Pemantauan Kesejahteraan Janin

(1)

Pemantauan

Kesejahteraan Janin

Tri Lestari

Handayani,

SKp.,M.Kep.,Sp.Mat.

(2)

(3)

Pendahuluan

•

• Pemantauan kesejahteraanPemantauan kesejahteraan janin merupakan ha

janin merupakan hal pentingl penting dalam penatalaksanaan

dalam penatalaksanaan kehamilan dan persalinan. kehamilan dan persalinan.

•

• Angka Kematian Bayi diAngka Kematian Bayi di Indonesia masih tinggi: Indonesia masih tinggi: 35/1000 kelahiran hidup 35/1000 kelahiran hidup (Dep.Kes)

(Dep.Kes)

•

• Teknologi berkembang cepat,Teknologi berkembang cepat, perlu kearifan dan kecerdasan perlu kearifan dan kecerdasan untuk memilih metode yang untuk memilih metode yang tepat untuk pemantauan tepat untuk pemantauan kesejahteraan janin

(4)

Indikasi Test Antenatal

Dilakukan pada wanita hamil dengan resiko :

•

• Penurunan pergerakan janinPenurunan pergerakan janin

•

• Peningkatan maternal serum (HCG) dllPeningkatan maternal serum (HCG) dll

•

• Fetal heart rate arrtythmiasFetal heart rate arrtythmias

•

• Riwayat persalinan prematurRiwayat persalinan prematur

•

• Hidramions atau oligohidramionHidramions atau oligohidramion

•

• Infeksi atau immunodefisiensiInfeksi atau immunodefisiensi

•

• Maternal systemic disease: anemia, hipertensi, DM Maternal systemic disease: anemia, hipertensi, DM dll.dll.

•

• Multiple GestationMultiple Gestation

•

• Pregnancy past 41Pregnancy past 41

•

• HipertensiHipertensi

•

(5)

Summary of Screening and

Diagnostic Test

Goal

Goal TTest est TimingTiming

T

To valio validate tdate thehe

pregnancy

UGG: gestational sac

volume

5-6 weeks after last

menstrual period by

endovagina

endovaginal l ultrasoundultrasound

T

To determio determine howne how

advanced the advanced the pregnancy is pregnancy is USG: crown-rump USG: crown-rump length length USG: biparietal USG: biparietal

diameter, femur length,

abdomen circum abdomen circum ference ference 6-10 weeks gestation 6-10 weeks gestation 13-40 weeks gestation 13-40 weeks gestation T

To o identify identify normal normal grow grow USG: USG: biparietalbiparietal

diameter

USG: head, abdomen

ratio

USG :estimated fetal

weight

Most useful from 20 to

30 weeks gestation 30 weeks gestation 13 to 40 weeks 13 to 40 weeks gestation gestation About 24 to 40 week About 24 to 40 week gestation gestation

(6)

Summary of Screening and

Diagnostic Test

Goal Test Timing

To detect congenital UGG

Amniocentesis Fetoscopy Percutaneus blood sampling 18 to 40 weeks gestation 16 to 18 week gestations

Second and third trimester.

To localize the plasenta to asses fetal status.

USG NST

Contration Stress test

Third trimester

To diagnosis cardiac problems

Fetal echocardiografi Second- Third trimester

(7)

Tehnik Pemantauan Kesejahteraan

Janin

• Observasi Gerak Janin • Auskultasi: Laenec, Doppler • NST • USG

(8)

Observasi Gerak Janin

• Dimulai pada kehamilan 28 minggu

(9)

Cara Cardiff

• Posisi tidur miring ke kiri

• Pemantauan 12 jam ( jam 9.00-21.00)

• Waktu yang diperlukan untuk mencapai 10

gerakan.

• Jika dalam 12 jam tidak mencapai 10

gerakan bawa ke RS.

(10)

Cara Sadovsky

• Tidur miring ke kiri, hitung gerakan janin.

