12permohonan beasiswa khusus

PERMOHONAN BEASISWA ……….

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang

Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nomor Induk Mahasiswa ^:

2 Kode Perguruan Tinggi ^{: 41}

3 Jenis Beasiswa ^:

4 Counter ^:

5 Nama Mahasiswa ^:

6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *

7 Kode Program Studi :

3 ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1

9 Semester :

10 IPK :

11 Kode Pekerjaan : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.

TNI/ POLRI,

5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya

12 Jumlah Tanggungan :

13 Penghasilan ^:

14 Prestasi :

15 Mulai Bulan ^:

16 Selesai Bulan :

17 Tahun ^:

18 Keterangan :

19 Alamat :

20 Telepon/ HP :

21 Bank/ No. Rekening Bank : /

• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...

• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.

• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan

• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.

• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui Semarang,

Kepala Bagian Tata Usaha Pemohon Fakultas Teknik UNDIP

Ari Eko Widyantoro, S.T., M.Si.

NIP. 197510172003121004 NIM.

Pas Photo