LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN BRONKOPNEUMONIA TB. PARU

(1)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

1

BAB 1

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Di Indonesia salah satu penyakit yang ditakuti pada abad ke-19, TBC adalah penyebab nomor 8 kematian anak usia 1 hingga 4 tahun pada tahun ‟20- Berdasarkan data dari WHO tahun 1993 didapatkan fakta bahwa sepertiga penduduk bumi telah diserang oleh penyakit TBC. Sekitar 8 juta orang dengan kematian 3 juta orang pertahun. Diperkirakan dalam tahun 2002-2020 akan ada 1 miliar manusia terinfeksi, sekitar 5-10 % berkembang menjadi penyakit dan 40 persen yang terkena penyakit berakhir dengan kematianan.

Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit lama, namun sampai saat ini masih belum bisa dimusnahkan. Jika dilihat secara global, TBC membunuh 2 juta penduduk dunia setiap tahunnya, dimana angka ini melebihi penyakit infeksi lainnya. Bahkan Indonesia adalah negara terbesar ketiga dengan jumlah pasien TBC terbanyak di dunia, setelah Cina dan India. Sulitnya memusnahkan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis ini disebabkan oleh beberapa hal. Diantaranya adalah munculnya bakteri yang resisten terhadap obat yang digunakan. Karena itu, upaya penemuan obat baru terus dilakukan.

Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan yang tinggi di seluruh dunia.Sekitar 80% dari seluruh kasus baru berhubungan dengan infeksi saluran nafas.Baik yang mengenai cabang-cabang pembuluh paru (bronkus, bronkiolus) atau yang mengenai jaringan paru-paru (pneumonia, TBC) (Barbara Engram, 1999). Penyakit infeksi paru merupakan penyakit infeksi yang paling sering ditemukan dimasyarakat maupun yang dirawat di rumah sakit, dan masih merupakan masalah kesehatan utama di seluruh dunia. Penyakit infeksi paru berkisar 60-80 % dari seluruh penyakit paru, sedangkan sisanya 20-40 % adalah penyakit noninfeksi ( Agung Waluyo, 2000 ). Pola Penyakit 50 Peringkat Utama

(2)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

2 menurut Departemen Kesehatan RI untuk pasien rawat jalan di rumah sakit di Indonesia mencatat bahwa bronchitis kronis, emfisema, PPOK menempati urutan 14 dengan persentase kunjungan (1,2%), bronkitis akut dan bronkiolitis akut urutan 35 (0,5%), dan pneumonia urutan 39 (0,4%) ( Agung Waluyo, 2005).

Pneumonia merupakan bagian dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) bawah yang banyak menimbulkan kematian, hingga berperan besar dalamtingginya angka kematian .Pneumonia di negara berkembang disebabkan terutama oleh bakteri. Tanda – tanda fisis pada pneumonia adalah demam, sesak nafas, nyeri dada dan tanda- tanda konsolidasi paru ( perkusi paru yang pekak, ronkhi nyaring, suara pernafasan bronchial. Untuk memberi rasa nyaman dan mengurangi nyeri pada pasien pneumonia adalah dengan cara pijatan punggung, perubahan posisi, mendengarakan musik tenang, latihan nafas dalam dan anjurkan teknik menekan dada selama episode batuk. ( Doengus, 2000).

Sejak tahun 1984 Depkes sesuai dengan pedoman WHO mulai melancarkan Program Penanggulangan ISPA dengan tujuan utama menurunkan angka kematian pneumonia pada anak-anak balita. Strategi penanggulangannya ialah meningkatkan cakupan imunisasi, tatalaksana baku ISPA untuk setiap tingkat pelayanan, penyuluhan mengenai ISPA. Penyuluhan ini bertujuan agar mengenal ISPA pneumonia dan segera mencari pertolongan yang tepat, memberi pengobatan secara tuntas.( Agung Waluyo, 2000 ).

B. Rumusan Masalah

Bagaimana gambaran perawatan pada penyakit pneumonia

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui gambaran perawatan atau asuhan keperawatan pada pasien Pneumonia.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien Pneumonia b. Mampu membuat analisa data pada pasien Pneumonia.

c. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada pasien Pneumonia. d. Mampu merencanakan asuhan keperawatan pada pasien Pneumonia.

(3)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

3 e. Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien Pneumonia. f. Mampu membuat evaluasi pada pasien Pneumonia

D. Manfaat

1. Secara umum

a. Menambah wawasan, pengetahuan penulis dan pembaca di bidang kesehatan khususnya pneumonia.

b. Memberikan informasi mengenai masalah keperawatan pada pasien denganpneumonia dan penatalaksanaan masalah keperawatan.

c. Meningkatkan ketrampilan penulis dalam melakukan asuhan keperawatan pada pasien Pneumonia.

2. Secara khusus a. Bagi Penulis

Setelah menyelesaikan makalah ini diharapkan kami sebagai mahasiswa dapat meningkatkan pengetahuan dan wawasan mengenai penyebab serta upaya pencegahan penyakit pneumonia agar terciptanya kesehatan masyarakat yang lebih baik.

b. Bagi Pembaca

Diharapkan agar pembaca dapat mengetahui tentang pneumonia lebih dalam sehingga dapat mencegah serta mengantisipasi diri dari penyakit pneumonia. c. Bagi Petugas Kesehatan

Diharapkan dapat menambah wawasan dan informasi dalam penanganan pneumonia sehingga dapat meningkatkan pelayanan keperawatan yang baik d. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan dapat menambah informasi tentang pneumonia serta dapat meningkatkan kewaspadaan terhadap penyakit ini.

E. Metode dan Teknik Pengumpulan Data

1. Wawancara

Baik secara autoanamesa maupun allowanamnesa 2. Observasi

(4)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

4 Mengadakan pengamatan langsung pada pasien dan ikut memberikan asuhan keperawatan pada pasien.

(5)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

5

BAB II

LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Oksigenasi adalah memberikan aliran gas O2 lebih dari 21% pada tekanan atmosfer sehingga konsentrasi oksigen meningkat dalam tubuh.

(http://athearobiansyah.blogspot.com)

Oksigen adalah salah satu komponen gas dan unsure vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel – sel tubuh. Secara normal elemen tersebut diperoleh dngan cara menghirup oksigen setiap kali bernapas. Penympaian O2 kejaringan tubuh ditentukan oleh system respirasi, kardiovaskuler, dan keadaan hemaatologi. Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24 jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit.

Respirasi berperan dalam mempertahankan kelangsungan metabolisme sel. Sehingga diperlukan fungsi respirasi yang adekuat. Agar sel melakukan metabolisme untuk menghasilkan energi, sel memerlukan suplai oksigen dan nutrisi yang cukup pada tubuh. Nutrisi diperoleh dari asupan (intake) makanan dan cairan.

Proses respirasi adalah proses keluar masuknya udara ke paru – paru dan terjadi pertukaran gas.

(taroto martonah , 2009) Respirasi juga berarti gabungan aktivitas mekanisma yang berperan dalam proses suplai O2 ke seluruh tubuh dan pembuangan CO2 ( hasil pembakaran sel).

(Iman Somantri, 2001)

1. Factor – faktor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen yaitu:

(6)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

6 1) Menurunnya kemampuan mengikat oksigen seperti pada anemia. 2) Menurunya konsentrasi oksigen yang diinspirasi seperti pada

obstruksi saluran pernapasan bagian atas.

3) Hipovolemia, sehingga tekanan darah menurun yang nengakibatkan terganggunya O2.

4) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil, luka dll.

5) Kondisi yang mempengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal, penyakit kronis seperti TBC paru.

b. Faktor Perkembangan

1) Bayi premature yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.

2) Bayi dan toddler, adanya resiko infeksi saluran pernapasan akut. 3) Usia sekolah dan remaja, resiko infeksi saluran pernapasan dan

merokok.

4) Dewasa muda dan pertengahan, diet yang tidak sehat, kurang aktivitas, stress yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.

5) Dewasa tua, adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan arteriosclerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

c. Faktor Perilaku

1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen berkurang, diet tinggi lemak menimbullkan arteriosclerosis.

