura Sesak Sesak Penatalaksanaan Penatalaksanaan Hospitalisasi
Hospitalisasi Diet Diet Tirah Tirah baringbaring
Kecemasan Kecemasan anak dan anak dan orang tua orang tua Kurang Kurang pengetahua pengetahua n tindakan n tindakan medis medis Intoleransi aktivitas Intoleransi aktivitas
6 6 2.6 PENATALAKSANAAN
2.6 PENATALAKSANAAN
A.
A. Diperlukan Diperlukan tirah tirah baring baring selama selama masa masa edema edema parah parah yang yang menimbulkan menimbulkan keadaankeadaan tidak berdaya dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk tidak berdaya dan selama infeksi yang interkuten. Juga dianjurkan untuk mempertahankan tirah baring selama diuresis jika terdapat kehilangan berat mempertahankan tirah baring selama diuresis jika terdapat kehilangan berat  badan yang cepat.
 badan yang cepat. B.
B. Diit. Diit. Pada Pada beberapa beberapa unit unit masukan masukan cairan cairan dikurangi dikurangi menjadi menjadi 900 900 sampai sampai 12001200 ml/ hari dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi ml/ hari dan masukan natrium dibatasi menjadi 2 gram/ hari. Jika telah terjadi diuresis dan edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan diuresis dan edema menghilang, pembatasan ini dapat dihilangkan. Usahakan masukan protein yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan masukan protein yang seimbang dalam usaha memperkecil keseimbangan negatif nitrogen yang persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat negatif nitrogen yang persisten dan kehabisan jaringan yang timbul akibat kehilangan protein. Diit harus mengandung 2-3 gram protein/ kg berat badan/ kehilangan protein. Diit harus mengandung 2-3 gram protein/ kg berat badan/ hari. Anak yang mengalami anoreksia akan memerlukan bujukan untuk hari. Anak yang mengalami anoreksia akan memerlukan bujukan untuk menjamin masukan yang adekuat.
menjamin masukan yang adekuat. C.
C. Perawatan kulit. Perawatan kulit. Edema Edema masif masif merupakan merupakan masalah masalah dalam dalam perawatan perawatan kulit.kulit. Trauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau Trauma terhadap kulit dengan pemakaian kantong urin yang sering, plester atau verban harus dikurangi sampai minimum. Kantong urin dan plester harus verban harus dikurangi sampai minimum. Kantong urin dan plester harus diangkat dengan lembut, menggunakan pelarut dan bukan dengan cara diangkat dengan lembut, menggunakan pelarut dan bukan dengan cara mengelupaskan. Daerah popok harus dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum mengelupaskan. Daerah popok harus dijaga tetap bersih dan kering dan scrotum harus disokong dengan popok yang tidak menimbulkan kontriksi, hindarkan harus disokong dengan popok yang tidak menimbulkan kontriksi, hindarkan menggosok kulit.
menggosok kulit. D.
D. Perawatan Perawatan mata. mata. Tidak Tidak jarang jarang mata mata anak anak tertutup tertutup akibat akibat edema edema kelopak kelopak matamata dan untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air dan untuk mencegah alis mata yang melekat, mereka harus diswab dengan air hangat.
hangat.
E. Kemoterapi: E. Kemoterapi:
1)
1) Prednisolon Prednisolon digunakan sdigunakan secra ecra luas. luas. Merupakan Merupakan kortokisteroid kortokisteroid yangyang mempunyai efek samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari mempunyai efek samping minimal. Dosis dikurangi setiap 10 hari hingga dosis pemeliharaan sebesar 5 mg diberikan dua kali sehari. hingga dosis pemeliharaan sebesar 5 mg diberikan dua kali sehari. Diuresis umumnya sering terjadi dengan cepat dan obat dihentikan Diuresis umumnya sering terjadi dengan cepat dan obat dihentikan setelah 6-10 minggu. Jika obat dilanjutkan atau diperpanjang, efek setelah 6-10 minggu. Jika obat dilanjutkan atau diperpanjang, efek samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan, osteoporosis, samping dapat terjadi meliputi terhentinya pertumbuhan, osteoporosis, ulkus peptikum, diabeters mellitus, konvulsi dan hipertensi.
