jam sejak gejala-gejala timbul, namun pada kasus-kasus forensik, sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejala gejala pertama timbul. Kejadian kematian mendadak meningkat seiring dengan bertambahnya usia. Kematian mendadak yang disebabkan oleh penyakit, sering mendatangkan kecurigaan sehingga perlu dibuktikan dengan dilakukannya autopsi medikolegal, yang hasilnya dapat menunjukkan sebab kematian tersebut. Penyebab kematian mendadak akibat penyakit dapat diklasifikasikan menurut sistem tubuh, diantaranya sistem Susunan Saraf Pusat, sistem kardiovaskuler, dan sistem pernafasan.1,2
Pada tahun-tahun terakhir ini, penyebab kematian tersering pada kasus kematian mendadak adalah penyakit kardiovaskular. 1 Sebuah studi post mortem pada salah satu Rumah Sakit di Dublin, Connoly Hospital antara Januari 1987 hingga Desember 2001, menyebutkan bahwa penyebab terbanyak kematian mendadak adalah penyakit Jantung (79%).1,3
Di Indonesia angka yang ada hanyalah jumlah kematian mendadak yang diperiksa di bagian kedokteran forensik FKUI. Dalam tahun 1990, dari seluruh 2461 kasus, ditemukan 227 laki-laki (9,2%) dan 50 perempuan (2%) kasus kematian mendadak, sedangkan pada tahun 1991 dari 2557 kasus diperiksa 228 laki-laki (8,9%) dan 54 perempuan (2,1%). Oleh karena penyebabnya yang wajar, maka apabila kematian tersebut didahului oleh keluhan, gejala dan terdapat saksi (apalagi bila saksinya adalah dokter, misalnya di klinik, puskesmas, atau rumah sakit) biasanya tidak akan menjadi masalah kedokteran forensik. Namun apabila kematian tersebut terjadi tanpa riwayat penyakit dan tanpa saksi, maka dapat menimbulkan kecurigaan bagi penyidik, apakah terkait unsur pidana di dalamnya. Disinilah peran pemeriksaan forensik berupa autopsi dan pemeriksaan histologi akan sangat penting guna menjawab permasalahan di atas.1,3,4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1 KEMATIAN MENDADAK ( SUDDEN DEATH ) II.1.1 DEFINISI
Pengertian kematian mendadak sebenarnya berasal dari kata sudden
unexpected natural death yang di dalamnya terkandung kriteria penyebab yaitu
natural (alamiah, wajar). Kata ”mendadak” disini diartikan sebagai kematian yang datangnya tidak terduga dan tidak diharapkan, dengan batasan waktu yang nisbi. Camps menyebutkan batasan kurang dari 48 jam sejak timbul gejala pertama. 1,3
Definisi kematian mendadak menurut WHO, yaitu kematian dalam waktu 24 jam sejak gejala timbul, namun pada kasus-kasus forensik sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala timbul. Kematian mendadak tidak selalu tidak terduga, dan kematian yang tak terduga tidak selalu terjadi mendadak, namun amat sering keduanya terjadi bersamaan pada satu kasus.1,3,4
Kematian yg terjadi seketika (Instantaneus Death), misal: pada orang sehat sedang bertamu, lalu tiba-tiba meninggal. Kematian tak terduga
(Unexpected Death), misal pada orang sakit perut, dikira maag biasa dan masih
bekerja, lalu meninggal ditempat kerja. Meninggal tanpa saksi (Unwitness), misal : orang hidup sendiri di sebuah rumah, esoknya meninggal di kamarnya. Kematian mendadak hrs dipikirkan kemungkinan penyakit, kekerasan, keracunan yg kadang sulit utk dibedakan.
Terminologi kematian mendadak disini dibatasi pada suatu kematian alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak, mensinonimkan kematian mendadak dnengan terminologi ”sudden natural unexpected death”. Kematian alamiah di sini berarti kematian hanya disebabkan oleh penyakit dan trauma atau racun tidak memainkan dalam menyebabkan kematian. Deskripsi “sudden” atau “unexpected” tidak selalu akurat, “unexplained” biasanya menjadi alasan dilakukan investigasi medikolegal. Autopsi dapat dilakukan untuk
mengetahui penyebab kematian, meskipun setelah autopsi dilakukan, penyebab kematian tetap tidak diketahui. 1,2,4
Pada kematian mendadak, penyebab kematian hampir selalu ditemukan pada sistem kardiovaskuler, meskipun lesi tidak terdapat di jantung atau pembuluh darah utama. Cerebral hemmorraghe yang masif, perdarahan subarachnoid, rupture kehamilan ektopik, hemoptisis, hematemesis dan emboli pulmonal, sebagai contoh, bersama dengan penyakit jantung dan aneurisma aorta mempunyai kontribusi pada sebagian besar penyebab kematian mendadak dan “unexpected” akibat sistem vaskular. Tanpa autopsi, para dokter salah dalam menentukan sebab kematian dari 25-50% kasus. Di banyak negara dengan banyak proporsi autopsi mediko-legal dan di Inggris dan Wales terdapat sekitar 80% autopsi koroner, sisanya karena bunuh diri, kecelakaan, dan pembunuhan.1,3,
II.1.2 EPIDEMIOLOGI
Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. Penyakit pada jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama dalam penyebab kematian mendadak dan juga memiliki kecenderungan yang serupa yaitu lebih sering menyerang laki-laki dibandingkan perempuan dengan perbandingan 7:1 sebelum menopause dan menjadi 1:1 setelah perempuan menopause. Tahun 1997 -2003 di Jepang dilakukan penelitian pada 1446 kematian pada kecelakaan lalu lintas dan dari autopsi pada korban kecelakaan lalu lintas di Dokkyo University dikonfirmasikan bahwa 130 kasus dari 1446 kasus tadi penyebab kematiannya digolongkan dalam kematian mendadak, bukan karena trauma akibat kecelakaan lalu lintas. Di Indonesia seperti yang dilaporkan badan Litbang Departemen Kesehatan RI, persentase kematian akibat penyakit ini meningkat dari 5,9% (1975) menjadi 9,1% (1981), 16,0 (1986), dan 19,0% (1995). 1,3,4
II.1.3 KLASIFIKASI
Terminologi kematian mendadak dibatasi pada suatu kematian alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak (sudden natural
unexpected death).