2) Exercise : akan meningkatkan kebutuhan oksigen.

3) Merokok : nikotin dapat menyababkan vasokontriksi pembuluh darah perifer dan koroner.

(7)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

7 4) Substance abuse (obat-obatan dan alcohol): menyebabkan intake

nutrisi/ Fe menurun mengakibatkan hemoglobin menurun, alcohol menyebabkan depresi pusat pernapasan.

5) Kecemasan : menyebabkan metabolisme meningkat. d. Faktor Lingkungan

1) Tempat kerja (polusi) 2) Suhu lingkungan

3) Ketinggian tempat dari permukaan laut.

2. Factor – faktor yang mempengaruhi pernapasan bisa berlangsung normal, yaitu:

a. Suplai oksigen yang adekuat

Tempat tinggi tidak mengubah komposisi udara, tapi menyebabkan tekanan O2 menurun. Reaksi awal yang timbul berupa tanda dan gejala yang sama terlilhat pada setiap orang yang kekurangan okskigen. Tandanya berupa: nyeri kepala, sesak, lemah, mual, berkeringat, palppitasi, penglihatan kabur, pendengaran berkurang, dan mengantuk pada kondisi hipoksia bera.

Oksigenasi dipengaruhi oleh: 1) Peningkatan ventilasi alveolus.

2) Penyesuaian komposisi asam basa darah dan cairan tubuh lain. 3) Peningkatan kapasitas pengangkutan O2 dan peningkatan curah

jantung.

b. Saluran udara yang utuh

Pernapasan bisa terganggu / tidak karena faaktor penghambat pada saluran pernapasan (seperti adanya obstruksi).

c. Fungsi pergerakan dinding dada dan diafragma yang normal.

Gangguannya bisa disebabkan oleh fraktur iga atau luka tembus pada dada.

d. Adanya alveoli dan kapiler yang bersama- sama berfungsi membentuk unit pernapasan terminal dalam jumlah yang cukup.

(8)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

8 f. Suatu system sirkulasi yang utuh dan pompa jantung efekif.

g. Berfungsinya pusat pernapasan.

B. TUJUAN PEMBERIAN OKSIGEN

1. Untuk mempertahkan oksigen yang adekuat pada jaringan. 2. Untuk menurunkan kerja jantung.

3. Untuk menurunkan kerja paru-paru.

C. ANATOMI SISTEM PERNAPASAN

1. Saluran Pernapasan Bagian Atas a. Hidung

b. Sinus Paranasalis c. Faring

d. Laring e. Trakhea

2. Saluran Pernapasan Bagian Bawah a. Bronkhus

b. Bronkhiolus

c. Bronkhiolus Terminalis d. Bronkhiolus Respiratory

e. Duktus Alveolar dan Sakus Alveolar f. Alveoli

g. Paru – paru h. Pleura

D. FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN

Bernapas / pernapasan merupakan proses pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya dimana O2 yang dihirup dan CO2 yang dibuang.

(9)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

9 Pernapasan ini terjadi secara otomatis walau dapalm keadaan tertidur sekalipun karena pengaruh susunan saraf otonom. Menurut tempat terjadinya, pernapasan terdiri dari:

1. Pernapasan Luar

Adalah pertukaran udara yang terjadi antara udara dalam alveolus dengan darah dalam kapiler.

2. Pernapasan Dalam

Adalah pernapaasan yang terjadi antara darah dalam kapiler dengan sel – sel tubuh.

E. FAKTOR – FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERNAPASAN

1. Tahap Perkembangan

Saat lahir terjadi perubahan respirasi yang besar yaitu paru –paru yang sebelumnya berisi cairan menjadi berisi udara. Bayi memiliki dada yang kecil dan jalan napas yang pendek. Bentuk dada bulat pada waktu bayi dan masa kanak – kanak, diameter dari depan ke belakang berkurang dengan proporsi terhadap diameter transversal. Pada orang dewasa thoraks diasumsikan berbentuk oval. Sampai lanjut usia akan terjadi perubahan pada thoraks dan pola napas.

2. Lingkungan

Ketinggian, panas, dingin, dan polusi mempengaruhi oksigenasi. Makin tinggi daratan, makin rendah PaO2, sehingga semakin sedikit oksigen yang dapat dihirup individu. Sebagai respon panas, pembuluh darah perifer akan berdilatasi, sehingga darah akan mengalir ke kulit.

(10)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

10 Aktivitas dan latihan fisik meningkatkan laju, kedalaman pernapasan dan denyut jantung.

4. Status Kesehatan

Orang yang sehat system kardiovaskuler dan pernapsan dapat menyediakan oksigen yang cukup untuk memenuhi kebutuhan tubuh.

5. Narkotika

Seperti morfin dapat menurunkan laju dan kedalaman pernapasan ketika depresi pusat pernapasan di medulla. Sehingga bila memberikan obat-obatan narkotik analgetik perawat harus memantau laju dan kedalaman pernapasan.

6. Perubahan / Gangguan pada Fungsi Pernapasan

Kondisi yang berpengaruh pada pernapasan :

a. Pergerakan udara ke luar atau ke dalam paru –paru. b. Difusi O2 dan Co2 antara alveoli dan kapiler paru.

c. Transport O dan O2 dari dank e sel jaringan melallui darah.

7. Perubahan Pola Napas

Pernapasan normal dilakukan tanpa usaha. Bernapas yang sulit disebut dypsnoe (sesak napas). Kadang – kadang terdapat pernapasan cuping hidung. Orthopnoe yaitu ketidakmampuan untuk bernapas kecuali pada posisi duduk dan erdiri seperti pada penderita asma.

(11)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

11 Obstruksi lengkap atau sebagian dapat terjadi sepanjang salluran pernapasan di sebelah atas atau bawah. Obstruksi sebagian jalan napas ditandai dengan adanya suara mengorok selama inhalasi (inspirasi).

F. PERUBAHAN FUNGSI PERNAPASAN

1. Hiperventilasi

Merupakan upaya tubuh meningkatkan jumlah O2 dari paru – paru, agar pernapasan lebih cepat dan dalam. Hal ini disebabkan oleh:

a. Kecemasan b. Infeksi/sepsis

c. Keracunan obat – obatan.

d. Ketidakseimbangan asam basa seperti asidosis metabolic.

Tanda dan gejala berupa: napas pendek, nyeri dada, menurunnyakonsentrasi, disorientasi, dan tinnitus.

2. Hipoventilasi

Terjadi ketika ventilasi slveolar tidak adekuat memenuhi penggunaan O2 untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Seperti apda atelektaksis (kolaps paru).

Tanda dan gejala berupa: nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, kardiakdisritmia, ketidakseimbangan elektrolit, kejanng, dan kardiak arrest.

3. Hipoksia

Yaitu suatu kondisi ketidakcukupan O2 di dalam tubuh yang diinspirasi sampai jaringan. Disebabkan olleh:

(12)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

12 b. Berkurangnya konsentrasi oksigen jika di pegunungan.

c. Ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen seperti pada keracunan. d. Menurunnya difusi O2 seperti pada pneumonia.

e. Menurunnya perfusi jaringan, seperti syok. f. Kerusakan/ gangguan ventilasi.

Tanda hipoksia : kelelahan, kecemasan, menurunnya konsentrasi, nadi meningkat, pernapasan cepat dan dalam, sianosis, sesak napas, dan clubbing.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSIS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN

1. Metode Morfologis

a. Radiologi

Parenkim paru yang berisi udara memberikan resistensi yang kecil terhadap jalannya sinar X sehingga memberi bayangan yang sangat memancar. Bagian padat udara akan memberikan udara bayangan yang lebih padat karena sulit ditembus sinar X. benda yang padat member kesan warna lebih putih dari bagian berbentuk udara.

b. Bronkoskopi

Merupakan teknik yang memungkinkan visualisasi langsung trachea dan cabang utamanya. Biasanya digunakan untuk memastikan karsinoma bronkogenik, atau untuk membuang benda asing. Setelah tindakan ini pasien tidak bolelh makan atau minum selama 2 -3 jam sampai tikmbul reflex muntah. Jika tidak, pasien mungki9n akan mengalami aspirasi ke dalam cabanga trakeobronkeal.

