LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup
RIWAYAT HIDUP PENELITI
Nama : dr . Ferdinand A Chandra Tempat / Tgl Lahir : Pekanbaru,4 September 1981 Agama : Islam
Alamat Rumah : Komp. Taman Alamanda Indah Jl. H Djamaliah IV Blok E No 35B
Nama Ayah : Henry Chandra, Basc
Nama Ibu : Hj.Dra. Farida Iriani
Status : Menikah
Nama Istri : dr. Fitry Adelia Sy Nama Anak : 1. Feyla Fetrina Chandra
Riwayat Pendidikan
1987 – 1993 : SD Negeri 001 Rintis Pekanbaru 1993 – 1996 : SMP Negeri 4 Pekanbaru
1996 – 1999 : SMU Negeri 1 Pekanbaru
1999 – 2006 : Fakultas Kedokteran Trisakti Jakarta
2008 – Sekarang : PPDS-1 Anestesiologi dan Reanimasi FK – USU Medan
Lampiran 2. Jadwal Tahapan Penelitian
JADWAL PERTAHAPAN PENELITIAN
1 Bimbingan Proposal Januari 2012
2 Seminar Proposal Januari 2012
3 Perbaikan Proposal Februari 2012
4 Komisi Etika FK USU Februari 2012
5 Pengumpulan Data Februari-Maret
2012
6 Pengolahan & Analisis Data Maret 2012
7 Seminar Akhir Penelitian Maret 2012
Januari 2012 1234 Februari 2012 12345 Maret 2012 1234567 Bimbingan Proposal Seminar Proposal Perbaikan Proposal
Komisi Etika FK USU Pengumpulan Data Pengolahan & Analisis Data
Seminar Akhir Penelitian
Lampiran 3. Penjelasan Mengenai Penelitian
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN:
“PERBANDINGAN EFEK TUSUK JARUM STERIL PADA TITIK PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ANTI MUNTAH ONDANSETRON 4MG INTRAVENA UNTUK
MENCEGAH MUAL MUNTAH PASCA OPERASI PADA PASIEN YANG DILAKUKAN BIUS UMUM INTUBASI DENGAN SCOR APFEL 3-4”
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth,
Saat ini saya dr Ferdinand A Chandra,pesrta program pendidikan spesialis anestesi dan terapi intensif, akan melakukan penelitian yang berjudul:
“PERBANDINGAN EFEK TUSUK JARUM STERIL PADA TITIK PERICARDIUM 6 (PC6) DENGAN ANTI MUNTAH ONDANSETRON 4MG INTRAVENA UNTUK MENCEGAH MUAL MUNTAH PASCA OPERASI PADA PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN BIUS UMUM INTUBASI DENGAN SCOR APFEL 3-4”
Setiap pasien yang mengalami pembedahan akan merasakan mual muntah paska pembedahan ,seperti lazimnya setelah operasi diberikan anti mual muntah,namun obat farmakologi yang sering digunakan mungkin kurang memuaskan dikarenakan kurangnya dosis optimal sehingga perlu dibandingkan dengan tindakan non farmakologi lain.
Bapak/Ibu/Saudara/i Yth
Obat dan tindakan yang akan kita gunakan pada penelitian ini ada 2 macam yaitu Titik Tusuk jarum steril Pericardium 6 dan Ondansetron 4mg. Dari berbagai penelitian yang ada kedua obat dan tindakan ini mempunyai batas keamanan yang baik.
Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari perbandingan efek titik akupunktur dan obat anti muntah Ondansetron 4mg yang paling baik digunakan untuk meminimalisir mual muntah paska bedah. Caranya adalah dengan menilai mual muntah yang timbul.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Setelah sukarelawan di hantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus.
2. Satu jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi 2 kelompok secara acak, kelompok pertama akan diberikan tindakan penusukan jarum akupunktur pada kedua lengan bawah 30 menit sebelum operasi, kelompok kedua akan diberikan anti muntah ondansetron 4mg pada akhir operasi.
3. Kedua kelompok menjalani tindakan pembiusan yang sama sampai akhir operasi 4. Setelah tindakan operasi dan pembiusan selesai maka sukarelawan berangsur pulih
dan sadar kembali seperti sedia kala.Kemudian dihitung scala mual muntah sampai dengan jam ke 0,2,4, dan 24.
Pada lazimnya, penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian. Sewaktu dilakukan tindakan tusuk jarum akan terasa sedikit sakit seperti digigit semut saat jarum lewat dari kulit dan terasa sedikit kontak atau kebas sesaat. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr.Ferdinand A Chandra (Telp: 061-69957583) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama Bapak/Ibu/Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini (+ 1 hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat dapat ditanyakan kepada peneliti: Dr. Ferdinand A Chandra.
