BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Meningitis tuberkulosa merupakan penyakit inflamasi non supuratif dari meninges duramater dan sumsum tulang belakang yang disebabkan oleh basil tuberkel.5
2.2 Epidemiologi
Tuberkulosis merupakan salah satu infeksi dengan prevalensi tertinggi diseluruh dunia. Mycobacterium tuberculosis ditularkan melalui pernafasan dan infeksi paling sering terjadi pada bayi dan anak-anak di negara berkembang. Keterlibatan susunan saraf pusat merupakan manifestasi tuberkulosis ekstrapulmonal yang paling mengancam jiwa, dan 1% sampai 2% anak dengan tuberkulosis yang tidak diterapi akan berkembang menjadi meningitis. Meningitis TB jarang terjadi pada anak di bawah usia tiga bulan namun meningkat dalam rentang usia sampai dengan lima tahun. 4,20 Puncak insidensinya adalah pada anak usia dua sampai empat tahun.2,21 Riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis sering ditemukan pada anak dengan meningitis TB.Pada sebuah penelitian di India tahun 2014 dilaporkan bahwa meningitis TB merupakan penyebab infeksi SSP yang terbanyak sebesar 55% dibandingkan jenis infeksi SSP yang lain, pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa anak usia kurang dari 15 tahun paling banyak menderita
Ada tiga faktor pemberat yang menjadi alasan mengapa anak-anak lebih mudah menderita penyakit ini: pertama karena anak lebih mudah terjadi TB ekstrapulmoner yang berat seperti meningitis; kedua, lebih cenderung untuk terjadinya TB paru yang berat dengan obstruksi bronkial; ketiga, pada anak lebih mudah untuk munculnya penyakit setelah anak terinfeksi.23
2.3 Patogenesis
Tuberkulosis pada susunan saraf pusat merupakan penyebaran tuberkulosis setelah infeksi primer, biasanya di paru. Saat primer, atau saat terjadinya reaktivasi kembali selama hidup, basil tuberkel dapat menyebar ke ruang subarachnoid dari lesi kaseosa subependymal. Perbanyakan organisme merangsang meningitis basiler namun juga dapat menyebabkan infeksi parenkim fokal (tuberkuloma). Eksudat inflamasi dari ruang sub arakhnoid yang mempengaruhi pembuluh darah serebral dan saraf kranial menyebabkan iskemia dan kelumpuhan saraf kranial.4 Meningitis TB terjadi tiga sampai enam bulan setelah infeksi primer. Kejadian yang terbanyak adalah pada lima tahun pertama kehidupan dan 75% terjadi enam bulan setelah infeksi primer.24
2.4 Gejala dan tanda
Meningitis tuberkulosa biasanya diawali dengan gejala yang tidak jelas ditandai dengan anak terlihat sakit, iritabilitas dan apatis (stadium I). Pada anak yang lebih kecil, demam, batuk dan penurunan kesadaran, fontanel anterior yang membonjol, dan kejang umum tonik-klonik adalah gejala yang
sering ditemukan. Pada anak yang lebih besar, demam yang tidak terlalu tinggi, mual, muntah, sakit kepala, sakit yang menyerupai flu sering muncul, sehingga riwayat kontak serumah dengan penderita TB aktif dan persistensi dari keluhan merupakan petunjuk yang sangat penting.2,4,21 Kaku kuduk bukan merupakan gejala yang paling menonjol. Pada stadium II, gangguan saraf unilateral atau bilateral terjadi akibat meningitis basiler. Perubahan neuro-optalmologis, termasuk neuritis retrobulbar, gangguan pandangan, dan lesi dari korioretina sering ditemukan. Saat penyakit berkembang ke stadium III, pada pasien terjadi penurunan kesadaran, kejang, papiledema, dan defisit neurologis yang luas. Tuberkulosis berpengaruh terhadap sumsum tulang belakang secara langsung, melalui penekanan dari abses vertebra, dan produksi dari arachnoiditis. Banyak pasien dengan gejala hiponatremia, Syndrome Inappropriate Anti Diuretic Hormone (SIADH), dan yang jarang adalah dengan cerebral salt-wasting syndrome (CSW).4,25