(13)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

13 c. Pemeriksaan Biopsi

Manfaat biopsy paru –paru terutama berkaitan dengan penyakit paru yang bersifat menyebar yang tidak dapat didiagnosis dengan cara lain.

d. Pemerikasaan Sputum

Bersifat mikroskopik dan penting untuk mendiagnosis etiologi berbagai penyakit pernapasan. Dapat digunakan untuk menjelaskan organisme penyebab penyakit berbagai pneumonia, bacterial, tuberkulosa, serta jamur. Pemeriksaan sitologi eksploitatif pada sputum membantu proses diagnosis karsinoma paru. Waktu yang baik untuk pengumpulan sputum adalah pagi hari bangun tidur karena sekresi abnormal bronkus cenderung berkumpul waktu tidur.

2. Metode Fisiologis

Tes fungsi paru menggunakan spirometer akan menghasilkan : a. Volume Alun Napas (Tidal Volume – TV)

Yaitu volume udara yang keluar masuk paru pada keadaan istirahat (±500ml).

b. Volume Cadangan Inspirasi (Inspiration Reserve Volume – IRV) Yaitu volume udara yang masih dapat masuk paru pada inspirasi maksimal setelah inspirasi secara biasa. L = ±3300 ml, P = ±1900 ml. c. Volume Cadangan Ekspirasi (Ekspirasi Reserve Volume – ERV)

Yaitu jumlah udara yang dapat dikeluarkan secara aktif dari paru melalui kontraksi otot ekspirasi setelah ekspirasi biasa. L = ± 1000 ml, P = ± 700 ml.

(14)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

14 Yaitu udara yang masih tersisa dlam paru setelah ekpsirasi maksimal. L = ± 1200 ml, P = ±1100 ml.

Kapasitas pulmonal sebagai hasil penjumnlahan dua jenis volume atau lebih dalam satu kesatuan.

e. Kapasitas Inspirasi (Inspiration Capacity – IC)

Yaitu jumlah udara yang dapat dimasukkan ke dalam paru setelah akhir ekspirasi biasa (IC = IRV + TV)

f. Kapasitas Residu Fungsional (Fungtional Residual Capacity – FRC) Yaitu jumlah udara paru pada akhir respirasi biasa (FRC = ERV + RV) g. Kapasitas Vital (Vital Capacity – VC)

Yaitu volume udara maksimal yang dapat masuk dan keluar paru selama satu siklus pernapasan yaitu setelah inspirasi dan ekspirasi maksimal (VC = IRV + TV + ERV)

h. Kapasitas Paru – paru Total (Total Lung Capacity – TLC)

Yaitu jumalh udara maksimal yang masih ada di paru – paru (TLC = VC + RV). L = ± 6000 ml, P = ± 4200 ml.

i. Ruang Rugi (Anatomical Dead Space)

Yaitu area disepanjang saluran napas yangvtidak terlibat proses pertukaran gas (±150 ml). L = ± 500 ml.

j. Frekuensi napas (f)

Yaitu jumalh pernapsan yang dilakukan permenit (±15 x/menit).

Secara umum, volume dan kapasitas paru akan menurun bila seseorang berbaring dan meningkat saat berdiri. Menurun karena isi perut menekan ke atas atau ke diafragma, sedangkan volume udara paru menungkat sehingga ruangan yang diisi udara berkurang.

k. Analisis Gas Darah (Analysis Blood Gasses – ABGs)

(15)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

15

H. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

a. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama

Yang biasa muncul pada pasien dengan ganguan siklus O2 dan CO2 antara lain: batuk, peningkatan produksi sputum, dipsnea, hemoptisis, wheezing, stridor, dan nyeri dada.

a) Batuk (Cough)

Yang perlu dikaji yaitu lamanya, bagaimana timbulnya, hubungannya dengan aktivitas, adanya sputum atau dahak. Peningkatan produksi sputum; meliputi warna, konsistensi, bau, jumlah karena hal itu menunjukkan keadaan dari proses patologis. Jika ada infeksi sputum akan berwarna kuning atau hijau, putih atau kelabu, dan jernih. Jika edema paru, sputum berwarna merah muda karena mengandung darah dalam jumlah yang banyak.

b) Dipsnea

Merupakan persepsi kesulitan bernapas/ napas pendek dan sebagai perasaan subjektif pasien. Yang perlu dikaji, apakah pasien sesak saat berjalan, dll.

c) Hemoptisis

Yaitu darah yang keluar melalui mulut saat batuk. Keadaan ini biasanya menandakan adanya kelainan berupa bronchitis kronis, bronkhiektasis, TB-paru, cystic fibrosis, upper airway necrotizing granuloma, emboli paru, pneumonia, kanker paru, dan abses paru.

d) Chest pain

Nyeri dada bisa berkaitan dengan masalah jantung seperti gangguan konduksi (disritmia), perubahan kardiak output, kerusakan fungsi katup, atau infark, dll. Paru tidak memiliki

(16)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

16 saraf yang sensitive terhadap nyeri tapi saraf itu dimiliki oleh iga, otot, pleura parietal, dan percabangan trakheobronkhial.

2) Riwayat kesehatan sekarang

Ditanyakan / menjelaskan kronologi berjalannya penyakit pasien : a) Waktu terjadinya sakit

 Berapa lama sudah terjadinya sakit b) Proses terjadinya sakit

 Kapan mulai terjadinya sakit  Bagaimana sakit itu mulai terjadi c) Upaya yang telah dilakukan

 Selama sakit sudah berobat kemana  Obat-obatan yang pernah dikonsumsi d) Hasil pemeriksaan sementara / sekarang

 TTV meliputi tekanan darah, suhu, respiratorik rate, dan nadi

 Adanya patofisiologi lain seperti saat diauskultasi adanya ronky, wheezing.



3) Riwayat kesehatan terdahulu

Ditanyakan:

a) Riwayat merokok, yaitu sebagi penyebab utama kanker paru – paru, emfisema, dan bronchitis kronis. Anamnesa harus mencakup:

 Usia mulai merokok secara rutin

 Rata – rata jumlah rokok yang dihisap setiap hari.  Usai menghentikan kebiasaan merokok.

b) Pengobatan saat ini dan masa lalu c) Alergi

(17)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

17

4) Riwayat kesehatan keluarga

Tujuan pengkajian ini:

a) Penyakit infeksi tertentu seperti TBC ditularkan melalui orang ke orang.

b) Kelainan alergi seperti asma bronchial, menujukkan suatu predisposisi keturunan tertentu. Asma bisa juga terjadi akibat konflik keluarga.

c) Pasien bronchitis kronis mungkin bermukim di daerah yang tingkat polusi udaranya tinggi. Polusi ini bukan sebagai penyebab timbulnya penyakit tapi bisa memperberat..

b. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon)

1) Persepsi terhadap kesehatan – manajemen kesehatan 2) Pola aktivitas dan latihan

3) Pola istirahat tidur 4) Pola nutrisi - metabolic 5) Pola eliminasi

6) Pola kognitif perceptual 7) Pola konsep diri

8) Pola koping

9) Pola seksual – reproduksi 10) Pola peran hubungan 11) Pola nilai dan kepercayaan

c. Pemeriksaan Fisik

1) Data klinik, meliputi: a) TTV

b) KU

2) Data hasil pemeriksaan yang mungkin ditemukan: a) Mata

(18)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

18  Konjungitva sianosis ( karena hipoksemia)

 Konjungtiva terdapat pethecia ( karena emboli lemak atau endokarditis)

b) Kulit

 Sianosis perifer (vasokontriksi dan menurunnya aliran darah perifer).

 Sianosis secara umum (hipoksemia)  Penurunan turgor (dehidrasi)

 Edema

 Edema periorbital c) Jari dan kuku

 Sianosis

 Clubbing finger d) Mulut dan bibir

 Membran mukosa sianosis

 Bernapas dengan mengerutkan mulut. e) Hidung

 Pernapasan dengan cuping hidung, deviasi sputum, perforasi, dan kesimetrisan.

f) Vena Leher

 Adanya distensi/ bendungan. g) Dada

 Inspeksi

 Pemeriksaan mulai dada posterior sampai yang lainnya, pasien harus duduk.

