FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN AKUN
PPK / PANITIA / PEJABAT PENGADAAN / ADMIN AGENCY / PA (RUP)Gedung Unit 7 Lt. 2, Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta Telepon : (0274) 563543 / (0274) 562811 pswt 1030
No.
Tanggal
Sifat INTERNAL
Kepada
Yth. Kepala Dinas Komunikasi dan Informatika DIY Cq. Kepala LPSE Pemda DIY
DATA PPK / PANITIA / PEJABAT PENGADAAN / ADMIN AGENCY / PA (RUP)
(pilih salah satu, sesuai dengan SK pengangkatan)
Nama :
NIP :
Alamat (sesuai KTP) :
No. HP :
Email pribadi (wajib diisi) :
Instansi :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Akun (pilih salah satu) : PPK Panitia
Pejabat Pengadaan Admin Agency PA (RUP)
No. SK :
No. Sertifikat (kecuali Admin PA RUP)
:
Mengetahui, Kepala LPSE Pemda DIY
Beni Kusambodo, SH NIP. 196904191996031004
Tanda Tangan Pemohon Akun
DIISI OLEH ADMINISTRATOR LPSE
Diterima tanggal : Administrator
___________________ NIP.