Setelah memahami berbagai Hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini, dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Medan, 6 Februari 2012 Peneliti
Lampiran 4. Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian
Formulir Persetujuan Mengikuti Penelitian
Setelah memperoleh informasi baik secara lisan dan tulisan mengenai penelitian yang dilakukan oleh dr.Ferdinand A Chandra dan informasi tersebut telah saya pahami dengan baik mengenai manfaat tindakan yang akan dilakukan keuntungan dan kemungkinan ketidaknyamanan yang mungkin akan dijumpai, saya
Nama : Alamat :
Setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian tersebut.
Medan, Februari 2012
Peserta Uji Klinis Saksi
Lampiran 5. Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian Lembaran Observasi Perioperatif Subjek Penelitian IDENTITAS
No. Medikal Rekord :
Nama :
Jenis Kelamin : laki – laki / perempuan
Umur : tahun Pekerjaan : Alamat : Suku / bangsa : Tinggi badan : cm Berat badan : kg Diagnosis : Tindakan :
Jenis anestesi : General Anestesi
Lama operasi : jam Jam masuk RR/Paska Bedah : Wib
SKOR APFEL FAKTOR RESIKO SKOR PEREMPUAN TIDAK MEROKOK RIWAYAT PONV/MOTION SICKNESS OPIOID POSTOPERATIF TOTAL SKOR
Skor Mual Muntah
Waktu (Jam) 0 2 4 24
Skor
Skor
0 : Tidak mual dan tidak muntah
1 : Mual
2 : Muntah
3 : Mual dalam 30 menit atau muntah lebih dari 2 kali
1. Efek samping
Lampiran 6. Rencana Anggaran Penelitian
RENCANA ANGGARAN PENELITIAN
Taksasi dana yang diperlukan selama penelitian :
1.Penyediaan obat dan cairan yang diteliti : Rp 3.000.000,-
2.Pengadaan bahan seminar usulan penelitian : Rp 250.000,-
3.Pengadaan bahan seminar hasil penelitian : Rp 500.000,-
4.Cetak tesis : Rp 250.000,-
5.Lain-lain : Rp 300.000,-
3
LAMPIRAN 7 : RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL
Nomor Sekuens 00-04 AAABBB 05-09 AABABB 10-14 AABBAB 15-19 AABBBA 20-24 ABAABB 25-29 ABABAB 30-34 ABABBA 35-39 ABBAAB 40-44 ABBABA 45-49 ABBBAA 50-54 BAAABB 55-59 BAABAB 60-64 BAABBB 65-69 BABAAB 70-74 BABABA 75-79 BABBAA 80-84 BBAAAB 85-89 BBAABA 90-94 BBABAA 95-99 BBBAAA
Kelompok A : mendapat tindakan akupuntur 30 menit sebelum operasi
LAMPIRAN 9 : MASTER TABEL DATA PENELITIAN
No Kel ASA Nama JK Umur BB TB BMI Pekerj Pend Diagnosa Tindakan Jenis operasi Durasi Skor Apfel T0 T2 T4 T24 Sakit kepala
1 A 1 Ny. Da P 44 72 172 24,3 wirasw SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 148 3 0 0 0 0 Tidak 2 B 1 Ny.Si P 43 50 160 19,5 petani SMP Ptosis bulbi Rekonstruksi palpebra Mata 113 3 0 0 0 0 Tidak 3 B 2 Ny.Su P 39 58 155 24,1 petani SMP Multipel mioma Miomektomi Obgyn 115 3 0 0 0 0 Tidak 4 A 1 Ny. Ma P 42 60 150 26,7 wirasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 108 3 1 2 1 0 Tidak
5 A 1 Ny.Ri P 20 65 168 23,0 mahasw SMA Fx. Femur ORIF Orthopedi 108 3 0 0 0 0 Tidak
6 B 1 Ny. A P 25 60 156 24,7 mahasw SMA Implant failure ORIF Orthopedi 120 3 0 0 0 0 Ada