 Observasi dada pada sisi kanan atau kiri serta depan atau belakang.

 Dada posterior amati adanya skar, lesi, dan masa serta gangguan tulang belakang (kifosis, skoliosis, dan lordosis)

(19)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

19

 Catat jumlah, irama, kedalaman pernapasan, dan kesimetrisan pergerakan dada.

 Observasi pernapasan seperti pernapasan hidung, atau pernapasan diafragma serta penggunaan otot bantu pernapasan.

 Observasi durasi inspirasi dan ekspirasi. Ekspirasi yang panjang menandakan adanya obstruksi jalan napas seperti pada pasien Chronic Airflow Limitation (CAL)/ Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD).

 Kaji konfigurasi dada.

 Kelainan bentuk dada: Barrel chest

Akibat overinflation paru pada pasien emfisema. Funnel chest

Missal pada pasien kecelakaan kerja yaitu depresi bagian bawah sternum.

Pigeon chest

Akibat ketidaktepatan sternum yang mengakibatkan peningkatan diameter AP.

Kofiskoliosis

Missal pada pasien osteoporosis dan kelainan musculoskeletal.

 Observasi kesimetrisan pergerakan dada. Gangguan pergerakan dinding dada mengindikasikan adanya penyakit paru/ pleura.

 Observasi retraksi abnormal ruang interkostal selama inpsirasi yang mengindikasikan adanya obstruksi jalan napas.

(20)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

20 Untuk mengkaji kesimetrisan pergerakan dada dan mengobservasi abnormalitas, mengidentifikasi keadaan kulit, dan mengetahui tactil premitus (vibrasi).

 Perkusi

Mengkaji resonansi pulmoner, organ yang ada di sekitarnya, dan pengembangan (ekskursi) diafragma. Ada dua suara perkusi yaitu:

 Suara perkusi normal:

Resonan (sonor) : dihasilkan pada jaringan paru normal, umumnya bergaung dan bernada rendah. Dullness : dihasilkan di atas jantung atau paru. Tympany : dihasilkan di atas perut yang berisi udara.

 Suara perkusi abnormal:

Hiperesonan : lebih rendah dari resonan seperti paru abnormal yang berisi udara.

Flatness : nada lebih tinggi dari dullness seperti perkusi pada paha, bagian jaringan lainnya.

 Auskultasi

 Suara napas normal

Bronchial/ tubular sound seperti suara dalam pipa, keras, nyaring, dan hembusan lembut.

Bronkovesikuler sebagai gabungan antara suara napas bronchial dengan vesikuler.

Vesikuler terdengar lembut, halus, sperti hembusan angin sepoi – sepoi.

 Jenis suara tambahan

Wheezing : suara nyaring, musical, terus – menerus akibat jalan napas yang menyempit.

Ronchi : suara mengorok karena ada sekresi kental dan peningkatan produksi sputum.

(21)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

21 Pleural friction rub : suara kasar, berciut, dan seperti

gessekan akibat inflamasi dim pleura, nyeri saat bernapas.

Crakles :

 Fine cracles : suara meletup akibat melewati daerah alveoli, seperti suara rambut digesekkan.  Coars cracles: lemah, kasar, akibat ada cairan di

jalan saluran napas yang besar. Berubah jika pasien batuk.

d. Pemeriksaan Penunjang

1) Tes untuk menentukan keadekuatan system konduksi jantung. a) EKG

b) Exercise stress test

2) Tes untuk menentukan kontraksi miokardium aliran darah. a) Echocardiography

b) Kateterisasi jantung c) Angiografi

3) Tes untuk mengetahui ventilasi dan oksigenasi a) Tes fungsi paru – paru dengan spirometri. b) Tes astrup

c) Oksimetri

d) Pemeriksaan darah lengkap. 4) Melihat struktur system pernapasan

a) X- Ray thoraks b) Bronkhoskopi c) CT scan paru

5) Menentukan sel abnormal/ infeksi system pernapasan a) Kultur apus tenggorok

b) Sitologi

(22)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

22

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Adapun diagnosa yang lazim muncul pada pasien dengan gangguan system pernapasan yaitu:

a. Bersihan jalan napas tidak efektif b. Pola napas tidak efektif

c. Kerusakan pertukaran gas

d. Disfungsi respon penyapihan ventiler e. Intoleransi aktivitas

f. Resiko aspirasi

3. PERENCANAAN

NO.

Dx TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapkan bersihan jalan napas efektif sesuai dengan criteria:

Respiratory status : airway patency (0410)

041004 Frekuensi napas dalam rentang normal (16-24x/menit)

041005 Irama napas dalam rentang normal (vesikuler)

041006 Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas

Respiratory status : Ventilation (0403)

040305 Mudah dalam bernapas

040310 Tidak terjadi peningkatan suara napas.

040313 Tidak terjadi sesak napas

Airway Suctioning (3160)

 Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning

 Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suctioning

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

Airway Management (3140)

 Buka jalan napas, gunakan teknik chin lyft atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan oksigenasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas

(23)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

23

Aspiration Control (1918)

191801 Mampu mengidentifikasi factor resiko

191802 Mencegah factor resiko.

2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan

selama….X24 jam diharapkan pola napas efektif dengan criteria :

Respiratory Status : Airway Patency (0410)

041004 Frekuensi napas dalam rentang normal (16-24x/menit)

041005 Irama napas dalam rentang normal (vesikuler)

041006 Mampu mengeluarkan sputum dari jalan napas

040305 Mudah dalam bernapas

040310 Tidak terjadi peningkatan suara napas.

040313 Tidak terjadi sesak napas

Vital signs status (0802)

080201 Suhu dalam rentang normal (36,5 – 37,50C)

080203 Nadi radial dalam rentang normal (60-100x/menit)

Airway Management (3140)

Vital sign Monitoring (6680)

 Monitor TD, nadi, suhu dan pernapasan

 Monitor pola napas tidak normal (kusmaul, apnea, dll)

 Monitor warna, temperature, dan kelembaban kulit

selama ….X 24 jam diharapkan pertukaran gas baik dengan kriteria :

Electrolyte dan acid/ base balance (0600)

Airway management (3140)

(24)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

24 060002 Irama jantung dalam rentang

normal (Lub-dub, regular) 060003 Frekuensi napas dalam rentang

normal (16-24x/menit)

Respiratory status : gas exchange (0402)

040202 Mudah dalam bernapas 040203 Tidak terjadi sesak napas 040204

selama … x 24 jam diharapkan penyapihan ventilasi spontan baik dengan criteria:

Respiratory status : gas exchange (0402)

040202 Mudah dalam bernapas 040203 Tidak terjadi sesak napas

040301 Frekuensi pernapasan dalam rentang normal (16-24x/menit) 040302 Irama pernapasan dalam rentang

normal (vesikuler) 040303 Tidak ada napas dalam

Mechanical Ventilation (3300)

 Monitor kelelahan otot pernapasan

 Monitor bahaya gagal napas

 Gunakan teknik penenangan bila perlu

Mechanical Ventilation Weaning (3310)

 Monitor penurunan kapasitas vital, dll berdasarkan ketentuan

 Monitor status cairan dan elektrolit secara optimal

 Kolaborasi dengan tim medis lain tentang pemenuhan nutrisi pasien serta ketentuan dietnya.

selama … x 24 jam diharapkan tidak terjadi intoleransi aktivitas sesuai criteria:

Self – care : Activites of Daily Living (ADL) (0300)

Energy Management (0180)

 Kaji perasaan verbal tentang kecukupan energy

 Kaji penyebab kelelahan seperti nyeri, pengobatan, dll

(25)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

25 030001 Tidak dibantu makan

030002 Tidak dibantu berpakaian

adekuat sebagai sumber energy

selama … x 24 jam diharapkan tidak terjadi resiko aspirasi dengan criteria:

Infection status (0703)

070307 Tidak demam 070309 Tidak ada nyeri

070310 Tidak ada limfadenopati

Risk Control (1902)