Kematian alamiah ini dapat dibagi menjadi dua kategori besar, yaitu:1,4
1.) Kematian yang terjadi dimana ada saksi mata dan keadaan dimana faktor fisik dan emosi mungkin memainkan peran, juga dapat terjadi saat aktivitas fisik, dimana cara mati dapat lebih mudah diterangkan atau kematian tersebut terjadi selama perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh dokter ( Attendaned Physician).
2.) Keadaan dimana mayat ditemukan dalam keadaan yang lebih mencurigakan seringnya diakibatkan TKP nya atau pada saat orang tersebut meninggal tidak dalam perawatan atau pengobatan dokter (unattendaned physician), terdapat kemungkinan hadirnya saksi-saksi yang mungkin ikut bertanggung jawab terhadap terjadinya kematian.
Pada kematian alamiah kategori pertama, kematian alamiah dapat dengan lebih mudah ditegakkan, dan kepentingan dilakukannya autopsi menjadi lebih kecil. Pada kematian kategori ini, keluarga untuk kepentingan almarhum dan mereka sendiri dapat meminta dilakukannya autopsi klinik pada almarhum. Autopsi klinik tidak memerlukan surat permintaan dari kepolisian, karena pada prinsipnya dilakukan atas kehendak keluarga, bukan untuk kepentingan penyidikan. Persetujuan keluarga dalam tindakan autopsi klinik ini harus dibuat secara tertulis, dan hasil dari pemeriksaan akan dituangkan dalam sebuah laporan autopsi atau ”autopsy report”.
Pada kematian alamiah kategori kedua, sebab kematian harus benar-benar ditentukan agar cara kematian dapat ditentukan dan kematian alamiah dan tidak wajar sedapat mungkin ditentukan dengan cara apakah kekerasan atau racun ikut berperan dalam menyebabkan kematian. Oleh karena keadaan pada kematian alamiah kategori kedua ini lebih mencurigakan maka polisi akan mengadakan penyidikan dan membuat surat permintaan visum et repertum. Pada keadaan ini hasil pemeriksaan akan dituangkan dalam visum et repertum, dan persetujuan
keluarga akan menjadi prioritas yang lebih rendah dari kepentingan penegakan hukum.
II.1.4 ETIOLOGI
Secara garis besar penyebab kematian mendadak, yaitu karena trauma, keracunan dan penyakit. Insiden kematian mendadak akibat trauma dan keracunan lebih kurang sekitar 25-30%, sementara penyakit merupakan penyebab tersering dari terjadinya kematian mendadak dengan persentase mencapai 60-70%. Kematian mendadak terbanyak akibat dari penyakit pada sistem jantung dan pembuluh darah.1,2,3
Berikut ini penyebab kematian mendadak secara garis besar, yaitu:
1. Trauma
Menurut dr.Roslan Yusni Hasan, Sp.BS, trauma pada otak dan leher dapat menjadi kombinasi penyebab kematian yang fatal. Hal ini terjadi ketika terjadinya benturan pada bagian kepala yang kemudian dibarengi leher yang tertolak ke belakang. Akibatnya, tulang leher patah dan patahnya tulang ini dapat memicu kematian dalam waktu singkat akibat tertutupnya jalan nafas. Tubuh seketika bisa kehilangan suplai oksigen, akibatnya sel-sel mengalami kematian mendadak. Akan tetapi, trauma otak ternyata sebenarnya tidak selalu menyebabkan kematian dalam waktu singkat, paling tidak diperlukan waktu 1-2 jam sebelum terjadinya kematian.1,5,6
Trauma lain yang bisa menyebabkan kematian mendadak adalah cedera tulang dada (thorax) dan panggul (pelvis). Cedera tulang dada dapat menyebabkan terjadinya tamponade jantung atau suatu kondisi di mana jantung tertekan akibat benturan pada dada. Hal ini menyebabkan darah menggenang di sekitar jantung di dalam tulang dada. Sedangkan cedera pada tulang panggul menyebabkan tubuh mengalami kehilangan darah dalam jumlah banyak.1,3,4
Salah satu masalah yang paling sulit dalam kedokteran forensik adalah jika kematian terjadi pada seseorang yang mengalami kekerasan
namun menderita juga sedang penyakit atau dimana penyakit telah meningkatkan kerusakan setelah terjadinya kekerasan. Pada keadaan seperti ini kontribusi penyakit dan kekerasan sebagai sebab kematian dapat menjadi masalah medikolegal. Pada prakteknya, situasi yang paling sering menyebabkan keadaan seperti ini adalah penyakit koroner, emboli pulmoner dan perdarahan subarachnoid.7
2. Keracunan4,8
a. Definisi
Racun ialah zat yang bekerja pada tubuh secara kimiawi dan fisiologik yang dalam dosis toksik akan menyebabkan gangguan berupa sakit atau kematian.
Intoksikasi merupakan suatu keadaaan dimana fungsi tubuh menjadi tidak normal yang disebabakan oleh sesuatu jenis racun atau bahan toksik lain.
b. Jenis – jenis racun
Berdasarkan sumber racun dapat digolongkan menjadi:
Racun yang berasal dari tumbuh – tumbuhan yaitu opium, kokain, kurare, aflatoksin
Racun yang berasal dari hewan seperti bisa atau toksin ular, laba-laba dan hewan lauta
Racun yang berasal dari mineral seperti arsen, timah hitam dan lain-lain
Racun yang berasal dari sintetik seperti heroin
Berdasarkan tempat dimana racun berada, dapat dibagi menjadi:
Racun yang terdapat di alam bebas, misalnya gas – gas yang terdapat di alam
Racun yang terdapat dirumah tangga, misalanya detergen, insektisida, pembersih (cleaners)
Racun yang digunakan dalam pertanian, misalnya insektisida, herbisida dan pestisida
Racun yang digunakan dalam industry dan laboratorium, misalnya asap dan basa kuat, logam berat
Racun yang terdapat dalam makanan, misalnya sianida dalam singkong, botulinium (racun ikan), bahan pengawet, zat adiktif Racun dalam bentuk obat, misalnya hipnotik, sedative
c. Cara kerja atau efek yang ditimbulkan
Lokal : pada tempat kontak akan timbul beberapa reaksi, misalnya perangsangan, peradangan atau korosif. Contoh korosif : asam dan basa kuat
Sistemik : mempunyai afinitas terhadap salah satu system, misalnya barbiturate, alcohol, morfin, mempunyai afinitas kuat terhadap SSP. Digitalis dan oksalat terhadap jantung. CO terhadap darah.
