Jalur Seleksi SNMPTN No. Pendaftaran
SBMPTN N I M
Seleksi Jalur Mandiri DATA MAHASISWA
01. Nama (sesuai ijazah) :
02. Tempat & Tgl. Lahir : , / /
03. Program Studi :
04. Fakultas :
05. Jenis Kelamin : Pria Wanita
06. Status Pernikahan : Belum Nikah Nikah Cerai
07. Nama Gadis Ibu Kandung :
08. Kartu Identitas : KTP SIM Pasport Lainnya
No. Identitas :
09. Agama : Islam Protestan Katolik Hindu Budha Konhuchu
10. Kewarganegaraan : WNI WNA
11. Alamat :
RT. RW.
Dusun
Kel. Kec.
Kab. Kode Pos
12. Jenis Tinggal : Wali Kost Lainnya
Asrama Panti Asuhan
13. No. Telp. / Handphone : /
14. Email :
15. Kartu Perlind. Sosial : Ya Tidak
No. Kartu :
16. Kelompok UKT : Kelompok I Kelompok III Bidikmisi
Kelompok II Kelompok IV
(diisi oleh pihak Panitia)
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SULAWESI BARAT
Jalan Prof. Dr. Baharuddin Lopa, SH, Talumung, Majene, Sulawesi Barat
Website: http://unsulbar.ac.id
Bersama Orang Tua
Mahasiswa Baru
Tahun 2017
Formulir Pendaftaran Ulang
17. Riwayat Pendidikan (lampirkan ijazah terakhir) SD
Kab. /Kota :
No. Ijazah Thn. Lulus
SMP
Kab. /Kota :
No. Ijazah Thn. Lulus
SMA/SMK/MA Kab. /Kota : Kab. /Kota :
No. Ijazah : Thn. Lulus
Jurusan :
18. Organisasi yang pernah diikuti (lampirkan sertifikat bila ada)
Jabatan Tahun Nama Organisasi
19. Kursus yang pernah diikuti (lampirkan sertifikat bila ada)
Nama Kursus Tahun Kota tempat kursus Nomor Sertifikat
DATA KELUARGA
20. Nama Ayah :
Kondisi Ayah : Sehat Sakit Meninggal
Tempat & Tgl. Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 Lainnya
Pekerjaan :
Penghasilan Rerata /Bln :
21. Nama Ibu :
Kondisi Ibu : Sehat Sakit Meninggal
Tempat & Tgl. Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 Lainnya
Pekerjaan :
Penghasilan Rerata /Bln :
22. Jumlah Saudara : Kakak Adik
DATA WALI
(diisi jika biasa kuliah ditanggung oleh wali)
23. Nama Wali :
Tempat & Tgl. Lahir : , / /
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA S1 Lainnya
Pekerjaan :
Penghasilan Rata2 Perbulan :
KEBUTUHAN KHUSUS **)
24. Mahasiswa A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba
B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo
C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome
C1 - Tuna grahita sedang I - Cerdas Istimewa Q - Autis D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa
D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar
25. Ayah A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba
B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo
C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome
C1 - Tuna grahita sedang I - Cerdas Istimewa Q - Autis D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa
D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar
26. Ibu A - Tuna netra E - Tuna laras N - Narkoba
B - Tuna rungu F - Tuna wicara O - Indigo
C - Tuna grahita ringan H - Hiperaktif P - Down Syndrome
C1 - Tuna grahita sedang I - Cerdas Istimewa Q - Autis D - Tuna daksa ringan J - Bakat Istimewa
D1 - Tuna daksa sedang K - Kesulitan Belajar
Majene, ...
( ...)
