KEDUTAAN BESAR REPUBLIK INDONESIA FORMULIR B2 55 Parkdale Avenue Ottawa,
Ontario, Kanada, K1Y 1E5
Tlp: +1613‐724‐1100 ext: 170, 171 Email: consular@indonesia‐ottawa.org
Diisi oleh Petugas
Tanggal No:……….
PERMOHONAN
PERUBAHAN/PENAMBAHAN
NAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ………(L/P*) 2. Tempat / Tanggal Lahir : ………..Tgl : ……/……./………. 3. No. Paspor RI : ……….. ……….. 4. No. bukti status kemimigrasian di Kanada : ……….. 5. Pekerjaan : ……… 6. Alamat : ……… 7. No. Tlp : ………..Cell : ………..
Mohon untuk perubahan /penambahan nama menjadi :
……….
Terlampir surat/bukti perubahan :
1. ……….. 2. ………..
Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, terimakasih.
Dibuat di : ………. Pada tanggal : …………../…………/……….
( ………. ) Nama & tandatangan
Keterangan :
