FORMULIR
PERMOHONAN
SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id
No.
Tanggal
Halaman
FORMULIR PERMOHONAN PEMBUATAN/PENGHAPUSAN SUB DOMAIN: jogjaprov.go.id
1. Isilah semua data berikut di bawah ini dengan menggunakan huruf balok.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan ke Bidang Manajemen Informatika, Diskominfo DIY, Gedung Unit 7 Lantai 2, Komplek Kepatihan, Danurejan, Yogyakarta 55213. Telepon : (0274) 563543
DATA INSTANSI PEMOHON
SOPD :
Bidang / Bagian / UPTD :
Alamat :
No. Telepon :
Email :
DATA PENANGGUNG JAWAB SUB DOMAIN
Penanggung Jawab Administratif Penanggung Jawab Teknis
Nama : Nama :
NIP : Instansi :
Jabatan : Alamat :
Email : Email :
No. Telp / HP
: No. Telp/HP :
DATA SUB DOMAIN
Nama sub domain : ____________________.jogjaprov.go.id (3-12 karakter)
Alamat sub domain :
Alamat IP :
Redirect :
Deskripsi singkat aplikasi/website/SI :
PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya telah membaca dan setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan Data Center Pemerintah Daerah Daerah Istimewa Yogyakarta.
Mengetahui,
Kepala Seksi Pengembangan E-Government
Murgiyanta,SH NIP. 196604251990031007
Penanggung Jawab Administratif
FORMULIR
PERMOHONAN
SUBDOMAIN : jogjaprov.go.id
No.
Tanggal
Halaman
NIP.
DIISI OLEH ADMINISTRATOR DOMAIN
Diterima tanggal : Administrator
___________________
NIP. Diproses tanggal
Berlaku sampai
:
:
