KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
LEMBAGA PENGEMBANGAN TEKNOLOGI DAN SISTEM INFORMASI
Jl. Prof. dr. HR. Boenjamin Nomor 708 Kotak Pos 115 Purwokerto Kode Pos 53122
Telepon (0281) 635292 (Hunting) Ext. 136, 625228 Faximile 631802
Website : http://lptsi.unsoed.ac.id
FORMULIR PERMOHONAN SUB DOMAIN UNIT KEGIATAN MAHASISWA
(*.ukm.unsoed.ac.id)
1. Isilah lengkap formulir permohonan ini.
2. Setelah diisi, formulir diserahkan kembali ke LPTSI Unsoed atau untuk diproses lebih lanjut. 3. Wajib menyertakan foto copy SK Pengurus dan Kartu KTM.
DATA SUB DOMAIN
Jenis UKM Unit Kegiatan Mahasiswa Unit Kegiatan Mahasiswa Lain lain
(pilih salah satu) Universitas Fakultas _________
Nama UKM :
KETUA / PIMPINAN UKM
Nama : Jabatan :
No. Identitas (NIM) :
Alamat UKM :
No. Telepon/HP :
PENANGGUNG JAWAB TEKNIS
Nama :
No. Identitas (NIM) :
Email : No. Telepon/HP :
NAMA SUB DOMAIN YANG DIMINTA
Sub Domain .ukm.unsoed.ac.id Jumlah Minimum 2 karakter
Admin Password Jumlah minimum 6 karakter
PERSETUJUAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa data di atas adalah benar. Saya bertindak atas nama UKM yang saya wakili dan saya setuju untuk mematuhi semua aturan yang ditentukan dan berlaku bagi seluruh pengguna fasilitas layanan subdomain Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto.
Purwokerto, ………
Mengetahui Ketua/Pimpinan UKM
Wakil Dekan Bid. Kmhs & Alumni / Kabag. Pengembangan Kmhs & Alumni*)
( __________________________________ )
______________________NIP.
Diisi oleh LPTSI
Tanggal Terima Mengetahui Tanggal Aktivasi
Permanen Sementara Administrator Sistem
Berlaku sampai dengan : (_____________________________) _______________________
NIP.