Defisit neurologis fokal lebih sering dijumpai pada pasien dengan meningitis TB dibandingkan dengan meningoensefalitis lainnya. Rigiditas ekstrapiramidal dan gangguan pergerakan, postur deserebrasi dan neuritis optik juga lebih sering dijumpai pada kasus meningitis TB, hal ini mungkin dikarenakan meningitis TB menghasilkan eksudat basal yang lebih banyak, sehingga mempengaruhi struktur ganglia basal, batang otak dan saraf kranialis.12
Tabel 1. Gambaran klinis meningitis TB pada anak 21
Gejala Tanda
batuk, demam, muntah (tanpa diare), malaise, penurunan berat badan
apatis dan irritabilitas yang
berkembang menjadi meningismus, penurunan kesadaran, tanda-tanda peningkatan tekanan intra kranial
(bulging fontanella anterior,
kelumpuhan saraf abdusens), tanda neurologis fokal (paling sering hemiplegia)
2.5 Diagnosis
Penegakan diagnosis meningitis tuberkulosa cukup sulit karena gejala dan tanda awal dari meningitis TB yang tidak spesifik. Faktor lain yang membuat sulitnya diagnosis adalah karena jumlah basil yang sedikit di CSS akan mengurangi sensitivitas dari pemeriksaan bakteriologis yang konvensional, sehingga cara lain untuk dapat menegakkan diagnosis dini adalah dengan respon klinis yang baik terhadap obat anti tuberkulosis.26
2.5.1 Laboratorium
Diagnosis pasti dari meningitis TB adalah ditemukannya pertumbuhan bakteri M. tuberculosis pada medium padat Lowenstein-Jansen dan atau ditemukannya bakteri pada CSS dengan pewarnaan Erlich-Ziehl-Nielsen.12,25
Pada sebuah penelitian di Italia tahun 2015 didapatkan hasil kultur yang positif hanya 13 persen dari seluruh pasien yang didiagnosa dengan meningitis TB.7,11 Cara penegakan diagnosis yang lain seperti Nucleid Acid Amplification (NAA), Polymerase Chain Reaction (PCR), deteksi antibodi dan antigen, Adenosin Deaminase (ADA) dan pengukuran Tuberculostearic Acid.7 Cairan serebrospinal dalam jumlah besar (10 mL, jika mungkin) harus dikumpulkan untuk pemeriksaan Acid Fast Bacilli (AFB). Kultur dan deteksi genom M. tuberculosis dapat menyebabkan tertundanya diagnosis, namun pada umumnya, semua tes memberikan hasil negatif. Pemeriksaan ulang CSS dapat membantu penegakan diagnosa.20
2.5.2 Hasil analisa cairan serebrospinal
Tekanan CSS biasanya meningkat. Cairan serebrospinal biasanya mengandung lebih dari 500 sel/mm3, sebagian besar terdiri dari limfosit. Kandungan protein meningkat, namun jarang lebih dari 500 mg/dL. Konsentrasi glukosa biasanya menurun. 20
Tabel 2. Analisa CSS pada infeksi SSP4
Parameter Organisme
Virus Bakteri Mycobacterium Jamur
Jumlah sel Tipe sel Kadar protein Kadar glukosa n-↑↑ Limfosit n-↑ n-↓ ↑-↑↑ PMN ↑-↑↑↑ ↓-↓↓↓ ↑-↑↑ Limfosit n-↑↑ n-↓ n-↑↑ Campuran n-↑↑ n-↓ Jumlah sel :n<5; ↑:10-100/mm3 ;↑↑:100-1000/mm3 ; ↑↑↑:>1000/mm3 Kadar protein:n<50mg/dL; ↑:50-100mg/dL;↑↑:100-500mg/dL;↑↑↑: > 500mg/dL Kadar glukosa (rasio CSS/serum): n:>0,6; ↓:<0,4; ↓↓↓:0
2.5.3 Pencitraan
Lebih dari 50% kasus TB anak adalah asimtomatik dan sebagian besar tidak terdiagnosa di negara berkembang karena tidak adanya fasilitas radiografi. Radiografi berperan sangat penting dalam menegakkan diagnosis meningitis TB melalui Computed Tomography (CT) scan dan Magneto Resonance Imaging (MRI), serta foto dada yang memberikan gambaran TB mendukung diagnosis meningitis TB pada anak.23