ulkus peptikum, diabeters mellitus, konvulsi dan hipertensi. 2)
2) Jika Jika terjadi resiterjadi resisten sten steroid dapat steroid dapat diterapi diterapi dengan diuretika dengan diuretika untukuntuk mengangkat cairan berlebihan, misalnya obat-obatan spironolakton dan mengangkat cairan berlebihan, misalnya obat-obatan spironolakton dan
7 7
sitotoksik (imunosupresif ). Pemilihan obat-obatan ini didasarkan pada sitotoksik (imunosupresif ). Pemilihan obat-obatan ini didasarkan pada dugaan imunologis dari keadaan penyakit. Ini termasuk obat-obatan dugaan imunologis dari keadaan penyakit. Ini termasuk obat-obatan seperti 6-merkaptopurin dan siklofosfamid.
seperti 6-merkaptopurin dan siklofosfamid. F.
F. Penatalaksanaan Penatalaksanaan krisis krisis hipovolemik. hipovolemik. Anak Anak akan akan mengeluh mengeluh nyeri nyeri abdomen abdomen dandan mungkin juga muntah dan pingsan. Terapinya dengan memberikan infus plasma mungkin juga muntah dan pingsan. Terapinya dengan memberikan infus plasma intravena. Monitor nadi dan tekanan darah.
intravena. Monitor nadi dan tekanan darah. G.
G. Pencegahan infeksi. Anak yang mengalami sindrom nefrotik cenderungPencegahan infeksi. Anak yang mengalami sindrom nefrotik cenderung mengalami infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi virus juga mengalami infeksi dengan pneumokokus kendatipun infeksi virus juga merupakan hal yang menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid. merupakan hal yang menganggu pada anak dengan steroid dan siklofosfamid. H.
H. Perawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat,Perawatan spesifik meliputi: mempertahankan grafik cairan yang tepat, Â penimbnagan harian, pencatatan tekanan darah dan p
 penimbnagan harian, pencatatan tekanan darah dan pencegahan dekubitus.encegahan dekubitus. I.
I. Dukungan bagi orang tua dan anak. Orang tua dan anak sering kali terganguDukungan bagi orang tua dan anak. Orang tua dan anak sering kali tergangu dengan penampilan anak. Pengertian akan perasan ini merupakan hal yang dengan penampilan anak. Pengertian akan perasan ini merupakan hal yang  penting.
 penting. Penyakit Penyakit ini ini menimbulkan menimbulkan tegangan tegangan yang yang berta berta pada pada keluarga keluarga dengandengan masa remisi, eksaserbasi dan masuk rumah sakit secara periodik. Kondisi ini masa remisi, eksaserbasi dan masuk rumah sakit secara periodik. Kondisi ini harus diterangkan pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti harus diterangkan pada orang tua sehingga mereka mereka dapat mengerti  perjalanan
 perjalanan penyakit penyakit ini. ini. Keadaan Keadaan depresi depresi dan dan frustasi frustasi akan takan timbul imbul pada pada merekamereka karena mengalami relaps yang memaksa perawatan di rumahn sakit.