• Empat gerakan janin harus dapat dicapai

dalam 1 jam.

• Jika belum tercapai dapat ditambah 1 jam

lagi,



jika belum tercapai bawa ke

(11)

Observasi Gerak Janin

• Ibu bisa melakukannya sendiri. Misalnya, saat tengah berbaring santai di rumah.

• Sebaiknya dilakukan setelah memasuki

trimester ketiga. "Pertimbangannya, setelah

memasuki usia kehamilan 28 minggu, gerakan janin akan lebih njlimet, makin kuat, dan

frekuensinya pun kian kerap.

• Bila janin relatif diam, mesti dicurigai. Akan

(12)

Observasi Gerak Janin

• janin melakukan gerakan normal minimal 10 kali sehari.

• tidak adanya gerakan janin bukan selalu pertanda buruk, bisa saja si janin saat itu tengah tertidur nyaman dalam rahim (sleeping baby).

• lakukan usaha-usaha membangunkannya. Misalnya dengan mencari letak kepala janin lalu menggoyang-goyangkannya. Bila ia bergerak lagi, berarti janin dalam keadaan normal.

• Bisa juga membangunkannya dengan suara dengan

frekuensi tertentu. Di rumah sakit, biasanya tersedia bel khusus yang akan dibunyikan di atas perut ibu. Janin yang normal akan meresponnya dengan bergerak kembali.

(13)

Observasi Gerak Janin

• jika janin diam saja alias tak merespon sama sekali rangsangan fisik dan suara yang

diberikan, "Justru patut diwaspadai. Bukan tidak mungkin ia tengah mengalami hipoksia berat

(kekurangan oksigen)." Salah satu penyebabnya, janin terlilit tali pusat.

• makan sate kambing. bisa meningkatkan denyut jantung yang berimbas janin cenderung

hiperaktif. Oleh sebab, ibu hamil tidak disarankan makan sate kambing

(14)

BEDA USIA, BEDA GERAKAN

• Gerakan janin, berbeda pada setiap usia kehamilan.

• Gerakan pertama biasanya dirasakan si ibu pada usia kehamilan antara 14-16 minggu yang disebut dengan wickening. Di usia ini janin mulai tumbuh besar dan air ketuban pun tersedia cukup banyak, hingga ibu bisa merasakan janinnya bergerak sedikit. Sensasi yang muncul seperti "dikitik-kitik" atau serasa ada bola kecil menggelinding lembut dalam rahimnya.

• Tapi tak setiap ibu hamil akan merasakan gerakan janin di usia kehamilan yang sama. Yang belum pernah hamil umumnya agak telat merasakan gerakan awal ini, yakni di atas usia kehamilan 16 minggu.

(15)

BEDA USIA, BEDA GERAKAN

• Sampai usia kehamilan 28 minggu boleh dibilang

gerakan janin belum begitu bermakna dan belum dapat menjadi indikator kesehatan janin seperti pada trimester akhir.

• Kecuali dengan bantuan alat canggih seperti USG yang memungkinkan mengamati gerakan, bahkan denyut

jantung bayi.

• Gerakan janin baru akan terasa menghebat pada usia kehamilan 28 minggu. Karena proporsi yang paling

besar saat ini adalah kepala, maka janin akan berputar-putar bahkan ber"salto" sedemikian rupa agar bisa

(16)

MEMANTAU DENGAN TABEL

KHUSUS

• Untuk memudahkan pemantauan gerakan, buatlah semacam tabel sederhana berisi 3 kolom.

• Kolom pertama diberi judul "Hari", yang berikut "Jam", dan kolom terakhir "Jumlah Tendangan". "Caranya, tak perlu memegangi perut setiap jam seharian penuh, kok. Cukup setiap 5-6 jam atau 3 kali sehari, pagi, sore dan malam hari.

Kalaupun masih dianggap kelewat menyita

waktu, bisa dilakukan 2 kali sehari, yakni setelah sarapan dan makan malam.