7 A 2 Ny. As P 18 70 172 23,7 pelajar SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 148 3 0 0 0 1 Tidak 8 B 1 Ny. Nz P 18 50 160 19,5 pelajar SMA OMSK Mastoid-timpanoplast THT 165 3 1 0 0 0 Tidak 9 B 1 Ny.Al P 45 55 158 22,0 wirasw SMA Cholelithiasis Open cholecistectomy Digestif 150 4 1 0 1 1 Tidak 10 A 1 Ny.Wn P 32 75 172 25,4 karyaw S1 Fx. Tibia fibula ORIF Orthopedi 111 3 0 0 0 0 Tidak 11 B 2 Ny.Mu P 20 65 170 22,5 mahasw SMA Skull defect Cranioplasti Syaraf 120 4 0 0 0 0 Tidak 12 A 2 Ny.D P 28 72 170 24,9 karyaw SMA Open fx. Tibia fibula ORIF Orthopedi 120 4 0 0 0 0 Tidak 13 A 2 Ny.Wn P 36 65 155 27,1 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 100 3 0 0 0 0 Tidak 14 B 2 Ny.Ds P 30 58 162 22,1 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 100 4 0 0 0 0 Ada 15 B 1 Tn.F L 21 65 168 23,0 mahasw SMA Soft tis.tumor head Eksisi Onkologi 115 3 0 0 0 0 Tidak
16 B 1 Ny.Sa P 40 60 155 25,0 irt SMA Ca mammae MRM Onkologi 125 3 0 0 0 0 Tidak
17 A 2 Ny.Nr P 36 48 153 20,5 irt SMA Cholelithiasis Open cholecistectomy Digestif 150 4 0 0 0 0 Tidak
18 A 2 Ny.Hd P 18 56 168 19,8 pelajar SMP Rhinosinusitis FESS THT 118 4 0 0 0 0 Tidak
19 B 2 Tn.Yw L 44 60 170 20,8 wirasw SMA Closed colles fx. ® oRIF Orthopedi 120 3 0 0 0 0 Tidak 20 A 1 Ny.Ef P 46 65 170 22,5 wirasw SMA Multipel lipoma Eksisi multipel Onkologi 96 3 0 0 0 0 Tidak 21 B 2 Ny.P P 20 45 158 18,0 mahasw SMA Ptosis OD Rekonstruksi palpebra Mata 95 3 0 0 0 0 Tidak 22 A 2 Ny.Mr P 46 62 160 24,2 irt SMA closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 114 4 0 0 0 0 Tidak 23 A 2 Tn.Pr L 45 65 158 26,0 petani SMA closed fx femur ORIF Orthopedi 122 3 0 0 0 0 Tidak 24 A 1 Tn.Hd L 42 75 170 26,0 petani SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 124 3 0 1 0 0 Tidak 25 B 1 Ny.Wd P 28 45 155 18,7 karyaw SMA Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 113 3 0 0 1 0 Tidak 26 B 1 Ny.Rp P 38 59 155 24,6 irt SMA SCC frontal Wide eksisi Onkologi 108 3 0 0 0 0 Tidak 27 A 1 Ny.Vr P 21 55 162 21,0 mahasw SMA Soft tis abdomen Eksisi Digestif 92 4 0 1 0 0 Tidak 28 B 2 Ny.Rg P 22 63 170 21,8 mahasw SMA Post skinflap alanasi Implan kartilago Plastik 113 3 0 0 0 0 Tidak 29 A 2 Ny.Ab P 30 65 170 22,5 karyaw SMA Sinusitis maksilaris Antrostomi THT 95 3 0 0 0 0 Tidak
30 A 2 Ny.Ys P 50 45 155 18,7 irt SMP Ca mammae sin MRM Onkologi 122 3 0 0 0 0 Tidak
31 B 2 Ny.Ydg P 42 60 170 20,8 wirasw SMA Post flap o/t scalp STSG Plastik 123 3 0 0 0 0 Tidak 32 B 1 Ny.Ag P 46 70 168 24,8 wirasw SMA Closed montegia fx ORIF Orthopedi 98 3 0 0 0 0 Ada 33 B 2 Nn.Nn P 48 60 150 26,7 irt SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 125 4 0 0 0 0 Tidak 34 A 2 Tn.Mz L 18 60 165 22,0 pelajar SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 124 3 0 0 0 0 Tidak 35 B 2 Tn.Rd L 24 65 172 22,0 mahasw SMA Closed ulna ® fx ORIF Orthopedi 108 3 0 0 0 0 Tidak 36 B 2 Tn.Md L 19 50 165 18,4 pelajar SMP Post rekonst. Nasal Debridement THT 98 3 0 0 0 0 Tidak
37 A 1 Ny.Tn P 33 65 160 25,4 irt SMA Tumor adneksa Laparotomi Obgyn 152 3 0 0 0 0 Tidak
38 B 1 Ny.Hb P 44 60 165 22,0 irt SMA Tumor palpebra OS Wide eksisi Mata 102 4 0 0 0 0 Tidak 39 A 1 Ny.Ms P 32 63 158 25,2 irt SMA Soft tis abdomen Eksisi Digestif 148 3 0 0 0 0 Tidak