Hasil CT scan kepala dan MRI khususnya pada daerah basal otak, dengan gambaran lesi parenkim, infark, dan tuberkuloma. Hidrosefalus dijumpai pada sebagian besar pasien. Tuberkuloma intrakranial, yang selanjutnya sering ditemukan pada negara dengan prevalensi tuberkulosis yang tinggi ditandai dengan gambaran space occupying lesion, sakit kepala, kejang, dan gejala neurologis fokal lainnya. Sebagian besar tuberkuloma
akan hilang seiring dengan pemberian obat anti tuberkulosis dan kortikosteroid. Kontras dengan pseudoabses TB yang tidak respon dengan terapi standar. Tindakan drainase dan eksisi harus dilakukan, namun lokasi lesi pada sisterna basal dan fasilitas bedah saraf yang tidak memadai menyebabkan tindakan pembedahan tidak dapat dilakukan. Sebuah penelitian di Afrika Selatan tahun 2015 melaporkan bahwa pseudoabses TB respon dengan pemberian thalidomide, inhibitor tumor necrosis factor (TNF)- α yang poten.18,27
Pencitraan sangat penting dalam mendiagnosis keterlibatan sumsum tulang. CT atau MRI tulang belakang diindikasikan pada anak dengan sangkaan tuberkulosis dan gejala neurologis yang melibatkan sumsum tulang. Tiga puluh persen anak pada stadium awal meningitis TB akan menunjukkan gambaran CT scan yang normal.21 Foto toraks umumnya abnormal, dengan limfadenopati dan infiltrat namun dapat juga normal.4
Pemeriksaan dengan MRI kepala lebih sensitif di bandingkan CT scan, khususnya untuk melihat lesi-lesi yang melibatkan batang otak dan selaput otak.5,21
Gambar 1. CT scan yang menunjukkan gambaran tuberkuloma (A) dan gambaran hidrosefalus, basal meningeal enhancement dan infark (B)2,28
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2014 dilaporkan bahwa penggunaan Transcranial Doppler Imaging (TCDI) dapat digunakan sebagai perangkat untuk melihat peningkatan tekanan intrakranial dan vaskulopati serebral. Pemeriksaan ini aman, portable, non-invasif, tidak mahal dan dapat digunakan sebagai monitoring serial.18
2.6 Tatalaksana
Adanya resistensi terhadap obat anti tuberkulosis menyebabkan berbagai masalah diseluruh dunia. Isoniazid (INH), rifampisin (RMP), ethambutol, pirazinamid (PZA), dan streptomisin merupakan obat pilihan untuk meningitis TB. Fluoroquinolones juga sangat aktif dalam melawan tuberkulosis. Meskipun perannya dalam pengobatan meningitis tuberkulosa belum cukup jelas, namun dapat menjadi pilihan antibiotik untuk kasus yang
sulit untuk diterapi. Terapi inisial dimulai dengan empat obat selama dua bulan (isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan ethambutol atau streptomisin). Setelah dua bulan, terapi diturunkan menjadi dua jenis obat. Dengan rifampisin dan isoniazid sebagai obat pilihan pertama. Piridoksin direkomendasikan pada anak malnutrisi untuk mencegah neuropati perifer. Respon terhadap pengobatan antituberkulosis biasanya terjadi dalam waktu dua minggu. Terapi harus dilanjutkan selama 9 sampai 12 bulan. Dan pada pasien dengan respon yang lambat, penyakit yang berat, atau resistensi organisme membutuhkan membutuhkan terapi lini kedua, selama 18 sampai 24 bulan. Pengobatan tuberkulosis paru pada anak menurunkan insiden infeksi SSP.20
Pemberian obat antituberkulosis pada 2 bulan pertama diberikan bersama-sama dengan terapi glukokortikoid selama satu bulan pertama yang kemudian di tappering off. Pemberian mannitol, antikonvulsan dan terapi bedah dilakukan jika diperlukan.7
Rekomendasi terkini dari WHO merekomendasikan anak dengan meningitis TB mendapat terapi 2 bulan INH, RMP, PZA dan ethambutol dilanjutkan dengan 10 bulan pemberian INH dan RMP.29
Tabel 3. Rekomendasi WHO untuk pengobatan lini pertama meningitis TB anak21