(17)

• Teknisnya, tempelkan tangan di atas perut hingga ibu bisa merasakan gerakan janin sekaligus menghitungnya. Ibu harus dalam kondisi relaks, posisi berbaring ke kiri agar

rahim tak menekan aorta dan pembuluh darah yang berada di atas rahim.

• Gerakan janin sendiri biasanya

berirama/bergelombang mengingat janin berada di kantong yang penuh air.

(18)

• setiap kali janin "menendang", "meninju"

atau sekadar berkelit lalu tuliskan dalam

tabel. Umpamanya, Kamis jam 08.00,

janin bergerak 6 kali. Sementara di hari

yang sama, jam 12.00, jumlah gerakannya

4 kali, sedangkan malam hari gerakannya

mencapai 10 kali. Maka bila ditotal,

gerakan hari itu mencapai 20 kali dan ini

masuk kategori normal.

(19)

• jika total gerakan janin sehari kurang dari

10 kali, segera hubungi dokter atau

langsung periksakan diri ke rumah sakit.

• Di rumah sakit biasanya akan dilakukan

rekaman gerakan janin dengan

(20)

Electronic Fetal Monitoring

• Kardiotokografi

• Cardiotocgraphy

(21)

Elektronic Fetal Monitoring

(EFM)

• Pertama di kenalkan pada tahun 1970,

bertujuan untuk memantau

fetal

hemodynamic, fetal heart rate (FHR)

dan

status oksigen janin.

(22)

Electronic fetal monitoring

Definition

• Electronic fetal monitoring (EFM) is a method for examining the condition of a baby in the uterus by noting any unusual changes in its heart rate.

• Electronic fetal monitoring is performed late in pregnancy or continuously during labor to

ensure normal delivery of a healthy baby.

• EFM can be utilized either externally or internally in the womb.

(23)

Electronic fetal monitoring

• Menggunakan dua elektrode yang dipasang

pada fundus (untuk menilai aktifitas uterus) dan pada lokasi punctum maximum denyut jantung janin pada perut ibu.

• Dapat menilai aktifitas jantung janin pada saat his / kontraksi maupun pada saat di luar his / kontraksi.

• Menilai juga hubungan antara denyut jantung dan tekanan intrauterin.

(24)

Purpose

• The heart rate of a fetus undergoes constant

adjustment as it responds to its environment and other stimuli.

• The fetal monitor records an unborn baby's heart rate and graphs it on a piece of paper.

• Electronic fetal monitoring is usually advised for high-risk pregnancies, when the baby is in

danger of distress.

• Specific reasons for EFM include: babies in a breech position, premature labor, and induced labor, among others.

(25)

Electronic Fetal Monitoring-Indikasi

Pemeriksaan

 Kehamilan resiko tinggi  Induksi persalinan.  Persalinan prematur • Oligohidramnion Hipertensi • FHR abnormal • Malpresentasi dalam persalinan • DM, Kehamilan ganda • Persalinan bekas SC • Trauma abdomen

• Ketuban pecah lama

(26)

EFM- Interpretasi

• Pertimbangan interpretasi dipengaruhi

– Intrapartum/antepartum

– Fase persalinan (stage of labour)

– Usia kehamilan

– Presentasi janin ?Malpresentasi

• Terapi induksi persalinan

(27)

EFM- Interpretasi

• Janin normal : pada saat kontraksi : jika

frekuensi denyut jantung tetap normal atau meningkat dalam batas normal, berarti

cadangan oksigen janin baik (tidak ada hipoksia).

• Pada janin hipoksia : tidak ada akselerasi, pada saat kontraksi justru terjadi deselerasi /

perlambatan, setelah kontraksi kemudian mulai menghilang (tanda insufisiensi plasenta).

