FORMULIR PERMOHONAN
HOSTING
DAN SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id
No.
Tanggal
Halaman
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN/PENGEDITAN/PENGHAPUSAN SUBDOMAIN DAN
HOSTING
DI
DATA CENTER
PEMDA DIY
1. Isilah semua data berikut di bawah ini dengan menggunakan huruf balok.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan ke Bidang Manajemen Informatika, Diskominfo DIY, Gedung Unit 7 Lantai 2, Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213. Telepon : (0274) 563543
Jenis Permohonan : Subdomain Hosting
DATA INSTANSI PEMOHON
SOPD :
Bidang / Bagian / UPTD :
Alamat :
No. Telepon :
Email :
DATA PENANGGUNG JAWAB APLIKASI
Penanggung Jawab Administratif Penanggung Jawab Teknis
Nama : Nama :
NIP : Instansi :
Jabatan : Alamat :
Email : Email :
No. Telp / HP : No. Telp/HP :
DATA APLIKASI
Nama aplikasi/website/SI :
Alamat aplikasi / usulan subdomain : Alamat sub domain
(diisi apabila hosting mandiri, bukan di Data Center Pemda DIY)
:
Alamat IP : Redirect : Deskripsi singkat aplikasi :
Kebutuhan hardware
(jelaskan spesifikasi minimum server yang dibutuhkan, termasuk kapasitas RAM dan harddisk)
:
Kebutuhan software
(jelaskan software apa saja yang dibutuhkan termasuk OS, versi PHP, dll)
:
PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya telah membaca dan setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Data Center Pemda DIY.
Mengetahui,
FORMULIR PERMOHONAN
HOSTING
DAN SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id
No.
Tanggal
Halaman
Murgiyanta,SH NIP. 196604251990031007
______________________ NIP.
DIISI OLEH ADMINISTRATOR DATA CENTER
Diterima tanggal : Administrator
___________________ NIP.
Diproses tanggal Berlaku sampai
: :