OAT dosis harian rute durasi
isoniazid rifampisin pirazinamid ethambutol kortikosteroid prednisolon deksametason 10-20 mg/kg (max 500 mg) 10-20 mg/kg (max 600 mg) 15-30 mg/kg (max 2 gr) 15-20 mg/kg 4 mg/kg 0.6 mg/kg oral oral oral oral iv/oral iv/oral 12 bulan 12 bulan 2 bulan 2 bulan
4 minggu kemudian tapp off 6-8 minggu
Kasus meningitis TB dengan hidrosefalus non-komunikan
ditatalaksana dengan ventriculoperitoneal (VP) shunting, sementara hidrosefalus komunikan ditatalaksana dengan menggunakan obat-obatan, asetazolamid 50 mg/kg/hari dan furosemid 1 mg/kg/hari. Obat-obat ini bekerja menurunkan tekanan intrakranial dengan mengurangi produksi CSS di pleksus koroid. Anak dengan gejala herniasi dilakukan pemasangan VP shunt emergensi, tindakan lumbal pungsi merupakan suatu kontraindikasi.30,31
2.7 Prognosis dan komplikasi
Saat ini dengan meningkatnya resistensi terhadap M. tuberculosis, keterlambatan dalam pemberian obat anti TB dan meningkatnya jumlah pasien dengan HIV, morbiditas dan mortalitas pasien-pasien dengan tuberkulosis juga meningkat.5,30,31
Angka kematian pada meningitis tuberkulosa adalah 10-20 persen. Gejala sisa terutama muncul dan paling sering terjadi pada stadium tiga. Gangguan visual dan pendengaran sering terjadi, demikian juga hemiparesis, retardasi mental dan kejang. Keterlibatan hipotalamus dan sisterna basal menyebabkan endokrinopati, seperti diabetes insipidus, gangguan pertumbuhan, seksual prekoks dan obesitas.4 Gejala sisa jangka panjang yang dapat terjadi berupa epilepsi, gangguan belajar dan gangguan tingkah laku.32 Sekitar sepertiga dari semua anak dengan meningitis TB yang berat akan mengalami stroke. Sebagian besar stroke ini terjadi karena lokasi infark di wilayah middle cerebral artery (MCA), yang sering disebut dengan “zona TB” yang meliputi kaudatus, talamus anterior, dan anterior kapsula interna.33
2.8 Faktor risiko mortalitas pada pasien meningitis tuberkulosa
2.8.1 Status imunisasi Bacille Calmette Guerin (BCG)
Imunisasi BCG meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi yang virulen. Imunitas yang terbentuk dengan
hematogen bukan mencegah penyebaran secara perkontinuitatum dan limfogen. Imunitas yang terbentuk tidaklah mutlak mencegah infeksi Mycobacterium tuberculosis, namun infeksi yang terjadi tidak progresif dan tidak menimbulkan komplikasi yang berat dan berakibat fatal terutama pada anak, seperti TB milier, kavitas paru, TB tulang dan sendi serta meningitis TB.24
Efektivitas imunisasi BCG untuk mencegah TB primer bervariasi antara 0-80%. Penelitian di Jakarta tahun 1982 melaporkan, efektivitas BCG untuk mencegah semua bentuk infeksi TB adalah 34 %, sementara penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dijumpai empat dari 16 pasien dengan meningitis TB tidak mendapatkan vaksinasi BCG sehingga dapat disimpulkan bahwa sebagian besar penderita meningitis TB tidak mendapat imunisasi BCG.6,24 Penelitian lainnya di Italia tahun 2015 melaporkan bahwa dijumpai insidensi yang relatif rendah pada pasien dengan stadium III, tujuh orang dari 45 orang penderita meningitis TB dengan BCG yang positif, menunjukkan bahwa vaksinasi BCG berperan protektif terhadap terjadinya meningitis TB yang berat.7
2.8.2 Usia
Usia sangat berpengaruh terhadap prognosis anak dengan meningitis tuberkulosa. Penelitian di Tunisia melaporkan bahwa usia yang lebih muda berhubungan dengan luaran yang buruk. Semua pasien dengan luaran yang buruk pada penelitian ini berusia di bawah 4 tahun.34