40 A 2 Ny.Fj P 18 65 165 23,9 pelajar SMP Multisinusitis FESS THT 122 3 0 0 0 0 Tidak
41 A 1 Ny.Jm P 31 72 170 24,9 petani SMP Tumor maxilla Maksilektomi Plastik 118 3 0 0 0 0 Tidak 42 B 2 Ny.Bk P 43 72 170 24,9 petani SMP closed fx radius ulna ORIF Orthopedi 125 4 0 0 0 0 Ada 43 A 2 Ny.Rt P 23 65 165 23,9 karyaw SMA perforasi bulb.okuli Eviserasi+rekons.sock. Mata 102 3 0 0 0 0 Tidak 44 A 1 Ny.Ra P 35 72 168 25,5 irt SMA kista endometrium Laparoskopi Obgyn 125 3 0 1 0 0 Tidak 45 B 2 Ny.Mi P 49 58 165 21,3 buruh SMP Pansinusitis+kist.max CWL+konkotomi THT 122 3 0 0 0 0 Tidak 46 A 1 Ny.Rh P 47 60 156 24,7 irt SMA Giant lipoma brachii Eksisi Onkologi 95 4 0 0 0 1 Tidak 47 B 1 Ny.Nv P 23 65 158 26,0 mahasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 98 3 0 1 0 0 Tidak 48 B 2 Ny.El P 31 62 162 23,6 irt SMA Tumor mesenterium Exp. Laparotomi Digestif 152 3 0 0 0 0 Tidak 49 A 1 Tn.Hm L 20 65 168 23,0 karyaw SMA Malunion fx. Femur ORIF Orthopedi 127 3 0 0 0 0 Tidak
50 B 1 Ny.Pi P 39 48 165 17,6 irt SMA Kista ovarium TAH+BSO Obgyn 125 4 0 0 0 2 Tidak
51 A 2 Ny.Pw P 43 65 160 25,4 irt SMA Giant lipoma deltoid Eksisi Onkologi 95 3 0 0 0 0 Tidak 52 A 1 Ny.Dw P 42 65 152 28,1 irt SMA Kista endometrium Laparoskopi Digestif 115 3 0 0 0 0 Tidak 53 B 2 Ny.Jp P 25 72 168 25,5 karyaw SMA OMSK maligna Mastoidektomi THT 155 3 0 0 0 0 Tidak 54 A 2 Ny.Ri P 25 52 151 22,8 irt SMP Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 128 4 0 0 0 0 Tidak 55 B 1 Ny.Em P 19 70 162 26,7 mahasw SMA Multipel FAM Eksisi multipel Onkologi 99 3 0 0 0 0 Tidak 56 A 2 Tn.He L 26 60 165 22,0 karyaw SMA Fx.zygoma+max, ORIF Orthopedi 115 3 0 0 0 0 Tidak 57 B 2 Tn.Fr L 28 73 173 24,4 karyaw SMA OMSK maligna Mastoidektomi THT 165 3 0 0 0 0 Ada 58 B 2 Tn.Fh L 40 67 165 24,6 buruh SMA Giant lipoma deltoid Eksisi Onkologi 95 3 0 0 0 0 Tidak 59 A 1 Tn.Kr L 50 65 170 22,5 petani SMP Entropion Rekonstruksi socket Mata 104 3 0 0 0 0 Tidak 60 A 2 Ny.Ek P 31 48 152 20,8 irt SMA Kista endometrium Laparoskopi Digestif 125 4 0 0 0 1 Tidak 61 B 2 Ny.Jl P 25 50 156 20,5 karyaw SMA FAM bilateral Eksisi Onkologi 108 4 0 0 0 0 Tidak 62 B 2 Tn.Bt L 41 69 167 24,7 karyaw SMA HIL bilateral Herniorafi bilateral Digestif 124 3 0 0 0 0 Tidak
63 B 2 Ny.Fk P 45 65 155 27,1 irt SMP Ca mammae deks MRM Onkologi 155 4 0 0 2 1 Tidak
64 A 1 Ny.Sh P 46 40 150 17,8 irt SMP Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 122 4 0 0 0 0 Tidak
65 A 2 Ny.Se P 20 50 160 19,5 irt SD FAM bilateral Eksisi Onkologi 90 3 0 0 0 0 Tidak
66 B 1 Ny.Bu P 30 50 155 20,8 karyaw SMP Lipoma scapula Eksisi Onkologi 60 3 0 0 0 0 Tidak 67 A 2 Ny.Tu P 43 50 155 20,8 irt SD Kista endometrium Laparoskopi Obgyn 100 3 0 0 0 0 Tidak
68 B 1 Ny.Bn P 35 60 160 23,4 karyaw SMP Fx. Mandibula Orif Plastik 100 3 0 0 0 0 Tidak
69 A 1 Ny.TU P 42 65 165 23,9 petani SD Pansinusitis FESS THT 120 4 0 0 0 0 Tidak
70 B 1 Ny.Yh P 19 40 160 15,6 Pelajar SMP OMSK Mastoidektomi THT 120 4 0 2 0 2 Ada
71 B 2 Ny.Pu P 24 50 150 22,2 Pelajar SMA Giant Lipoma Eksisi Onkologi 60 3 0 0 0 0 Tidak
