BUKTI TANDA TERIMA PEMERIKSAAN BERKAS
PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHAP 1
TAHUN ANGGARAN 2017
NAMA MADRASAH
:
ALAMAT
:
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Surat Pengantar Tanda Tangan Kepala Madrasah dan Pengawas Madrasah Binaan Masing-Masing
2 Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SP2M)
3 Daftar dan Rincian Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar
4 Foto copy KIP/KKS/KPS/PKH,
5 Foto copy Kartu Keluarga,
6 Foto copy KTP kedua orangtua
Bogor, Mei 2017
Yang Memeriksa
(...) NIP...
Yang Menyerahkan
(...)
*Fotocopy 2 rangkap : 1 sebagai tanda terima dan 1 disampaikan ke pemeriksa
PENGAJUAN BANTUAN
PENERIMA MANFAAT
PROGRAM INDONESIA PINTAR
TAHAP 1
TAHUN ANGGARAN 2017
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN BOGOR
MADRASAH... ALAMAT : ...
JUMLAH SISWA PENERIMA
LAKI-LAKI PEREMPUAN
NAMA KEPALA NO HP/WA
Nomor
:
Mei 2017
Sifat
: Biasa
Lamp
: 3 (tiga) berkas
Perihal
: Penyampaian Berkas Siswa Calon Penerima Manfaat
Program Indonesia Pintar Tahap I Tahun Anggaran 2017
Yth. Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
di Cibinong
Dengan hormat, menindaklanjuti Surat Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor Nomor
: 4980a/Kk.10.01/PP.00/5/2017Tanggal 24 Mei 2017 tentang
Pengumpulan Berkas Calon Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar Tahap I Tahun Anggaran 2017.Sehubungan hal tersebut, maka kami sampaikan Calon Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar yang telah memenuhi persyaratan dari lembaga yang kami pimpin. Untuk melengkapi permohonan tersebut, maka kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban Mutlak (SP2M)
2. Daftar/Rincian Siswa Penerima Manfaat Program Indonesia Pintar 3. Foto copy KIP/KKS/KPS/PKH;
4. Foto copy Kartu Keluarga, 5. Foto copy KTP kedua orang tua
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya
disampaikan terimakasih.
SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK
( S P 2 M )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ...
Jabatan
: Kepala ...
NSM
: ...
Alamat
: ...
...
Dengan ini kami menyatakan bahwa
1. Siswa yang kami usulkan untuk mendapatkan bantuan manfaat Program
Indonesia Pintar adalah benar-benar siswa di madrsah kami yang tergolong
siswa miskin;
2. Saya sanggup mengarahkan dan mengawal kepada para siswa untuk
menggunakan dana bantuan sesuai dengan pruntukannya;
3. Saya sanggup untuk menyerahkan Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Manfaat Program Indonesia Pintar sampai selesai;
4. Apabila saya melanggar ketentuan poin 1-3 yang mengakibatkan kerugian
negara dan Program PIP tidak tepat sasaran, saya siap
mempertanggungjawabkan dan mengembalikan ke kas negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Bogor, Mei 2017
Kepala
Tanda
tangan,stempel
Materai 6000
DAFTAR SISWA YANG MEMENUHI KRITERIA PENERIMA MANFAAT PROGRAM INDONESIA PINTAR PERIODE JANUARI-JUNI 2017
Nama Madrasah :
NPSN/NSM :
Alamat Madrasah :
Jalan :
SISWA MADRASNAMA AH
TGL/BLN/T
HN LAHIR KELAMINJENIS KELAS NISN/NISM NO.KIP KKSNO KPSNO PKHNO NAMA ORANGTUA ALAMAT ORANG TUA
L P Ayah Ibu Jln. Kel/Des Kec Kab
1
Lampiran Berkas Siswa Nomor Urut : ...