(28)

(29)

EFM

–

Interpretasi Dasar

• Baseline djj

– rerata djj (FHR) dalam keadaan stabil kecuali akselerasi dan deselerasi (110-160 dpm)

-Takikardia -Bradikardia



Baseline Variability

- 5 dpm antar kontraksi

-Normal

-Ragu 5 bpm selama < 30 menit -Abnormal < 5 dpm selama 90 menit

(30)

Baseline variability CTG

EFM - Variabilitas

(31)

Normal results

• An unborn baby's heart rate normally ranges from 120-160 beats per minute (bpm).

• A baby who is receiving enough oxygen through the placenta will move around.

• The monitor strip will show the baby's heart rate rising briefly as he/she moves (just as an adult's heart rate rises when he/she moves).

• The baby's monitor strip is considered to be reactive when the

baby's heart rate rises at least 20 bpm above the baseline heart rate for at least 20 seconds.

• This must occur at least twice in a 20-minute period.

• A reactive heart rate tracing (also known as a reactive non-stress test) is considered a sign of the baby's well being.

(32)

Abnormal results

• If the baby's heart rate drops very low or rises very high, this signals a serious problem. In either of these cases it is obvious that the baby is in distress and must be delivered soon. However, many babies who are having problems do not give such clear signs.

• During a contraction, the flow of oxygen (from the mother) through the

placenta (to the baby) is temporarily stopped. It is as if the baby has to hold its breath during each contraction. Both the placenta and the baby are

designed to withstand this condition. Between contractions, the baby should be receiving more than enough oxygen to do well during the contraction.

• The first sign that a baby is not getting enough oxygen between

contractions is often a drop in the baby's heart rate after the contraction (late deceleration). The baby's heart rate recovers to a normal level

between contractions, only to drop again after the next contraction. This is also a more subtle sign of distress.

• These babies will do fine if they are delivered in a short period of time. Sometimes, these signs develop long before delivery is expected. In that case, a C-section may be necessary.

(33)

EFM

–

Akselerasi

• Akselerasi

–

peningkatan sesaat FHR

15

dpm selama sekurangnya 15 detik

• Arti klinis tidak ditemukannya akselerasi

pada KTG nomal masih belum jelas

• Ditemukannya akselerasi pada KTG

memiliki korelas\i dengan outcome janin

(bayi) yang baik

(34)

EFM Deselerasi

• Deselerasi

adalah perlambatan sementara dibawah tingkat basal 15dpm selama  15 detik

(35)

Electronic Fetal Monitoring

Deselerasi Dini

 Kompresi kepala pada jalan lahir

 Penurunan djj dimulai saat kontraksi dan kembali

ke basal setelah kontraksi berakhir

 Perlu diperhatikan terutama bila ditemukan pada

(36)

(37)

Deselerasi Dini

• Jika ada deselerasi dini : dalam batas

normal, observasi. Kemungkinan akibat

turunnya kepala, atau refleks vasovagal

(38)

Deselerasi Lambat

• Penurunan FHR tetap berlangsung meskipun kontraksi uterus telah kembali ke basal

• Adanya deselerasi lambat yang berulang

meningkatnya resiko asidosis arteri umbilikalis dengan nilai Apgar <7 pada menit ke 5 dan

meningkatkan resiko serebral palsy.

• Jika ada deselerasi lambat : indikasi untuk terminasi segera

(39)

Electronic Fetal Monitoring

Penyebab deselerasi lambat

• Insufisiensi akut dan kronik pembuluh feto-plasenter

 Terjadi pada kontrasi uterus yang memanjang  Dirangsang oleh hipoksemia

 Dihubungkan dengan asidosis metabolik dan

respiratorik

 Biasanya ditemukan pada pasien

hipertensi/preeklampsiaCommon in patients with PIH, DM, IUGR or other, diabetes mellitusform of placental insufficiency dan insufisiensi plasenta

(40)

(41)