Lokal dan sistemik : asam karbol menyebabkan erosi lambung, sedangkan sebagian yang diabsorpsi akan menimbulkan depresi SSP
d. Faktor yang mempengaruhi keracunan
Cara masuk : mulai dari yang paling cepat sampai paling lambat berturut-turut adalah inhalasi, intravena, intramuskuler, intraperitoneal, subkutan, peroral, kulit.
Umur : orang tua dan anak-anak lebih rentan
Kondisi tubuh : lebih rentan pada orang dengan daya tahan tubuh yang rendah seperi pada orang dengan gizi kurang atau buruk, orang dengan penyakit ginjal
Kebiasaan : penting pada kasus keracunan alcohol dan morfin sebab terjadi toleransi
Alergi : misal vitamin E, penicillin, streptomisin, dan prokain Faktor racun sendiri : yaitu takaran, konsentrasi, bentuk dan
kondisi fisik lambung, struktur kimia, sinergisme dan adisi.
Waktu pemberian : sebelum atau sesudah makan. Pada racun peroral jika diberikan sebelum makan absorpsi akan lebih baik dan efek lebih cepat.
e. Kriteria Diagnosis
1. Adanya tanda dan gejala yang sesuai dengan racun penyebab 2. Dengan analisis kimiawi dapat dibuktikan adanya racun pada
barang bukti jika sisanya masih ada
3. Dapat ditemukan racun atau sisa dalam tubuh/ cairan tubuh korban, jika racun menjalar secara sistemik
4. Kelainan pada tubuh korban, makroskopik maupun mikroskopik sesuai dengan racun penyebab
5. Riwayan penyakit, bahwa korban tersebut benar-benar kontak dengan racun
Butir 3 dan 4 mutlak perlu
Yang perlu diperhatikan untuk korban keracunan :
Keterangan tentang racun apa kira-kira yang menjadi penyebabnya Harus sedikit sekali menggunakan air
Jangan menggunakan desinfektan f. Pemeriksaan toksikologik
Pemeriksaan toksikologik harus dilakukan pada :
Bila pada pemeriksaan setempat terdapat kecurigaan terhadap keracunan.
Bila pada otopsi ditemukan kelainan yang lazim ditemukan pada keracunan dengan zat tertentu, misalnya lebam mayat yang tidak biasa (cherry red pada CO, merah terah pada sianida, kecoklatan
pada nitrit, nitrat, anilin, fenasitin dan kina); loka bekas suntikan sepanjang vena, keluarnya buih dari mulut dan hidung (keracunan morfin), bau amandel (keracunan sianida), bau kutu busuk (keracunan malation).
Bila pada otopsi tidak ditemukan penyebab kematian.
Dalam menangani kasus kematian akibat keracunan perlu dilakukan pemeriksaan penting yaitu :
Pemeriksaan ditempat kejadian (TKP) Otopsi lengkap
Analisis toksikologik
3. Penyakit2,3,4
a. Penyakit Sistem Kardiovaskular
Beberapa penyakit pada sistem kardiovaskular yang dapat mengakibatkan mati mendadak antara lain:
1. Penyakit Jantung iskemik 2. Infark Miokard
3. Penyakit Katup Jantung 4. Miokarditis
5. Kardiomiopati
1.) Penyakit Jantung Iskemik
Dengan perhitungan kasar, sekitar 62% dari semua kematian mendadak karena penyakit jantung, disebabkan oleh arteriosklerosis pada arteri koroner. Terbentuknya sumbatan pada lumen cabang pembuluh darah yang partial atau total yang luas ataupun hanya setempat dapat menyebabkan arteri tidak dapat mengirim darah yang adekuat ke miokardium. Sebagai akibatnya akan terjadi coronary artery insufficiency dan jantung secara tiba-tiba berhenti. Obstruksi yang signifikan pada lumen arteri
koronaria adalah jika membatasi 75% lumen atau setidaknya 80% dari lumen yang normal harus hilang sebelum timbul infark miokard.
Untuk dapat menyebabkan kematian, tidak perlu harus ada penyumbatan. Adanya penyenmpitan atau penebalan, khususnya pada ramus descenden a. coronaria sinistra, yaitu arteri yang mensuplai darah bagi sistem konduksi (pacemaker). Dengan berkurangnya suplai darah ke tempat tersebut, yang terjadi pada waktu melakukan kerja fisik (oleh karena ada penebalan atau penyempitan, sehingga tidak bisa melebar sewaktu dibutuhkan), terjadi hipoksia yang diikuti fibrilasi atrium dan berakhir dengan keamtian.
Tempat dimana a. coronaria sering mengalami penyempitan, adalah:
a.) ramus descenden a. coronaria sinistra (45-64%) b.) a. coronaria dextra (24-46%)
c.) a. circumflexa coronaria sinistra (3-10%) d.) pangkal a. coronaria sinistra (0-10%)
Stenosis dari arteri koroner oleh ateroma sangat sering terjadi, konsekuensinya terjadi pengurangan aliran darah ke otot jantung yang dapat menyebabkan kematian dengan berbagai cara, yaitu:
a.) Insufisiensi koroner akibat penyempitan lumen utama akan mengakibatkan iskemia kronik dan hipoksia dari otot-otot jantung di bawah stenosis. Otot jantung yang mengalami hipoksia mudah menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel, terutama pada adanya beban stress seperti olahraga atau emosi. b.) Komplikasi dari ateroma dapat memperburuk stenosis koroner
dan kematian otot jantung yang mengikutinya. Plak ateroma ulseratif dapat pecah atau hancur, mengisi sebagian atau
seluruh pembuluh darah dengan kolesterol, lemak dan debris fibrosa. Pecahan ini akan terbawa ke arah distal pembuluh darah dan pada percabangan pembuluh darah menyumbat pembuluh darah dan menyebabkan multipel mini-infark. Bagian endotel dari plak yang hancur dapat bertindak seperti katup dan menutup total pembuluh darah. Komplikasi lain adalah perdarahan sub-intima yang terjadi pada plak, membesarkannya secara tiba-tiba dan menutup lumen pembuluh darah.