190202 Mampu memonitor resiko factor lingkungan'

190203 Mampu memonitor resiko factor kebiasaan diri

190206 Mempunyai keinginan untuk strategi pengontrolan resiko

Aspiration Precaution (3200)

 Monitor kemampuan batuk reflex, reflex muntah, dll

 Monitor status paru – paru

(26)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

26

BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY. S GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI DENGAN DIAGNOSA MEDIS BRONKOPNEUMONIA TB. PARU

DI RUANG DAHLIA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. R. SOETRASNO REMBANG

Tgl. Masuk : 11 Juli 2012 Jam : 21.00 WIB No. RM : 25.68.83 Tgl. Pengkajian : 12 Juli 2012 A. PENGKAJIAN IDENTITAS PASIEN

PASIEN PENANGGUNGJAWAB PASIEN

Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat : Ib. S : 33 tahun : Islam : SMA

: Ibu Rumah Tangga : Menikah : Kedungrejo RT 2 RW 2 Rembang Jawa Tengah Nama Umur Agama Pendidikan Perkerjaan Status Pernikahan Alamat

Hub. dengan klien

: Bp. S : 30 tahun : Islam : SMP : Montir (Bengkel) : Menikah : Kedungrejo RT 2 RW 2 Rembang Jawa Tengah : Suami Pasien RIWAYAT KESEHATAN KELUHAN UTAMA

(27)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

27 Pasien mengatakan “nafas saya sesak”

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Waktu terjadinya sakit :

Pasien mengatakan “saya sesak dan batuk-batuk semenjak 3 minggu yang lalu”

Proses terjadinya sakit :

Pasien mengatakan “Saya sesak dan batuk-batuk semenjak 3 minggu yang lalu pada saat saya sedang bersih-bersih di rumah, kepala saya pusing juga perut saya terasa mual”.

Upaya yang telah dilakukan :

Pasien mengatakatan, “saya sudah berobat ke Puskesmas Kedungrejo sekitar 3 minggu yang lalu dan ke dokter N, tapi tidak ada perubahan dan langsung dirujuk ke RSUD dr. R. Soetrasno Rembang.

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang :

Pasien tampak tidak nyaman dikarenakan nafas sesak dan batuk. TD : 100/70 mmHG, Nadi : 100 x/menit, Suhu : 39oC, RR : 30 x/menit, BB : 55 kg, tinggi 165 cm, pernafasan tidak menggunakan otot dada dan tidak terlihat pembesaran otot sternokleidomastoideus. Pasien mengatakan, “saya merasa kedinginan”. Pasien tampak menggigil. Pasien terlihat batuk.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Penyakit dahulu :

Pasien mengatakan “Saya tidak pernah memiliki riwayat penyakit seperti sekarang ini”

Perlukaan :

Pasien mengatakan “Saya tidak ada riwayat tentang luka yang sulit untuk sembuhnya”

Di rawat di RS :

(28)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

28 RSUD dr. R. Soetrasno Rembang

Alergi obat/makanan :

Pasien mengatakan "saya tidak ada alergi obat/makanan, tetapi setiap saya minum obat pil dada saya terasa sesak”.

Obat-obatan sekarang :

Infuse RL 20 tpm IV, Injeksi Cefotaxin 2x1 gr IV, Injeksi Ranitidin 2x1 ampul IV, Injeksi Novalgin 1 ampul IV, Ambroxol 3x30 mg/oral, Paracetamol 4x500 mg/oral.

RIWAYAT KELUARGA

 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah  Diabetes Militus  Penyakit Darah

 Lain-lain

Pasien mengatakan, “Keluarga saya tidak ada yang menderita penyakit seperti

Hipertensi, Diabetes Mellitus ataupun penyakit lainnya, serta tidak ada yang menderita penyakit TB Paru seperti yang saya derita sekarang ini”.

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki : Tinggal serumah

; Perempuan : Meninggal dunia

(29)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

29

POLA FUNGSI KESEHATAN

POLA MANAJEMEN KESEHATAN – PERSEPSI KESEHATAN Tingkat pengetahuan kesehatan/penyakit :

Pasien mengatakan “Saya hanya mengetahui tentang penyakit TB Paru yang sedang saya derita sekarang ini bahwa penyakit ini dapat menular”.

Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan :

Pasien mengatakan “Jika saya sesak dan batuk-batuk, saya segera mencari obat di warung dekat rumah saya seperti komix dll”.

Faktor-Faktor resiko sehubungan dengan kesehatan :

Pasien mengatakan “Saya tidak pernah merokok dan saya bekerja sebagai ibu rumah tangga”

POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN Sebelum Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor :

0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian

2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Bantuan orang lain dan alat 4 : Tergantung/tidak mampu Mandi  Berpakaian  Eliminasi  Mobilisasi T. tidur  Berpindah  Ambulasi  Naik tangga  Selama Sakit :

Aktivitas 0 1 2 3 4 Kemampuan perawatan diri : Skor :

0 : Mandiri

1 : Dibantu sebagian

2 : Perlu bantuan orang lain 3 : Bantuan orang lain dan alat

Mandi 

Berpakaian 

Eliminasi 

Mobilisasi T.

(30)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

30

Berpindah  4 : Tergantung/tidak mampu

Ambulasi 

Naik tangga 

POLA ISTIRAHAT TIDUR

Sebelum Sakit Selama Sakit

Pasien mengatakan “Saya biasanya tidur + jam, mulai tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pukul 05.00 WIB, juga termasuk tidur siang 1 jam. Tidur saya puas/pulas tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cema Pasien mengatakan “Saya biasanya tidur + jam, mulai tidur pukul 21.00 WIB dan terbangun pada pukul 05.00 WIB, juga termasuk tidur siang 1 jam. Tidur saya puas/pulas tanpa ada gangguan pola tidur ataupun cemas karena fikiran”.

Pasien mengatakan “Selama sakit saya biasanya tidur + 4 jam saja, mulai tidur pukul 23.00 WIB dan terbangun pada pukul 03.00 WIB dan saya tidak pernah tidur siang. Ketika saya tidur kemudian batuknya muncul sehingga nafas saya sesak , saya jadi terbangun dan sulit untuk tidur kembali”.

POLA NUTRISI METABOLIK

Sebelum Sakit : Selama Sakit :

Pasien mengatakan “Saya biasanya makan 3x/hari (+ 12 sendok) setiap makan dengan porsi sedang, dengan lauk ikan, tempe dan kuah sop, terkadang juga pakai daging ayam dan saya makan selalu habis, sering juga untuk menambah makan lagi”.

Pasien mengetakan,”Saya minum air putih 3x/hari sekitar 6 gelas sedang ukuran 250 cc atau + 1500cc minum per

Pasien mengatakan “Selama sakit saya hanya makan 1x/hari (+ 3 sendok) setiap makan dengan porsi ringan. Saya tidak nafsu makan dikarenakan nyeri saat menelan. Seringnya saya makan makanan yang halus seperti bubur dan atau nasi saja, terkadang dipaksakan supaya saya bisa makan.

Pasien mengatakan “Saya hanya minum air putih sekitar 2x/hari sekitar 2 gelas sedang

(31)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

31 harinya. (250cc) atau + 500 cc minum per harinya.

Pasien mengatakan, “Berat badan saya turun + 3 kg dari 58 menjadi 55 kg dalam kurun 3 minggu terakhir ini”.

POLA ELIMINASI

Pasien mengatakan, “Saya BAB 1x/hari dilakukan pada pagi hari dengan konsistensi feses lembek, tidak keras dan tidak cair, dan saya BAK + 6-7x/hari dengan warna kuning jernih dan bau yang khas (bau air kencing pesing), tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing”.

Pasien mengatakan, “selama sakit saya BAB 1x/hari dilakukan pada pagi hari dengan konsistensi feses lembek, tidak keras dan tidak cair. Saya BAK + 4-5x/hari dengan warna kuning jernih, dengan bau yang khas (bau air kencing pesing), tidak ada darah ataupun nyeri saat kencing”.

POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Pasien mengatakan, “saya mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang di sekitar saya”.

