UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2015/2016INSTRUMEN VERIFIKASI SMK PENYELENGGARA
UJIAN PRAKTIK KEJURUAN
Satuan Pendidikan : Sekolah Menengah Kejuruan Kompetensi Keahlian : Perawatan Kesehatan Ternak
Kode : 5254
Alokasi Waktu : 18 jam
I. PETUNJUK
1. Format II s.d format V digunakan untuk mengevaluasi kelayakan sekolah dalam melaksanakan Ujian Praktik Kejuruan.
Skor 1 = belum layak
Skor 2 = layak
Skor 3 = sangat layak 2. Sekolah dinyatakan layak jika:
2.1. Memiliki Peralatan sebagaimana tercantum pada format II
Setiap item Peralatan Utama harus memperoleh skor = 3,
2.2. Memiliki Peralatan Pendukung sebagaimana tercantum pada format III
memperoleh skor 2
II. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN UTAMA
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1.
kasi Alat A2 JumlahAlat A3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Termometer Digital 3 Baik
2. Stetoskop - 3 Baik
3. Single use syring 5 ml 1 dus Baik
4. Single use syring 3 ml 1 dus Baik
5 Gunting - 2 Baik
6 Pinset - 2 Baik
7 Skalpel - 2 Baik
8 Baki/ Nampan - 2 Baik
9 Tabung sentrifus - 4 Baik
10 Sentrifus - 1 unit Baik
11 Batang pengaduk - 2 Baik
12 Alu penumbuk/ mortar stamper
- 2 Baik
13 Alat tulis - 1 unit Baik
14 Kalkulator - 1 unit Baik
Sub Total Skor
A1 = A2 = A3 =
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
A1. kasi Alat
A2 Jumlah Alat
A3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Skor Kualitas Peralatan Utama ( A ) = A = (A1+ A2 + A3) / nx3
III. STANDAR PERSYARATAN PERALATAN PENDUKUNG
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1.
kasi Alat B2 JumlahAlat B3. KondisiAlat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
1. Ternak Domba 3 ekor Baik
2. Alkohol 70 % 1 liter Baik
3. Kapas 1 bungkus Baik
4. Kertas tissue 1 rol Baik
5. Vitamin B komplek 100 ml 1 botol Baik
6. Ayam 1 ekor utk 2 org
siswa Baik
No Nama Alat Spesifikasi Jumlah Kondisi
Tingkat Kualitas/Kesesuaian Peralatan
B1. kasi Alat
B2 Jumlah Alat
B3. Kondisi Alat
1 2 3 1 2 3 1 2 3
Sub Total Skor
B1 = B2 = B3 =
Skor Kualitas Peralatan Pendukung ( B ) = B = (B1+ B2 + B3) / nx3
IV. STANDAR PERSYARATAN TEMPAT/RUANG
(Sekolah, Industri, Masyarakat)
No. Persyaratan Tempat
Tingkat
Kesesuaian Keterangan
1 2 3
1. Kandang Ternak
2. Laboratorium Kesehatan Ternak
Skor IV = Total/n = ……….. Total =
...
V. PERSYARATAN PENGUJI A. Penguji Internal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Berasal dari guru produktif yang relevan dan berijazah S1
2. Memiliki pengalaman mengajar 5 tahun. 3. Memiliki sertifikat kompetensi/ surat
keterangan kompetensi dari dunia usaha/industri atau institusi mitra.
Skor V.A = Total/n = ……….. ...Total =
B. Penguji Eksternal
No. Persyaratan Tim Penguji KesesuaianTingkat Keterangan
1 2 3
1. Dunia Industri/ dunia usaha merupakan perusahaan/ industri skala internasional, nasional atau lokal.
2. Asosiasi/ industri memiliki bidang usaha yang sama dengan kompetensi keahlian di SMK.
3 Asosiasi industri memiliki assesor/ penguji sesuai kompetensi keahlian di SMK yang dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan
Skor V.B = Total/n = ……….. ...
REKAPITULASI HASIL VERIFIKASI
No Unsur yang diverifikasi Belum
layak Layak
Sangat layak
1 II. Standar Persyaratan Peralatan Utama 2 III. Standar Persyaratan Peralatan Pendukung 3 IV. Standar Persyaratan Tempat/Ruang 4 V. A. Persyaratan Penguji Internal 5 V. B. Persyaratan Penguji Eksternal
Rekomendasi : Sangat layak/layak/belum layak *
Sebagai tempat penyelenggaraan Ujian Praktik Kejuruan.
……… , ...2016
Kepala Sekolah Verifikator
... ...