c.) Trombosis koroner
d.) Miokard infark, terjadi ketika stenosis berat terjadi atau terjadi oklusi total dari pembuluh darah, bila pembuluh darah kolateral di tempat bersangkutan tidak cukup memberi darah pada daerah yang bersangkutan. Infark umumnya baru terjadi bila lumen tertutup lebih dari atau sama dengan 70%.
e.) Lesi pada sistem konduksi jantung. Efek dari infark yang besar adalah mengurangi fungsi jantung karena kegagalan pompa dan otot yang mati tidak dapat berkontraksi atau menyebabkan aritmia dan fibrilasi ventrikel. Infark yang dapat dilihat dengan mata secara makroskopik tidak terjadi saat kematian mendadak, karena perlu beberapa jam agar oklusi jantung menjadi jelas. Tapi efek fatal dari infark dapat terjadi pada setiap saat setelah otot menjadi iskemik.
f.) Infark miokard yang ruptur dapat menyebabkan kematian mendadak karena hemoperkardium dan tamponade jantung. Keadaan ini umumnya terjadi pada wanita tua, yang mempunyai miokardium yang rapuh, namun tidak menutup kemungkinan terjadi pada semua orang. Keadaan ini cenderung terjadi dua atau tiga hari setelah onset infark dan bagian otot yang infark menjadi lunak. Ruptur terkadang terjadi pada
septum interventrikuler, menyebabkan ”leftright shunt” pada jantung.
g.) Fibrosis miokard, terjadi ketika infark miokard menyembuh karena miokardium tidak dapat berprofilerasi. Sebuah daerah fibrosis yang besar di ventrikel kiri dapat kemudian membengkak karena tekanan yang tinggi selama sistole membentuk aneurisma jantung yang mengurangi fungsi jantung.
h.) Ruptur otot papilaris, dapat terjadi karena infark dan nekrosis. Keadaan ini memungkinkan katup mitral mengalami prolaps dengan gejala insufisiensi mitral dan bahkan kematian. Ateroma pada arteri koroner bisa fokal dengan plak yang irreguler dengan berbagai ukuran atau dalam jumlah sedikit dan terlokalisir dengan sisa lumen lain pada sistem kardiovaskuler hampir normal. Hal ini berarti setiap bagian pembuluh darah utama harus diperiksa saat otopsi, pemotongan transversal dilakukan dengan jarak tidak lebih dari 3 mm.
2.) Infark Miokard
Infark miokard adalah nekrosis jaringan otot jantung akibat insufisiensi aliran darah. Insufisiensi terjadi karena spasme dan atau sumbatan karena sklerosis dan trombosis. Infark miokard adalah patologik (gejala klinisnya bervariasi, kadang tanpa gejala apapun), sedangkan infark miokard akut adalah pengertian klinis (dengan gejala diagnosis tertentu). Kematian dapat terjadi dalam beberapa jam awal atau hari setelah infark dan penyebab segeranya adalah fibrilasi ventrikel.
Beberapa komplikasi infark miokard yang mungkin timbul antara lain:
Ruptur jantung, merupakan penyebab umum timbulnya haemoperikardium dan cardiac tamponade. Ruptur selalu
terjadi selama infark. Ruptur paling sering terjadi pada bagian distal dinding ventrikel kiri.
Trombosis mural, tidak dapat disepelekan jika infark terjadi pada endokardium ventrikel kiri.
Perikarditis, terjadi bersama dengan infark transmural. Perikardium viseral menjadi berwarna merah keunguan dengan vaskular blush pada permukaannya.
Fibrosis miokard, pada orang tua dapat menyebabkan hipertrofi ventrikel pada hipertensi dan meyebabkan iskemik relatif.
Aneurisma jantung, terjadi dimana daerah fibrosis yang luas menggantikan infark transmural sebelumnya.
Pada autopsi dapat dikenali beberapa bentuk infark miokard, yaitu: 4,8,9,10
Infark laminar, lebih banyak ditemukan pada daerah subendokardial atau pada ventrikel kiri, kadang infark luas sampai setengah atau lebih dari tebalnya dinding.
Infark lokal atau regional, lebih sering pada penyakin arteri koroner murni, dan disebabkan oklusi lokal atau sumbatan yang berat pada arteri koronaria. Besar dan posisi infark tergantung dimana oklusi terjadi. Hampir semua infark jenis ini ditemukan pada ventrikel kiri.
Gambaran makroskopis infark miokard awal digambarkan dengan berbeda pada banyak buku patologi, sebagian karena berbagai macam umur infark yang digambarkan oleh penulis. Beberapa gambaran yang khas dari tingkatan infark miokard, adalah: 9,10
Pada 12-18 atau bahkan 24 jam pertama, tidak dapat dilihat dengan mata telanjang. Tanda pertama yang dapat ditemukan adalah oedem pada otot yang terlihat pucat karena tekanan serabut otot pada pembuluh darah.
Sekitar akhir hari pertama sampai hari kedua dan ketiga, daerah tersebut menjadi berwarna kuning disertai pecahnya miosit yang menyebabkan lapisan tampak merah. Hal ini akan memberikan gambaran “trigoid” seperti belang pada macan.
Setelah beberapa hari, infark menjadi lebih lembut dan rapuh, disebut “myomalacia cordis”. Pada fase ini, 2 atau 3 hari kedepan akan terjadi ruptur dan masuk ke kandung pericardial.
Tiga minggu dan setelahnya, bagian tengah infark menjadi seperti gelatin, warnanya memudar menjadi aduadu transparan.
Satu atau dua bulan selanjutnya, fibrosis akan mengganti otot yang mati dan menjadi jaringan parut.
Gambaran infark miokard yang berbeda pada tiap fase dapat terlihat secara mikroskopis. Gambaran infark tersebut antara lain: 8,9,10
Perubahan awal gambaran mikroskopis infark miokard tidak spesifik. Perubahan tersebut diantaranya oedema intersisial, kongesti, dan perdarahan kecil.
Periode 18-24 jam, terjadi degenerasi yang progresif pada serabut otot dan jumlah eosinofilia bertambah. Oedema seluler mereda dan digantikan oleh oedema interfibre, memisahkan serabut otot.
Hari kedua sampai keempat, nukleus menjadi cekung dan membayang. Terjadi infiltasi netrofil pada sebagian infark, kemudian digantikan oleh mononuklear makrofag akan membersihkan debris dan fibroblas akan menjadi kolagen selama perbaikan.