Pasien mengatakan, “saya masih mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti apa yang dibicarakan, berespon dan berorientasi dengan baik dengan orang-orang di sekitar saya”.

POLA KONSEP DIRI Gambaran Diri :

Pasien mengatakan, “Saya senang dengan anggota tubuh saya meskipun saya terlihat agak kurusan”.

Identitas Diri :

Pasien mengatakan, “Saya bersyukur diciptakan sebagai perempuan dan saya bangga pada diri saya”.

Peran Diri :

Pasien mengatakan, “Saya berperan di rumah sebagai Ibu Rumah Tangga (IRT) dan saya dihargai oleh suami saya, anak-anak, sepupu dan keponakan-keponakan saya”.

(32)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

32

Ideal Diri :

Pasien mengatakan, “Harapan saya dapat menjadi ibu rumah tangga baik dan mampu mendidik dan membimbing anak-anak saya dan melayani suami saya sebagaimana mestinya serta menjaga keluarga saya dan orang tua”.

Harga Diri :

Pasien mengatakan, “Saya senang semua keluarga mendukung saya dan saya merasa diperhatikan . Saya ingin cepat sembuh dan segera beraktifitas seperti biasa lagi”.

POLA TOLERANSI STRES-KOPING

Pasien mengatakan, “jika ada masalah saya selalu terbuka dengannaggota keluarga saya, jika ada masalah selalu diselesaikan secara bersama-sama dan Alhamdulillah masalah itu dapat terselesaikan”.

Pasien mengatakan, “saya masih tetap terbuka dengan anggota keluarga saya, dan setiap ada masalah selalu diselesaikan secara bersama-sama dan Alhamdulillah ada solusinya”

POLA REPRODUKIF – SEKSUALITAS

*Tidak dikaji karena pasien menolak/tidak berkenan.

POLA HUBUNGAN PERAN

Pasien mengatakan, “saya berhubungan dengan keluarga saya baik-baik saja dan saya tidak merasa dikucilkan dari keluarga serta masyarakat sekitar saya”.

Pasien mengatakan, “saya masih bisa berhubungan dengan baik dengan keluarga dan masyarakat sekitar saya tanpa ada rasa dikucilkan dari orang-orang, malahan teman dan kerabat banyak yang mendo‟akan saya agar cepat sembuh”.

POLA NILAI DAN KEYAKINAN

(33)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

33 Pasien mengatakan, “Sebelum sakit saya

beribadah sholat rutin 5 waktu dan dilaksanakan tepat pada waktunya, terkadang di rumah dan di masjid”.

Pasien mengatakan, “Selama sakit sudah 2 hari terakhir ini saya tidak beribadah dikarenakan batuk dan sesak nafas saya sekarang

(34)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

34

PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM

Keadaan umum Pasien mengatakan, “saya masih merasa sesak dan masih sering batuk”. Pasien tampak lemah, penampilan cukup rapih dan tidak kotor”.

KU : Lemah Kesadaran Compos mentis

GCS Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6 Total : 15

TD : 100/70 mmHg Suhu : 39oC RR : 30x/menit Nadi : 100x/menit

Berat Badan 55 kg Tinggi Badan 165 cm

HEAD TO TOE

KEPALA DAN LEHER Rambut :

Inspeksi :Rambut agak kering, warna hitam, rambut tidak berguguran dan tidak ada ketombe.

Palpasi :Rambut kering, ketika digaruk rambut tidak berguguran juga tidak ada ketombe.

Mata :

Inspeksi : Bentuk kiri dan kanan sama (bulat), sclera putih kemerahan, pupil

vasikontriksi saat disinari cahaya, konjungtiva tidak anemis dan mata terlihat sayu.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kedua bola mata, bola mata teraba lunak serta tidak ada benjolan.

Telinga :

Inspeksi : Bentuk telinga kiri dan kanan sama (simetris), warna sawo matang, tidak ada lesi serta tidak ada serumen di lubang telinga.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tragus dan Prosessusmastoideus.

Hidung :

(35)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

35 ada lender/secret.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada hidung.

Mulut :

Inspeksi : Warna bukal merah muda, bibir kehitaman, tidak ada lesi, tidak ada stomatitis, lidah berwarna merah muda.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada pipi.

Gigi :

Inspeksi : Gigi bersih, warna sedikit kuning, tidak ada karies dan tidak ada plak.

Leher :

Inspeksi : Warna sama dengan anggota tubuh lainnya (sawo matang), tidak ada lesi, gerakan fleksi dan rotasi dalam rentang baik (normal) dan tidak terlihat pembesaran vena jugularis.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan vena jugularis tidak teraba.

DADA Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris antara kanan dan kiri, tidak menggunakan otot

tambahan ketika bernafas, warna sawo matang, tidak ada benjolan dan tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan pada dada, pengembangan dada

pada saat inspirasi dan ekspirasi tidak simetris.

Perkusi : Suara nafas vesikuler (normal), terdengar bunyi sonor pada dada dan pada

daerah jantung perkusi redup.

Auskultasi : Terdengar bunyi pernafasan ronky basah.

JANTUNG Inspeksi : Tidak terlihat ictuscordis di intercosta ke 5 midclavicula sinistra.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan teraba ictuscordis di intercosta ke 5 midclavikula

sinistra.

Perkusi : Terdengar bunyi redup dan pekak pada daerah ictuscordis.

Auskultasi : Auskultasi S1 dan S2 terdengar bunyi dalam rentang normal (dub,

lub-dub) dan regular.

(36)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

36

Inspeksi : Abdomen tidak buncit, kontur permukaan kulit baik, tidak ada lesi, tidak ada

benjolan dan warna sama dengan anggota tubuh lainnya (sawo matang).

Auskultasi : Peristaltik 15x/menit

Perkusi : Terdengar bunyi timpani dan tidak ada penumpukan cairan.

Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen dan seluruh

bagian abdomen/kuadran baik kuadran kanan atas/bawah atau kiri atas/bawah.

INGUINAL & GENETALIA Inspeksi : *Tidak diperiksa karena pasien menolak/tidak berkenan.

Palpasi : *Tidak diperiksa karena pasien menolak/tidak berkenan.

EKSTRIMITAS Inspeksi :

Tidak ada luka pada ekstrimitas bawah dan atas, simetris kanan dan kiri. Tidak ada fraktur tulang pada ekstrimitas, warna kulit sawo matang.

Kekuatan otot

5 5 5 5

Palpasi :

Akral hangat ,denyut nadi parifer lemah,tidak ada nyeri,tekan pada kedua tangan dan kedua kaki,tidak ada edema

(37)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

37

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu

Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Tgl dan Jam 12 Juli 2012 11.00 WIB 14 Juli 2012 09.07 WIB HEMATOLOGI Hemoglobin Leukosit Eosinofil % Basofil Netrofil segmen Limfosit Monosit MCV MCH MCHC Hematokrit Trombosit Eritrosit RDW MPV KIMIA

Gula darah sewaktu Cholesterol Trigleserid HDL Cholesterol Direct LDL Cholesterol Direct Uric Acid 0,9 g/dl Normal = 11,7-15,5 7,7 ribu/mm3 Normal = 3,6-11,0 - % Normal = 1-3 - % Normal = 0,1 71,0% Normal = 50-70 25,5% Normal = 25-40 3,5% Normal = 2-8 81 Mikro m3 Normal = 80-100 29,0 pg Normal = 26-39 35,8 g/dl Normal = 32-36 30,6% Normal = 35-47 258 ribu/mm3 Normal = 150-440 4 juta/mm3 Normal = 3,8-5,8 14,5% Normal = 11,5-14,5 7 mikro m3 Normal = 6,8-10 106 mg/dl Normal = 70-115 149 mg/dl Normal = < 200 93 mg/dl Normal = < 150 24,8 mg/dl Normal = 36-77 106 mg/dl Normal = < 130 3,00 mg/dl Normal = 2,6-5,7

(38)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

38 14 Juli 2012 09.07 WIB Ureum Creatinin darah SGOT SGPT Elektrolit :  Natrium  Kalium  Chloride IMUNOSEROLOGI HbsAG Stik 11,7 mg/dl Normal = 10-50 0,54 mg/dl Normal = 0,5-0,9 60 U/I Normal = 0-31 62 U/I Normal = 0-32 133,6 mmol/i Normal = 135-145 3,19 mmol/i Normal = 3,5-5,5 95,3 mmol/i Normal = 98-108