• Berkurangnya variabilitas basal disertai

deselerasi lambat atau variabel

dihubungkan dengan meningkatnya resiko

Serebral Palsy

(42)

Deselerasi variabel

• Konfigurasi FHR tidak ritmik dan konsisten

• Rule of 60 (decrease of 60 bpm,or rate of 60 bpm and longer than 60 sec)

• Disebabkan oleh kompresi tali pusat atau plasenta

• Sering ditemukan pada keadaan oligohidramnion atau ketuban pecah dini

• Sering menimbulkan RDS/Sindroma distres pernafasan meskipun ringan

• Potensial menimbulkan asidosis bila muncul berulang kali

(43)

Deselerasi variabel

• Jika ada deselerasi variabel (seperti

deselerasi dini tetapi ekstrim), hal ini

merupakan tanda keadaan patologis

misalnya akibat kompresi pada tali pusat

(oligohidramnion, lilitan tali pusat, dan

sebagainya). Juga indikasi untuk terminasi

segera.

(44)

• Batasan waktu untuk menilai deselerasi : tidak ada.

• Seharusnya penilaian ideal sampai waktu 20 menit, tapi dalam praktek, kalau menunggu lebih lama pada

keadaan hipoksia atau gawat janin akan makin memperburuk prognosis.

• Kalau grafik denyut datar terus : keadaan janin non-reaktif.

•

Uji dengan bel ("klakson"…ngooook), normal frekuensi

(45)

Masalah dan kenyataan

penggunaan EFM

 Pemantauan denyut jantung janin secara elektronik saat

ini “harus” dilakukan pada kehamilan resiko tinggi.

 Masalah perbedaan interpretasi termasuk “over

confidence” ditemukan tidak hanya antar dokter

pemeriksa tetapi pada seorang pemeriksa yang memeriksa hasil KTG yang sama 2 kali

 Meningkatkan kejadian seksio sesarea (RR 1.41)

 Meningkatkan persalinan bedah obstetrik pervaginam

(RR 1.20)

 Tidak mempengaruhi kejadian cerebral palsy

 Menurunkan rerata kejang neonatorum (RR 0.51)  Tidak mempengaruhi nilai APGAR

(46)

Monitoring Fetal Response

• Periode Persalinan dapat menimbulkan

stress pada janin, maka perlu pemantauan

kondisi janin secara terus-menerus

selama proses persalinan.

• Suplay oksigen pada janin harus cukup

untuk memenuhi kebutuhan janin dan agar

tidak terjadi gangguan pada janin.

(47)

Suplai Oksigen Pada Janin dapat

Menurun Pada Kondisi

• Gangguan aliran darah pada ibu; hipertensi, perdarahan, hipotensi (coused by supine

maternal position), epidural anasthesi, hipovolemia.

• Jumlah oksigen dalam darah menurun akibat anemia atau perdarahan.

• Gangguan aliran darah pada janin akibat

compression of umbilical cord, gangguan pada plasenta ( lepasnya plasenta), kontraksi uterus,

(48)

Causes of Fetal Tachycardia

• Fetal hypoxia

• Maternal fever

• Hyperthyroidism Maternal

• or fetal anemia

• Parasympatholytic drugs Atropine Hydroxyzine (Atarax) Sympathomimetic drugs Ritodrine

(Yutopar) Terbutaline (Bricanyl)

• Chorioamnionitis

• Fetal tachyarrhythmia

(49)

Emergency Interventions for

Nonreassuring Patterns

• Call for assistance

• Administer oxygen through a tight-fitting face mask

• Change maternal position (lateral or knee-chest)

• Administer fluid bolus (lactated Ringer's solution)

• Perform a vaginal examination and fetal scalp stimulation When possible,

• determine and correct the cause of the pattern Consider tocolysis (for uterine tetany or hyperstimulation)

• Discontinue oxytocin if used Consider amnioinfusion (for variable decelerations)

• Determine whether operative intervention is warranted and, if so, how urgently it is needed