Pada akhir minggu pertama, terjadi disitegrasi serabut otot, dan kapiler baru dan fibroblas mulai terlihat.
Pada minggu keempat, terjadi fibrosis awal yang lambat dan tidak merata.
3.) Penyakit Katup Jantung
Penyakit katup jantung biasanya mempunyai riwayat yang panjang. Kematian mendadak dapat terjadi akibat rupture valvula. Kematian mendadak juga dapat terjadi pada stenosis aorta kalsifikasi (calcific aorta stenosis) kasus ini disebabkan oleh penyakit degenerasi dan bukan karditis reumatik. Penyakit ini lebih banyak pada pria dari pada wanita dan timbul pada usia sekitar 60 tahun atau lebih.
Stenosis aorta menyebabkan hipertrofi ventrikel kiri, bahkan lebih nyata dibanding pada hipertensi. Jantung dapat mencapai berat 800 – 1000 gram. Penyebabnya biasanya adalah kalsifikasi pada katup jantung menyebabkan katup menjadi tebal dan kaku. Pada tingkat lanjut, seluruh katup mungkin hampir tidak dapat dikenali, massa seperti kapur, dengan lumen hampir tidak cukuplebar untuk memuat sebuah pensil. Katup aorta yang sempit, menghalangi aliran darah dari ventrikel kiri dan menyebabkan hipertrofi otot dalam rangka memompa stroke volume yang sama melewati lubang yang lebih sempit. Efek yang lain adalah penurunan tekanan perfusi koroner, dan akan lebih buruk jika terjadi regurgitasi. Kematian mendadak umumnya terjadi pada usia
di atas 60 tahun, namun terjadi pula pada orang yang lebih muda dengan kelainan kongenital berupa katup aorta yang bikuspid.2,3,4
4.) Miokarditis
Miokarditis biasanya tidak menunjukkan gejala dan sering terjadi pada dewasa muda. Diagnosis miokarditis pada kematian mendadak hanya dapat ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologik. Otot jantung harus diambil sebanyak 20 potongan dari 20 lokasi yang berbeda dari pemeriksaan ini. Pada pemeriksaan histopatologik tampak peradangan interstisial dan atau parenkim, edema, perlemakan, nekrosis, degenerasi otot hingga miolisis. Infiltrasi leukosit berinti tunggal, plasmosit dan histiosit tampak jelas. 2,3,4
5.) Kardiomiopati
Kardiomiopati adalah suatu kelainan pada miokardium yang dihubungkan dengan disfungsi jantung dimana belum diketahui penyebab yang pasti. Kardiomiopati bukan merupakan hasil dari arteriosklerosis, hipertensi, kongenital, atau penyakit katup jantung. Kardiomiopati dapat digolongakan menjadi 3, yaitu: dilated/kongesti, hipertrofi, dan restriktif-obliteratif. Pada dilated/kongesti, jantung dengan nyata membesar, dengan miokardium yang lembek dan perbesaran pada semua ruang. Secara mikroskopis, terdapat degenerasi dan atau hipertrofi serat otot, fibrosis miokardium yang fokal atau difus, infiltasi sel mononuklear, dan kadang infiltrasi lemak. 2,3,4
Kematian biasanya melalui mekanisme perdarahan, asfiksia, dan atau pneumothoraks. Perdarahan dapat terjadi pada tuberculosis paru, kanker paru, bronkiektasis, abses, dan sebagainya. Sedangkan asfiksia terjadi pada pneumonia, spasme saluran nafas, asma, penyakit paru obstruktif kronis, aspirasi darah atau tersedak. 2,3,4
c. Penyakit Sistem Pencernaan
Kematian dapat cepat terjadi pada kasus perdarahan akibat gastritis kronis atau ulkus duodeni. Perdarahan fatal akibat tumor jarang terjadi dan jika terjadi maka sering akibat dari karsinoma atau leiomyoma. Kematian mendadak dapat juga disebabkan oleh varises esophagus yang sering merupakan komplikasi dari sirosis hepatis dimana mekanisme terjadinya adalah akibat dari hipertensi portal. 2,3,4 d. Penyakit Sistem Hematopoietik
1.) Limpa
Ruptur dari limpa dapat menyebabkan kolaps dan mati mendadak dengan cepat. Limpa dapat ruptur secara spontan atau karena trauma. Hal ini terjadi jika limpa terlibat dalam penyakit yang cukup berat yaitu infeksi mononukleosa, hemofilia, malaria dan tifoid.
2.) Darah
Kematian mendadak tak terduga dilaporkan oleh kasus megaloblastik anemia. Infeksi ringan juga dapat muncul sebagai pemicu terjadinya kematian pada beberapa keadaan anemia.Hal tersebut juga dapat terjadi pada pasien leukemia. 2,3,4
e. Penyakit Sistem Urogenital
Penyakit pada ginjal dan sistem urinaria jarang menyebabkan mati mendadak. Ada beberapa kondisi yaitu pada pasien dengan
uremia fase terminal atau dengan koma/kejang dapat terjadi mati mendadak. 2,3,4
f. Penyakit Sistem Saraf Pusat
Kejadian mati mendadak yang berhubungan dengan penyakit sistem saraf pusat biasanya akibat perdarahan yang dapat terjadi pada subarachnoid atau intraserebral.
