Halaman ke 8 dari 22
Kode Jenis: 1. Logam Mulia 2. Batu Mulia 3. Barang-barang Seni dan Antik 4. Benda Bergerak Lainnya
1.1. Emas Batangan 2.1. Intan 3.1. Barang-barang seni 4.1. Perabotan Rumah Tangga
1.2. Emas Perhiasan 2.2. Berlian 3.2. Barang-barang antik 4.2. Barang Elektronik
1.3. Platina Batangan 2.3. Batu Mulia Lainnya 4.3. Alat Musik / Olah Raga
1.4. Platina Perhiasan 4.4. Benda Bergerak lainnya
1.5. Logam Mulia Lainnya
1. Yang Bersangkutan 2. Isteri / Suami 3. Anak 4. Lainnya
1
12
1. Yang Bersangkutan
3 4 5 6 7
1
1.1.1.2.
1. Yang Bersangkutan
1.3.
1.4.
1.5. 2.1.1.
2.
4.1.
4.2.
FURNITURE DAN
PERABOTAN
RUMAH TANGGA
LAPTOP
1
1
5.000.000
Tgl-Bln-Thn
Rp.
Rp.
12.000.000
2009
ORBITA ROSWINTIARTI
1
ORBITA ROSWINTIARTI
Nilai Jual Saat Pelaporan
10
12.500.000
Rp.
Tgl-Bln-Thn
Nilai Perolehan / Nilai Jual
9
Rp.
25.000.000
Saat Transaksi /
Kejadian
1987 - 2010
III.2.3. HARTA BERGERAK LAINNYA *)
1
3
4
5
6
7
8
No.
Kode
Jenis
Nama Harta
Kekayaan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Asal Usul
Kekayaan
2)Jumlah /
Satuan
Jenis
Perubahan
1)2
LHKPN MODEL KPK-B
1. Ya ng Bers a ngkuta n
1. Yang Bersangkutan
1
1
4.1.
4.2.
1
1
2.1. 2.2. 2.3.2
3.1. 3.2.4.1.
1. Yang Bersangkutan
4.2.
4.3.
4.4.
Keterangan: 1)
Jenis Perubahan: 2) Asal Usul kekayaan:
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Hasil Sendiri. 5. Hasil Sendiri dan Hibah.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 2. Penambahan data baru. 2. Warisan. 6. Warisan dan Hibah.
3. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dijual. 3. Hibah. 7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah. 4. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan.
5. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 6. Penghapusan atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan.
Nama
:
Nama :
NHK
:
Jabatan :
Tanggal :
3.
4.
HANDPHONE
4.2.
Rp.
1
1
ORBITA ROSWINTIARTI
4.000.000
Tgl-Bln-ThnRp.
Rp.
4.500.000
2015
Rp.
Tgl-Bln-ThnTanda Tangan
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
105073
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
Tanda Tangan
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
1. Ya ng Bers a ngkuta n
1. Yang Bersangkutan
1. Yang Bersangkutan
1
1
2
4.1.
4.2.
4.2.
1
1
1
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
1. Ya ng Bers a ngkuta n
1. Yang Bersangkutan
1. Yang Bersangkutan
Halaman ke 10 dari 22
Kode Jenis: 1. Uang Tunai 2. Deposito 3. Giro 4. Tabungan 5. Setara Kas Lainnya
11
22
33
1
1
1. Yg Bersangkutan
2. Isteri / Suami
1. Yg Bersangkutan
3. Anak
4. Lainnya
1
2
3
1
4
2
5
6
1. Yg Bersangkutan
77
1
2
3.
4
4
6
1
INDONESIA
ORBITA ROSWINTIARTI
1
3
4
5
1.
2
No.
Kode
Jenis
III.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN DAN SETARA KAS LAINNYA *)
Lokasi Penyimpanan
Atas Nama /
Hubungan Keluarga
Asal Usul
Kekayaan
3)Tahun Buka /
Tutup
Rekening **)
Nama Bank / Lembaga
Penyimpanan
Saldo Saat Pelaporan
4)
Negara
Tempat
2)Nomor Rekening
Jenis
Perubahan
1)7
8
9
1
11
10
Rp.
1
US $
Rp.
2.
Rp.
5.000.000
1
US $
LHKPN MODEL KPK-B
1. Yg Bersangkutan
1
1. Yg Bersangkutan
2
2
1
1
1
1
1
1
1
4
4
2
1. Yg Bersangkutan
1
2
1. Yg Bersangkutan
Keterangan: 1)
Jenis Perubahan: 2) Tempat Penyimpanan: 3) Asal Usul kekayaan: 4) Isilah salah satu
*) Lembaran ini dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 1. Perubahan atas data yang dilaporkan sebelumnya. 1. Rumah 1. Hasil Sendiri. (Rp atau US$)
**) Coret yang tidak perlu. 2. Penambahan rekening baru. 2. Bank 2. Warisan.
Lampirkan seluruh salinan dokumen yang mengalami perubahan. 3. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dikonsumsi. 3. Deposit Box. 3. Hibah.
4. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena dihibahkan. 4. Hasil Sendiri dan Warisan. 5. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena masalah hukum. 5. Hasil Sendiri dan Hibah. 6. Penutupan rekening atas data yang dilaporkan sebelumnya karena bencana alam/kerusuhan. 6. Warisan dan Hibah.
7. Hasil Sendiri, Warisan dan Hibah.
Nama
:
Nama :
NHK
:
Jabatan :
Tanggal :
4.
Rp.
US $
Diproses oleh Direktorat Pendaftaran dan Pemeriksaan LHKPN:
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
US $
Perubahan dibuat oleh Penyelenggara Negara:
1
4
Tanda Tangan
Tanda Tangan
105073
1. Yg Bersangkutan
1
1. Yg Bersangkutan
2
1. Yg Bersangkutan
2
1. Yg Bersangkutan
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
4
4
DR. ORBITA ROSWINTIARTI, M.Sc
1. Yg Bersangkutan
1
1. Yg Bersangkutan
2
1. Yg Bersangkutan
2