(39)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

39

TERAPI OBAT Waktu

Jenis Obat Dosis Tgl dan Jam 12 Juli 2012 08.00 WIB 20.00 WIB 13 Juli 2012 10.00 WIB 18.00 WIB 22.00 WIB 02.00 WIB 14 Juli 2012 10.00 WIB Infuse RL Injeksi IV : - Ranitidine - Cefotaxime - Novalgine Injeksi IV : - Ranitidine - Cefotaxime - Novalgine Infuse RL Injeksi IV : - Cefotaxime - Levofloxacine - Novalgine - Ranitidin Injeksi IV : - Cefotaxime - Novalgine Injeksi IV : - Ranitidine Injeksi IV : - Novalgine Infuse RL Injeksi IV : - Cefotaxime - Levofloxacine - Ranitidin - Novalgine Oral : - Amboroxol 500 ml 20 tpm 2x50 mg 2x1000 mg 3x2 mg 2x50 mg 2x1000 mg 3x2 mg 500 ml 20 tpm 3x1000 mg 1x500 mg 3x2 mg 1x500 mg 3x1000 mg 3x2 mg 2x50 mg 3x2 mg 500 ml 20 tpm 3x1000 mg 1x500 mg 2x50 mg 3x2 mg 3x30 mg

(40)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

40 18.00 WIB 22.00 WIB 02.00 WIB 15 Juli 2012 10.00 WIB 13.00 WIB 18.00 WIB 21.00 WIB 22.00 WIB 02.00 WIB 05.00 WIB - Parectamol Injeksi IV : - Cefotaxime Injeksi IV : - Ranitidine Injeksi IV : - Cefotaxime Infus RL Injeksi IV : - Cefotaxime - Levofloxacine - Ranitidine Oral : - Amboroxol Injeksi IV : - Cefotaxime Oral : - Amboroxol Injeksi IV : - Ranitidine Injeksi IV : - Cefotaxime Oral : - Amboroxol 4x500 mg 3x1000 mg 2x50 mg 3x1000 mg 500 ml 16 tpm 3x1000 mg 1x500 mg 2x50 mg 3x30 mg 3x1000 mg 3x30 mg 2x 20 mg 2x1000 mg 3x30 mg

(41)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

41

DATA FOKUS

DATA SUBYEKTIF (DS) DATA OBYEKTIF (DO)

 Pasien mengatakan “Saya sesak sejak 3 minggu yang lalu”.

 Pasien mengatakan “Saya sesak dan batuk-batuk semenjak 3 minggu yang lalu, pada saat saya sedang bersih-bersih di rumah.

 Pasien mengatakan,”Kepala saya pusing juga perut saya terasa mual”  Pasien mengatakan”Saya merasa

kedinginan”

 Pasien mengatakan “Selama sakit saya biasanya tidur + 4 jam saja, mulai tidur pukul 23.00 WIB dan terbangun pada pukul 03.00 WIB dan saya tidak pernah tidur siang. Ketika saya tidur kemudian batuknya muncul sehingga nafas saya sesak , saya jadi terbangun dan sulit untuk tidur kembali”.

 Pasien mengatakan “Selama sakit saya hanya makan 1x/hari (+ 3 sendok) setiap makan dengan porsi ringan. Saya tidak nafsu makan dikarenakan nyeri saat menelan. Seringnya saya makan makanan yang halus seperti

* Dada :

Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris Palpasi : Pengembangan dada saat

inspirasi dan ekspirasi tidak simetris

Auskultasi : Terdengar suara pernapasan ronky basah * TTV : RR : 30 x/menit Suhu : 39OC Nadi :100x/menit TD : 100/70 mmHG

 Mata terlihat sayu  Pasien terlihat mengigil

BB:55 kg TB:165 cm

(42)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

42 bubur dan atau nasi saja, terkadang

dipaksakan supaya saya bisa makan.  Pasien mengatakan “Saya hanya

minum air putih sekitar 2x/hari sekitar 2 gelas sedang (250cc) atau + 500 cc minum per harinya.

 Pasien mengatakan, “Berat badan saya turun + 3 kg dari 58 menjadi 55 kg dalam kurun 3 minggu terakhir ini”.

(43)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

43

ANALISA DATA WAKTU

SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM TGL/JAM

12 Juli 2012 07.00 WIB

DS :

 Pasien mengatakan “Saya sesak sejak 3 minggu yang lalu”.

 Pasien mengatakan “Saya sesak dan batuk-batuk semenjak 3 minggu yang lalu, pada saat saya sedang bersih-bersih di rumah.

DO : * Dada :

 Inspeksi : Bentuk dada tidak simetris

 Palpasi : Pengembangan dada saat inspirasi dan ekspirasi tidak simetris

 Auskultasi : Terdengar suara pernapasan ronky basah  RR : 30 x/menit Adanya sekret yang tertahan Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 12 Juli 2012 07.00 WIB DS :

 Pasien mengatakan “Selama sakit saya biasanya tidur + 4 jam saja, mulai tidur pukul 23.00 WIB dan terbangun pada pukul 03.00 WIB dan saya tidak pernah tidur siang. Ketika saya tidur kemudian

Proses infeksi (pneumonia) : secret dan batuk

Gangguan pola tidur

(44)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

44 batuknya muncul sehingga

nafas saya sesak , saya jadi terbangun dan sulit untuk tidur kembali”.

DO :

 Mata terlihat sayu  Pasien terlihat mengigil 12 Juli

2012 07.00 WIB

DS :

 Pasien mengatakan “Selama sakit saya hanya makan 1x/hari (+ 3 sendok) setiap makan dengan porsi ringan. Saya tidak nafsu makan dikarenakan nyeri saat menelan. Seringnya saya makan makanan yang halus seperti bubur dan atau nasi saja, terkadang dipaksakan supaya saya bisa makan.  Pasien mengatakan “Saya

hanya minum air putih sekitar 2x/hari sekitar 2 gelas sedang (250cc) atau + 500 cc minum per harinya.

 Pasien mengatakan, “Berat badan saya turun + 3 kg dari 58 menjadi 55 kg dalam kurun 3 minggu terakhir ini”.

DO :  BB:55 kg  TB:165 cm Ketidakmampuan menelan Ketidak seimbagan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

(45)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

45 12 Juli 2012 07.00 WIB DS :  Pasien mengatakan,”Kepala saya pusing juga perut saya terasa mual”  Pasien mengatakan”Saya merasa kedinginan” DO :  Suhu : 39OC  Nadi :100x/menit  TD : 100/70 mmHG Peningkatan laju metabolisme Hipertermia

(46)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

46

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan adanya sekret yang tertahan.

2. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan laju metabolisme

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan

4. Ganggaun pola tidur berhubungan dengan proses infeksi (pneumonia) : sekret dan batuk

(47)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

47

C. PERENCANAAN NOC DAN NIC Waktu _No

Dx Tujuan Keperawatan (NOC) Rencana Tindakan (NIC) Ttd Hr/tgl Jam Kamis 12 Juli 2012 Kamis 12 Juli 2012 08.00 WIB 08.00 WIB 1 2

Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x 24 jam pada pasien ketidakefektifan bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Respiratoy Status Indicator :

- RR pasien dalam rentang normal (16-24x/menit) - Pasien menunjukkan

perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat (tidak menunjukkan sesak nafas, tidak ada sputum pada saluran pernafasan)

Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x 24 jam pada pasien hipertermia diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

Temperature Regulation 3900

- Suhu dalam rentang normal (36-37)

Respiratory Monitoring Acivity

- Beri posisi semi vowler

- Kaji fungsi pernafasan kecepatan irama dan kedalama serta penggunaan otot tambahan

- Catat kemampuan untuk keluarkan mukosa/batuk efektuf

- Bersihkan sekret dari mulut dan trakea

- Pertahankan masukan cairan sedikitnya 2500 ml per hari - Kolaborasi pemberian oksigen

dan obat-obatan sesuai dengan indikasi

Thermoregulation 0800

- Monitor suhu maksimal 4 jam sekali

- Monitor TTV (TD,N.Suhu,RR) - Monitor intake dan output

cairan.