1.) Perdarahan Sub Arakhnoid Spontan (Non Trauma)
Perdarahan sub arakhnoid spontan merupakan keadaan yang sangat berpotensi mengancam jiwa. Penyebab dari perdarahan sub arakhnoid spontan ini sangat perlu diketahui karena akan menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Perdarahan subarakhnoid dapat menyebabkan kematian yang sangat cepat walaupun mekanismenya masih belum jelas. Pada autopsi, diagnosis perdarahan subarakhnoid terbukti sendiri (selfevident). Biasanya perdarahan berasal dari sirkulus Willis, perdarahan yang paling tebal akan melewati dasar otak, terutama sisterna basalis. 2.) Perdarahan Intraserebral
Perdarahan intraserebral non traumatik umumnya disebabkan oleh kerusakan pembuluh darah akibat hipertensi (hipertensi, eklamsia), juga dikarenakan disfungsi autoregulasi dengan aliran darah otak yang berlebihan (cedera reperfusi, transformasi hemoragik, paparan dingin), pecahnya aneurisma atau malformasi arteri-vena, arteriopati, perubahan hemostasis (trombolisis,antikoagulasi, diatesis hemoragik), nekrosis hemoragik (tumor, infeksi), atauobstruksi aliran vena (trombosis vena serebral). Perdarahan intraserebral secara klinis ditandai dengan onset yang mendadak dan berkembang dengan cepat. 3.) Lain-lain
Kematian mendadak jarang terjadi pada infeksi, meskipun ada abses serebral yang ruptur, dan kematian yang cepat berhubungan dengan meningitis (pneumokokus, meningokokus, influenza, tuberkulosa). Akut poliomyelitis dan ensefalitis dapat menyebabkan kematian cepat jika juga mengenai batang otak.2,3,4
II.1.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Berhadapan dengan kasus kematian mendadak, autopsi harus dilakukan dengan sangat teliti, pemeriksaan histopatologik merupakan suatu keharusan. Sampel diambil dari semua organ yang dianggap terlibat dengan perjalanan penyakit hingga menyebabkan kematian, juga kelainan pada organ yang tampak secara makroskopik, walau mungkin kelainan tersebut tidak berhubungan langsung dengan penyebab kematian. 1,2,3,4
Sebaiknya setiap jenis organ dimasukkan pada wadahnya sendiri, menghindari bias pembacaan mikroskopik. Eksisi sampel organ haruslah mencakup daerah yang normal dan daerah yang kita curigai secara mikroskopik terjadi proses patologik. Informasi mengenai temuan-temuan pada autopsi perlu disertakan dalam permintaan pemeriksaan histopatologi, sehingga dokter ahli patologi dapat melakukan tugasnya dengan maksimal. 1,2,3,4
Pada autopsi kasus yang diduga kematian mendadak, hampir selalu harus dilakukan pemeriksaan toksikologi. Tanpa pemeriksaan toksikologi, penegakan sebab mati menjadi kurang tajam. Pengambilan sampel untuk pemeriksaan toksikologi beragam sesuai dengan kecurigaan jenis racun pada kasus secara individual. 1,2,3,4
Secara umum sampel untuk analisa toksikologi yang dianggap rutin antara lain:
1. Darah
Tempat terbaik untuk memperoleh sampel darah adalah dari vena femoralis atau iliaca, atau dari vena axilaris. Untuk analisa secara umum,
sekitar 15 ml darah dimasukkan ke dalam tabung kosong agar pembekuan darah dapat terjadi, bersama itu diambil pula 5-10 ml darah dimasukkan kedalam tabung berisi antikoagulan seperti EDTA atau potassium oxalat atau heparin. Untuk pemeriksaan alkohol dari darah diperlukan 5 ml darah yang dimasukkan dalam tabung berisi sodium fluorida untuk mengambat destruksi alkohol oleh mikro organisme.
2. Urin
Sebanyak 20-30 ml urine dimasukkan ke dalam kontainer kosong, kecuali bila ada penundaan pemeriksaan, dapat dimasukkan sodium azide.
3. Muntahan atau isi lambung
Muntahan dapat dimasukkan ke dalam kantung plastik yang dapat ditutup rapat, pada autopsi isi lambung dapat dimasukkan ke dalam wadahyang sama dengan membuka kurvatura minor dengan gunting.Laboratorium tertentu juga akan meminta sampel dinding lambungkarena bubuk atau debris tablet dapat melekat pada lipatan lambung dengankonsentrasi yang tinggi.
4. Feces
Isi rektum umumnya tidak diperlukan untuk analisa, kecuali ada kecurigaan keracunan logam berat, sampel sebanyak 20-30 gram dapatdimasukkan ke dalam wadah yang dapat tertutup rapat.
5. Liver dan organ lain
Hati dapat diperiksa secara utuh untuk analisa toksikologi, bila hanya sebagian hati yang diambil sebagai sampel (100 gr) maka berat total hati harus dicantumkan dalam lembar permintaan pemeriksaan.
Pada penyalahgunaan bahan pelarut seperti pada penghirup lem, bahan kimia peracun umumnya dapat ditemukan dalam darah. Laboratorium dapat
membantu bila kita dapat memberikan sampel paru secara utuh agar gas yang terperangkap dalam paru dapat dianalisa. Pada keadaan ini paru dimasukkan ke wadah kedap udara seperti kantung nilon ataukantung polyvinyl klorida.
6. Potongan rambut dan kuku
Pada keracunan logam berat sebagian rambut dapat dipotong atau dicabut beserta akarnya. Potongan kuku dapat digunakan pada pemeriksaan penunjang karena logam berat mengendap pada kuku dan dapat dianalisa dengan analisa aktivasi neutron untuk melihat hubungan pertumbuhan rambut dan paparan racun. Paparan racun yang paling baru akan terlihat paling dekat dengan akar atau pangkal kuku.
II.2 ASPEK MEDIKOLEGAL PADA NATURAL SUDDEN DEATH
Pada tindak pidana pembunuhan, pelaku biasanya akan melakukan suatu tindakan atau usaha agar tindak kejahatan yang dilakukanya tidak diketahui baik oleh keluarga, masyarakat dan yang pasti adalah pihak penyiidik (polisi) , salah satu modus operandus yang bisa dilakukan adalah dengan cara membawa jenazah tersebut ke rumah sakit dengan alasan kecelakaan atau meninggal di perjalanan ketika menuju ke rumah sakit (Death on Arrival) dimana sebelumnya korban mengalami serangan suatu penyakit (natural sudden death).7
Pada kondisi diatas, dokter sebagai seorang profesional yang mempunyai kewenangan untuk memberikan surat keterangan kematian harus bersikap sangat hati-hati dalam mengeluarkan dan menandatangani surat kematian pada kasus kematian mendadak (sudden death) karena dikhawatirkan kematian tersebut setelah diselidiki oleh pihak penyidik merupakan kematian yang terjadi akibat suatu tindak pidana. Kesalahan prosedur atau kecerobohan yang dokter lakukan dapat mengakibatkan dokter yang membuat dan menandatangani surat kematian tersebut dapat terkena sangsi hukuman pidana.1,7,11
Ada beberapa prinsip secara garis besar harus diketahui oleh dokter berhubungan dengan kematian mendadak akibat penyakit yaitu: 7,11
a. Apakah pada pemeriksaan luar jenazah terdapat adanya tanda-tanda kekerasan yang signifikan dan dapat diprediksi dapat menyebabkan kematian ?
b. Apakah pada pemeriksaan luar terdapat adanya tanda-tanda yang mengarah pada keracunan ?
c. Apakah korban merupakan pasien (contoh: penyakit jantung koroner) yang rutin datang berobat ke tempat praktek atau poliklinik di rumah sakit ?
d. Apakah korban mempunyai penyakit kronis tetapi bukan merupakan penyakit tersering penyebab natural sudden death ?