8 8 ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1.Kaji riwayat
1.Kaji riwayat munculnya gejala seperti munculnya gejala seperti perubahan karakteristik perubahan karakteristik urin dan urin dan edemaedema 2.Lakukan pemeriksaan fisik dengan mengamati edema dan hipovolemia
2.Lakukan pemeriksaan fisik dengan mengamati edema dan hipovolemia
3.Kaji tanda tanda vital asupan dan pengeluaran,nilai laboratorium,ukuran berat badan 3.Kaji tanda tanda vital asupan dan pengeluaran,nilai laboratorium,ukuran berat badan
setiap hari. setiap hari. DIAGNOSA DIAGNOSA
1.Kekurangan v
1.Kekurangan volume cairan b/d olume cairan b/d kehilangan cairan aktif dkehilangan cairan aktif ditandai dengan penurunitandai dengan penurunan tugoran tugor kulit
kulit Tujuan : Tujuan :
Setelah dilakukan askep 2x24jam diharapkan volume cairan terpenuhi Setelah dilakukan askep 2x24jam diharapkan volume cairan terpenuhi
K/H :Turgor kulit baik,suhu tubuh normal,frekuensi nadi stabil,status mental baik. K/H :Turgor kulit baik,suhu tubuh normal,frekuensi nadi stabil,status mental baik. INTERFENSI
INTERFENSI 1.
1. Kaji tugor kulitKaji tugor kulit 2.
2. Kaji suhu tubuhKaji suhu tubuh 3.
3. Kaji Kaji frekuensi frekuensi nadinadi 4.
4. Kaji status mentalKaji status mental IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
1.
1. Mengkaji turgor kulitMengkaji turgor kulit 2.
2. Mengkaji suhu tubuhMengkaji suhu tubuh 3.
3. Mengkaji frekuensi nadiMengkaji frekuensi nadi 4.
9 9 2.Resiko
2.Resiko infeksi infeksi b/d kb/d ketidakadekuatan petidakadekuatan pertahanan sekundertahanan sekunder(imunosupresi sama er(imunosupresi sama dengandengan imunitas didapat tidak adekuat)
imunitas didapat tidak adekuat) Tujuan :
Tujuan :
Setelah dilakukan askep 2x24jam diharapkan tanda-tanda infeksi menurun Setelah dilakukan askep 2x24jam diharapkan tanda-tanda infeksi menurun K/H:Tanda-tanda infeksi
K/H:Tanda-tanda infeksi menurun,masukan menurun,masukan cairan dan cairan dan nutrisi terpenuhi,membrane nutrisi terpenuhi,membrane mukosamukosa tidak kemerahan,WBC dalam batas normal
tidak kemerahan,WBC dalam batas normal INTERVENSI
INTERVENSI 1.
1. Kaji tanda-tanda infeksiKaji tanda-tanda infeksi 2.
2. Kaji masukan cairan dan nutrisiKaji masukan cairan dan nutrisi 3.
3. Kaji membrane mukosaKaji membrane mukosa 4.
4. Kaji WBCKaji WBC IMPLEMENTASI IMPLEMENTASI
1.
1. Mengkaji tanda-tanda infeksiMengkaji tanda-tanda infeksi 2.
2. Mengkaji masukan cairan dan nutrisiMengkaji masukan cairan dan nutrisi 3.
3. Mengkaji membrane mukosaMengkaji membrane mukosa 4.
10 10
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA -
- Rencana Rencana Asuhan Asuhan Keperawatan Keperawatan Medikal Medikal Bedah Bedah volume volume 1.Barbara 1.Barbara EngramEngram -
- Sujono Sujono Riyadi,S.Kep.M.Kes.Keperawatan Riyadi,S.Kep.M.Kes.Keperawatan Medikal Medikal BedahBedah
- Mary Baradera,SPC.MN,Mary Wilfrid Dayrid,SPC.MAN,Yakobus - Mary Baradera,SPC.MN,Mary Wilfrid Dayrid,SPC.MAN,Yakobus
Siswadi,MSN.Seri Askep Klien gangguan ginjal Siswadi,MSN.Seri Askep Klien gangguan ginjal -
- Nanda Nanda 2012-20142012-2014 -
- Dr.Nur Dr.Nur Salam.M.Nur Salam.M.Nur S S (Hans),Fransisca (Hans),Fransisca B.B.S.pd.S.Kep.,Ns.AB.B.S.pd.S.Kep.,Ns.Askep skep Pada Pada pasienpasien dengan Gangguan Sistem Perkemihan
dengan Gangguan Sistem Perkemihan