- Selimuti pasien

- Tingkatkan sirkulasi udara - Catat adanya fluktasi tekanan

Excel

(48)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

48 Kamis 12 Juli 2012 Kamis 12 Juli 2012 08.00 WIB 08.00 WIB 3 4

- Nadi dan RR dalam rentang normal (nadi 60-

100x/menit.RR:16-24X/Menit)

- Tidak ada perubahan warna kulit,dan tidak pusing tidak merasa mual

Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x 24 jam pada pasien dengan perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat mulai teratasi dengan kriteria hasil:

Nutritional Status (status nutrisi) :

- Intake nutrisi meningkat sesuai dengan diit

- Intake makanan dan cairan meningkat sesuai dengan diet

- Menunjukkan perubahan prilaku/pola hidup untuk menigkatkan/

mempertahakan BB.

Setelah di lakukuan tindakan keperawatan 3x 24 jam pada pasien pada pasien dengan insomnia diharapkan dapat teratasi dengan kriteria hasil:

darah

Nutrition Management

- Catat status nutrisi pasien pada penerimaan, catat turgor kulit, BB, intergritas mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat mual/muntah/diare.

- Pastikan pola diet biasa pasien - Awasi masukan dan

pengeluaran nutrisi dan BAB secara periodik

- Selidiki adanya anoreksia

Sleep Enhancement

- Mengintrusikkan pasien untuk tidur lebih awal

- Mengidentifikasi penyebab kekurangan tidur pasien

Alek

(49)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

49

Sleep :

- Jam tidur lebih cepat - Kebiasan tidur kembali

seperti semula

- Kualitas tidur 7-8 jam dan nyenyak

-

Diskusi dengan pasien dan keluarga pasien untuk menigkatkan tekhnik tidur - Atur lingkungan untuk

meningkatkan kenyamanan untuk tidur.

(50)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

50 D. IMPLEMENTASI Waktu No Dx Implementasi Respon Ttd Nama Tgl Jam Kamis 12 Juli 2012 Kamis 12 Juli 2012 08.30 WIB 14.00 WIB 1 3

- Mengkaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi

- Menganjurkan pasien etika batuk/bersin dan

mengeluarkan pada tissue dan menghindari meludah - Memonitor TTV

(TD,Nadi,suhu, RR) - Memeriksa KU

- Memberikan obat yang telah di sarankan oleh dokter: - Ranitidine 2x50 mg - Cefotaxime 2x1000mg - Novalgine 1 amp (2 mg) - Infuse RL 500 ml IV 20 tpm - Mengajarkan pasien batuk

untuk batuk efektif dan relaksasi

- Mengkaji status nutrisi pasien pada penerimaan,catat turgor kulit,BB,intergritas mukosa oral riwayat mual/muntah atau diare - Menanyakan bagaimana

nafsu makannya

Ds:

Pasien

mengatakan”tenggorokan saya terasa gatal ketika batuk, tidak tahu soal injeksi,dan saya akan mengikuti saran dari perawat.

Do:  Kesadaran = CM  Terpasang infuse RL 500 ml 20 tpm iv  TTV: TD:100/60 mmhg  Nadi:80x/menit  Suhu:39oC

 Obat injeksi masuk berupa: - Ranitidine 50 mg IV - Cefotaxime 100mg IV - Novalgine 2 mg IV - Infuse terpasang RL 500 ml 20 tpm IV Ds:

Pasien mengatakan”saya tidak nafsu makan dan saya dapat makan hanya setengah porsi yang disediakan RS + 5 sendok Pasien mengatakan”tidak diare dan muntah.

Excel

(51)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

51 Kamis 12 Juli 2012 Kamis 12 Juli 2012 18.00 WIB 20.00 WIB 123 4 2

- Mendorong pasien untuk makan sedikit dan sering dengan makanan TKTP

Memeriksa TTV dan KU

- Memberikan injeksi obat :

 Ranitidin 50mg IV  Cefotaxcime 1000 mg IV  Novalgin 1 amp (2mg) IV  Paracetamol 500mg/oral  Ambroxol 30mg/oral - Mengajurkan pasien untuk

memakai selimut jika tidur

Do:

- Ekspresi wajah pasien datar - Turgor kulit kembalinya

cepat (1 detik) - Mukosa bibir lembab - Ekspensi dada tak simetris

Ds:

pasien mengatakan “saya merasa dingin menggigil” pasien mengucapkan terima kasih” Do: Kesadaran : CM TD : 80 x/menit Suhu: 38oC RR : 28x/menit Terpasang infus RL 500 ml 20 tpm IV Ds :

Pasien mmengatakan, “saya akan mencoba melakukannya”

Do :

Obat masuk melalui IV berupa : - Ranitidin 50mg IV - Cefotaxcime 1000 mg IV - Novalgin 1 amp - Paracetamol 500 mg - Ambroxol 30 mg Suip Alek

(52)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

52 Kamis 12 Juli 2012 Jumat 13 Juli 2012 Jumat 13 Juli 2012 20.15 WIB 06.00 WIB 10.00 WIB 4 123 4 1

jika merasa menggigil - Mengukur suhu pasien

- Menganjurkan pasien untuk tidur lebih cepat

- Menyelimuti pasien

- Memonitor intake dan output cairan

- Jelaskan pentingnya istirahat tidur dan pola tidur yang baik - Mengkaji perubahan warna

kulit, turgor, pusing dan perasaan kenyamanan pasien.

- Mengukur TTV (mengukur TD, Nadi, Suhu dan RR) dan KU

- Mengontrol alira infuse - Mendengarkan keluhan

pasien.

- Meningkatkan sirkulasi udara atau oksigen dengan menggunakan kanul sederhana

Suhu: 38oC

Ds :

Pasien mengatakan, “iya saya mengerti dan akan mengikuti saran darimu dek”

Do :

Pasien mulai memejamkan mata

Kuli tidak ada perubahan warna, dan turgor kulit baik (1-2 detik dapat kembali).

Ds :

Pasien mengatakan, “tadi malam saya tidur kurang nyenyak, masih batuk-batuk sedikit berdahak”. Do : Kesadaran : CM Terpasang infuse RL 500 ml TD : 90/60 mmHg Nadi : 100x/menit Suhu : 37,6oC RR : 28x/menit Ds : “Pasien mngucapkan “terimakasih‟. Do : Alek Excel Suip

(53)

Bronkopneumonia

TB Paru

Stikes Madani Yogyakarta |

53 Jumat 13 Juli 2012 Jumat 13 Juli 2012 10.10 WIB 12.45 WIB 2 123 4

- Memberikan injeksi obat melalui IV yang disarannkan medis berupa:

 Cefotaxcime 1000 mg IV

 Levofloxcacin : 50 mg IV

 Ranitidin : 50 mg

- Mencatat adanya fluktuasi tekanan darah

- Memberikan obat yang disarankan medis berupa Injeksi Norages 2 mg IV - Mengganti cairan infuse RL

500 mml 20 tpm - Mengukur suhu pasien

- Mengukur TTV (mengukur TD, nadi, suhu dan RR) dan KU

- Mengontrol aliran cairan infuse RL

- Mendengarkan dan mengkaji keluhan pasien.

Obat masuk via IV berupa:

 Cefotaxcime 1000 mg IV  Levofloxcacin : 50 mg IV  Ranitidin : 50 mg Ds : Pasien mengucapkan, terimakasih”. Do : TD : 100/60 mmHg Suhu : 37,6oC

Obat Norages masuk via IV 2 mg

Cairan infuse masuk / terpasang 500 ml 20 tpm IV

Ds :

Pasien mengatakan, “nafsu makan saya bertambah” Pasien mengatakan, “tidak ada pusing, tidak ada mual, tetapi jika batuk masih pusing”. Pasien mengatakan, “sesak saya sudah tidak ada, tetapi tidur masih susah”.

Do :

KU : Baik

TD : 110/70 mmHg

Suip