Adanya kecurigaan atau kecenderungan pada kematian yang tidak wajar berdasarkan kriteria tersebut, maka dokter yang bersangkutan harus melaporkan kematian tersebut kepada penyidik (polisi) dan tidak mengeluarkan surat kematian.7,11
II.3 AUTOPSI 2,7,11
II.3.1 Definisi
Autopsi adalah pemeriksaan terhadap tubuh mayat, yang meliputi pemeriksaan terhadap bagian luar maupun dalam, dengan tujuan merumuskan proses penyakit dan atau adanya cedera, melakukan interpretasi atas penemuan-penemuan tersebut, menerangkan penyebab kematian serta mencari hubungan sebab akibat antara kelainan-kelainan yang ditemukan dengan penyebab kematian.
II.3.2 Klasifikasi
Berdasarkan tujuannya, autopsi terbagi atas : 1. Autopsi klinik
Dilakukan terhadap mayat seorang yang diduga terjadi akibat suatu penyakit, tujuannya untuk menentukan penyebab kematian yang pasti,
menganalisis kesesuaian antara diagnosis klinis dengan diagnosis postmortem, patogenesis penyakit dan sebagainya. Untuk autopsi ini diperlukan izin keluarga terdekat mayat tersebut.
Sebaiknya autopsi klinik dilakukan secara lengkap, namun dalam keadaan amat memaksa dapat dilakukan juga autopsi partial atau needle terhadap organ tertentu meskipun kedua keadaan tersebut kesimpulannya sangat tidak akurat.
2. Autopsi forensik/medikolegal
Dilakukan terhadap mayat seseorang yang diduga meninggal akibat suatu sebab yang tidak wajar seperti pada kasus kecelakaan, pembunuhan maupun bunuh diri. Autopsi forensik harus dilakukan sedini mungkin dan lengkap oleh dokter sendiri dan seteliti mungkin.
Tujuan pemeriksaan ini adalah :
a. Membantu penentuan identitas mayat
b. Menentukan sebab pasti kematian, mekanisme kematian dan saat kematian c. Mengumpulkan dan memeriksa benda bukti untuk penentuan identitas
benda penyebab dan pelaku kejahatan
d. Membuat laporan tertulis yang objektif berdasarkan fakta dalam bentuk
visum et repertum.
3. Autopsi Anatomi
Dilakukan terhadap mayat korban meninggal akibat penyakit, oleh mahasiswa kedokteran dalam rangka belajar mengenai anatomi manusia. Untuk autopsi ini diperlukan izin dari korban (sebelum meninggal) atau keluarganya. Dalam keadaan darurat, jika dalam 2 x 24 jam seorang jenazah tidak ada keluarganya maka tubuhnya dapat dimanfaatkan untuk autopsi anatomi.
II.3.3 Persiapan Sebelum Autopsi Forensik
Sebelum dilakukan autopsi forensik yang perlu diperhatikan adalah hal-hal sebagai berikut :
1. Melengkapi surat-surat yang berkaitan dengan autopsi yang akan dilakukan termasuk izin keluarga, surat permintaan pemeriksaan/pembuatan visum et repertum
2. Memastikan mayat yang akan diautopsi adalah mayat yang dimaksud dalam surat tersebut.
3. Mengumpulkan keterangan yang berhubungan dengan terjadinya kematian selengkap mungkin membantu memberi petunjuk pemeriksaan dan jenis pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan
4. Memastikan alat-alat yang diperlukan telah tersedia.
II.3.4 Teknik Autopsi Forensik
Dalam autopsi forensik ada 2 teknik yang dilakukan, yaitu: 1. Teknik pemeriksaan luar
Dalam teknik pemeriksaan luar yang diperiksa adalah bagian luar mayat seperti pakaian yang dipakai, perhiasan, benda yang ada disamping mayat, perubahan tanatologi, identitas mayat, tanda-tanda khusus, warna kulit, rambut, perkiraan umur, ras, mata, bagian wajah, alat kelamin, tanda-tanda kekerasan/luka.
2. Teknik pemeriksaan dalam
Dalam teknik pemeriksaan dalam organ tubuh yang diperiksa dimulai dari lidah, tonsil, kelenjar gondok, kerongkongan (eofagus), batang tenggorok (trakea), tulang lidah, rawan gondok (kartilago tiroidea), rawan cincin (kartilago krikoidea), arteri karotis interna, kelenjar kacangan (timus), paru-paru, jantung, aorta torakalis, aorta abdominalis, anak ginjal (kelenjar suprarenalis), ginjal, ureter, kandung kencing, hati, kandung empedu, limpa, kelenjar getah bening, lambung, usus halus, usus besar, kelenjar liur perut,
otak besar, otak kecil, batang otak, alat kelamin dalam (genitalia interna).
II.3.5 Kepentingan Autopsi Forensik 7,11
Mati mendadak sampai saat ini mungkin masih dianggap sebagai peristiwa yang wajar, baik oleh masyarakat maupun pihak penyidik atau kepolisian. Sehingga kasus mati medadak tidak dimintakan autopsi. Kondisi tersebut sangat merugikan, mengingat kemungkinan kematian mendadak tersebut terdapat unsur kriminalnya, atau kematian tersebut berhubungan dengan kelalaian perbuatan orang lain.
Kasus mati mendadak yang tidak terduga sering menimbulkan pertanyaan. Kecurigaan adanya ketidakwajaran sering muncul dalam pikiran orang. Berbagai pertanyaan muncul dalam benak masingmasing orang tentang korban yang mati mendadak tersebut. Pada kasus kematian mendadak, sangat perlu mendapat perhatian keadaan korban sebelum kematian. Apakah korban baru menjalankan aktivitas, atau sewaktu istirahat sehabis melakukan aktivitas. Keadaan lingkungan tempat kejadian perkara juga harus diperhatikan. Hal-hal yang perlu diperhatikan :
Kematian terjadi pada saat seseorang melakukan aktivitas fisik maupun emosional dan disaksikan oleh orang lain, misalnya sedang berolahraga, melakukan ujian, dan lain sebagainya.