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa sebagian besar pasien yang menderita meningitis TB berusia di bawah lima tahun. Hal ini berhubungan dengan gejala yang tidak spesifik yang mungkin dapat dijumpai pada penderita sehingga sulit untuk mendiagnosis penyakit ini sejak dini. Pada penelitian ini juga dilaporkan bahwa usia anak di bawah dua tahun berhungan dengan luaran yang buruk.10
2.8.3 Status nutrisi
Menurut laporan WHO tahun 2016, sekitar 45 persen penyebab mortalitas anak usia kurang dari lima tahun berhubungan dengan keadaan malnutrisi, dimana anak-anak menjadi lebih rentan untuk menderita penyakit yang berat.35
Berat badan yang menurun merupakan petunjuk yang penting dalam mendiagnosis meningitis TB anak pada daerah endemis tuberkulosis. Pada sebuah penelitian di Afrika Selatan menunjukkan bahwa 90% pasien dengan riwayat penurunan berat badan selama beberapa minggu hingga beberapa bulan sebelum terdiagnosa.10
Pada penelitian sebelumnya di Medan tahun 2000, dilaporkan bahwa status gizi buruk tidak mempengaruhi untuk terjadinya meningitis tuberkulosa, namun penelitian lainnya di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa status gizi yang buruk berhubungan dengan luaran yang
2.8.4 Gejala dan tanda klinis
Gejala dan tanda klinis berhubungan dengan luaran pada pasien-pasien meningitis TB. Gejala dan tanda berupa demam, sakit kepala, penurunan berat badan, batuk, penurunan kesadaran, irritabilitas, papiledema, defisit motorik, gerakan involunter, kelumpuhan saraf kranial, rangsang meningeal dan kejang.10,36
Penelitian di Taiwan tahun 2002 melaporkan bahwa ditemukannya basil tuberkel di CSS berhubungan dengan prognosis yang buruk dengan penjelasan bahwa peningkatan jumlah kuman di CSS berhubungan dengan peningkatan risiko gangguan kesadaran.37
Penelitian di Taiwan tahun 1999 melaporkan bahwa sakit kepala dan demam berhubungan dengan luaran yang buruk.36 Penelitian di India tahun 1998 juga melaporkan bahwa kelumpuhan saraf kranial dan defisit neurologis fokal berpengaruh terhadap luaran.38 Penelitian di Equador tahun 2013 melaporkan bahwa dari 57 pasien yang meninggal, 55 orang mengalami penurunan kesadaran, 22 orang dengan papiledema, 41 orang defisit motorik, 25 orang mengalami kelumpuhan saraf kranial dan 55 orang dengan rangsang meningeal yang positif berhubungan dengan luaran yang buruk.39
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa dari 554 pasien dijumpai 269 pasien dengan muntah, 240 pasien dengan kejang, 128 pasien dengan sakit kepala dan 194 pasien dengan GCS ≤ 8 berhubungan dengan luaran yang buruk (p-value < 0.001).9
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa GCS merupakan prediktor luaran yang terpenting. Dimana nilai GCS yang rendah memprediksikan terjadinya kematian dan kecacatan dalam enam bulan pemantauan.19
2.8.5 Hasil analisa CSS
Penelitian di India tahun 2013 melaporkan bahwa limfositosis pada CSS dijumpai pada semua pasien dengan dugaan meningitis tuberkulosa. Kadar glukosa CSS yang rendah dan peningkatan nilai protein merupakan karakteristik abnormal lainnya dari meningitis tuberkulosa.39
Penelitian di Turki tahun 2013 melaporkan bahwa leukositosis, kadar protein yang tinggi serta rasio glukosa CSS dan darah yang rendah merupakan prediktor mortalitas, dari 27 orang yang meninggal, 16 orang diantaranya dengan kadar protein pada CSS ≥ 150 mg/dL serta rasio glukosa CSS dan darah kurang dari 0.3 dijumpai pada 16 orang pasien, sehingga pada keadaan ini berisiko empat sampai sembilan kali lebih besar untuk terjadinya mortalitas.15
