PERMOHONAN BEASISWA ……….
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1 Nama Lengkap :
2 Nomor Induk Mahasiswa : 3 Jurusan / Program Studi :
4 Fakultas :
5 Semester :
6 Jumlah SKS :
7 IPK :
8 Jenis Kelamin :
9 Tempat/Tgl Lahir
10 Alamat Asal :
11 Alamat di Semarang :
12 NO. Telp/HP :
13 No. Rekening / Bank :
14 Nama Orang Tua :
15 Alamat Rumah :
16 No. Telp/HP :
17 Pekerjaaan Orang Tua : 18 Tanggungan Orang Tua : 19 Penghasilan Orang Tua :
• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...
• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan
• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Semarang,
Dekan Pemohon
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha Fakultas Teknik UNDIP
Drs. Setyo Wardoyo
NIP. 195904071981011001 NIM.
Pas Photo