Jenazah dalam keadaan mencurigakan, misalnya korban tanpa kelainan apa-apa dengan dengan pakaian rapi ditemukan meninggal, atau meninggal di tempat tidur sendirian.
Prakoso (1992) mengutip pernyataan Gonzales yang menyebutkan beberapa kondisi yang mendukung untuk dilakukannya autopsi pada kasus mati mendadak, yaitu:
1. Jika jenazah ditemukan dalam keadaaan yang mencurigakan, seperti ditemukan adanya tanda kekerasan. Kadang kematian mendadak yang
disebabkan penyakit dapat dipacu oleh adanya kekerasan yang disengaja tanpa meninggalkan tanda pada tubuh korban. Umur korban juga memegang peranan penting dalam menentukan, apakah korban perlu dilakukan autopsi atau tidak. Mati mendadak jarang terjadi pada usia muda, jadi kecurigaan adanya unsur kriminal perlu lebih diperhatikan dibanding pada orang tua. 2. Autopsi dilakukan atas permintaan keluarga, yang ingin mengetahui
sebab kematian korban.
3. Autopsi dilakukan untuk kepentingan asuransi.
Kematian mendadak yang tidak mendatangkan kecurigaan pada prinsipnya tidak perlu dilakukan autopsi. Baru jika penyidik merasa ada kecurigaan atau tidak mampu untuk menentukan adanya kecurigaan mati tidak wajar, maka dokter sebetulnya mutlak untuk melakukan pemeriksaan di tempat kejadian yang sebenarnya (Prakoso, 1992). Pada autopsi kasus yang diduga kematian mendadak, hampir selalu pemeriksaan toksikologi harus dilakukan. Tanpa pemeriksaan toksikologi, penegakan sebab mati menjadi kurang tajam.
BAB III
KESIMPULAN
Kematian mendadak merupakan kematian dalam waktu 24 jam sejak gejala timbul, namun pada kasus-kasus forensik sebagian besar kematian terjadi dalam hitungan menit atau bahkan detik sejak gejala timbul. Kematian mendadak terjadi empat kali lebih sering pada laki-laki dibandingkan pada perempuan. Terminologi kematian mendadak dibatasi pada suatu kematian alamiah yang terjadi tanpa diduga dan terjadi secara mendadak Kematian alamiah terbagi menjadi kematian mendadak dimana terdapat saksi mata yang terjadi selama perawatan/pengobatan yang dilakukan oleh dokter ( Attendaned Physician) dan kematian mendadak dimana pada saat orang tersebut meninggal tidak dalam perawatan atau pengobatan dokter (unattendaned physician).
Penyebab kematian mendadak secara garis besar yaitu karena trauma, keracunan dan penyakit. Trauma yang dapat menyebabkan kematian mendadak meliputi trauma pada otak, leher, dada dan panggul. Pada kasus mati mendadak yang diduga disebabkan keracunan perlu dilakukan pemeriksaan ditempat kejadian (TKP), otopsi lengkap dan analisis toksikologi untuk mengetahui racun
penyebabnya. Penyakit yang dapat menyebabkan kematian mendadak meliputi penyakit pada sistem kardiovaskular, penyakit pada sistem respirasi, penyakit pada sistem pencernaan, penyakit pada sistem hematopoetik, penyakit pada sistem urogenital, dan penyakit pada SSP. Penyakit pada jantung dan pembuluh darah menduduki urutan pertama dalam penyebab kematian mendadak.
Pemeriksaan yang dilakuakan pada kematian mendadak meliputi pemeriksaan autopsi, pemeriksaan histopatologik dan analisis toksikologi. Mengingat kemungkinan kematian mendadak tersebut terdapat unsur kriminalnya, atau kematian tersebut berhubungan dengan kelalaian perbuatan orang lain pemeriksaan autopsi penting untuk dilakukan
DAFTAR PUSTAKA
1. Kristanto, Erwin, Tjahjanegara Winardi.Kematian Mendadak (Sudden Natural Unexpected Death). http://www.freewebs.com/erwin_k/kematianmendadak.htm. Diakses tanggal 10 Oktober 2015
2. Mun’im Idris, Abdul. 1997. Mati Mendadak Akibat Penyakit. Jakarta: Bina Rupa Aksara, hal: 209-14.
3. Wahyuni, Ningrum. Sudden Death.
http://ningrumwahyuni.wordpress.com/2011/08/04 sudden-death/, Diakses tanggal 10 Oktober 2015
4. Fahmi, Arif Hakim. Sudden Death. http:// Arif Hakim Fahmi.wordpress.com/2011/11/17 /sudden-death/. Diakses tanggal 10 Oktober 2015 5. Anonim. Sudden Death Due to Intracranial Lession.
http://www.scribd.com/doc/25785441/Sudden-Death-Due-to-Intracranial-Lesion.Diakses tanggal 10 Oktober 2015
6. Motozawa Y, Yokoyama T, Hitosugi M, et all. Analysis of sudden natural deaths while driving with forensic autopsy findings. Available from : http: www-nrd.nhtsa.dot.gov/pdf/nrd-01/esv/esv19/05-0112-W.pdf., Diakses tanggal 12 Oktober 2015
7. Budiyanto. A, Widiatmika.W,. 1997. Ilmu Kedokteran Forensik. Jakarta. Bagian Kedokteran Forensik Universitas Indonesia.
8. Idries, A.M., 1997. Pedoman Ilmu Kedokteran Forensik, Edisi 1, Binarupa Aksara,Jakarta.
9. Nurhantari, Y., 2005. Tanatologi. Makalah pada Pelatihan Instruktur Blok Medikolegal FK UII, Yogyakarta. Tidak dipublikasikan.
10. Soegandhi, R., 2001. Arti Dan Makna Bagian-Bagian Visum Et Repertum. Ed.-2 Bagian Ilmu Kedokteran Forensik FK UGM, YogyakartaKnight B. Forensic Pathology. Second Edition. New York : Oxford University Press. 1996 : 487 – 516.
11. Dahlan, Sofwan. 2008. Ilmu Kedokteran Kehakiman. Badan Penerbit Universitas Diponegoro.Semarang.