Penelitian di Afrika Selatan tahun 2009 melaporkan bahwa pada analisa CSS dijumpai jumlah sel limfosit yang abnormal (>10 sel/µL) pada 464 dari 554 pasien, protein > 0.8 gr/L pada 419 pasien dan rerata kadar glukosa CSS 1.7 mmol/L. Sementara pada penelitian di Tunisia tahun 2012 melaporkan
leukosit berkisar antara 33 sampai 647 sel/µL, protein 0.5 sampai 3.3 gr/L dan glukosa 0 sampai 0.3 gr/L.10,34
2.8.6 Stadium
Stadium meningitis TB ditetapkan berdasarkan rekomendasi British Medical Research Council yang membagi meningitis TB berdasarkan derajat keparahan. Stadium I merupakan fase prodromal tanpa adanya gejala neurologis yang nyata. Stadium II ditandai dengan adanya rangsang meningeal dengan sedikit penurunan kesadaran dan kelumpuhan saraf kranial yang ringan. Stadium III dengan penurunan kesadaran yang berat, kejang, adanya defisit neurologi fokal dan gerakan involunter.13,17,39
Luaran yang buruk berhubungan dengan stadium dari meningis TB. Pada sebagian besar studi yang dilakukan, tiga per empat dari pasien saat didiagnosis berada pada stadium II dan III,keterlambatan pengobatan karena keterlambatan diagnosis akan menyebabkan progresivitas penyakit ke stadium II dan III yang akhirnya menghasilkan luaran yang buruk.7,10 Penelitian di China tahun 2015 melaporkan bahwa 42.4% pasien stadium III meninggal dalam waktu 12 bulan setelah pengobatan.5
2.8.7 Gambaran radiologis
Meningitis TB biasanya terjadi dalam dua sampai enam bulan setelah terjadinya infeksi primer di paru. Sehingga dijumpainya TB pulmoner dapat membantu dalam memastikan diagnosis meningitis TB. Namun gambaran
Italia tahun 2015 melaporkan bahwa 52% pasien meningitis TB tidak menunjukkan adanya gambaran abnormalitas dari foto dada. Dijumpai infiltrasi parenkim pada 24.9% pasien, limfadenopati 19.5%, milier 13.5%, efusi pleura 1.1% dan atelektasis 1.1%. limfadenopati sering tumpang tindih dengan gambaran infiltrasi parenkim. CT scan dada dilaporkan lebih sensitif dalam melihat gambaran limfadenopati.7
Hidrosefalus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada meningitis tuberkulosa, dijumpai pada 57% sampai 99% pasien. Hidrosefalus yang tidak menjadi terkompensasi setelah satu bulan terapi dengan obat-obatan maka ditatalaksana dengan Ventriculoperitoneal Shunt (VPS). Luaran klinis pada pasien yang segera dilakukan shunt dan pasien yang mendapat terapi obat-obatan terlebih dahulu tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan.9 Pada sebuah penelitian di China tahun 2009 dilaporkan hidrosefalus merupakan faktor risiko independen untuk terjadinya luaran yang buruk pada pasien meningitis TB karena berhubungan dengan obstruksi dari CSS dan terjadinya peningkatan tekanan intrakranial, pada penelitian tersebut juga dilaporkan bahwa pemberian steroid dosis tinggi ≥ 60 mg/hari meningkatkan prognosis pada pasien-pasien dengan hidrosefalus, sementara penggunaan mannitol dan prosedur pembedahan kurang berpengaruh terhadap prognosis dari meningitis TB.5
dengan terjadinya gangguan penglihatan dan infark berhubungan kuat dengan terjadinya defisit motorik, serta pada penelitian di Equador tahun 2013 dilaporkan bahwa hidrosefalus dan infark berhubungan dengan luaran yang buruk.39
2.9 Kerangka Konseptual
Gambar 2. Kerangka Konseptual : yang diamati dalam penelitian
IMUNITAS LUARAN MENINGITIS TB - Status imunisasi BCG - Usia - Status nutrisi - Gejala klinis - Hasil analisa CSS - Stadium - Gambaran radiologis Hidup Meninggal
