PERMOHONAN BEASISWA ……….
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang
Dengan hormat saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1 Nomor Induk Mahasiswa :
2 Kode Perguruan Tinggi : 41
3 Jenis Beasiswa :
4 Counter :
5 Nama Mahasiswa :
6 Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan *
7 Kode Program Studi :
3 ID Jenjang Studi : 3. D3 5. S1
9 Semester :
10 IPK :
11 Kode Pekerjaan : 1. PNS/ Peg. Negara, 2. Peg Swasta, 3. Wiraswasta, 4.
TNI/ POLRI,
5. Petani/ Nelayan, 6. Lainnya
12 Jumlah Tanggungan :
13 Penghasilan :
14 Prestasi :
15 Mulai Bulan :
16 Selesai Bulan :
17 Tahun :
18 Keterangan :
19 Alamat :
20 Telepon/ HP :
21 Bank/ No. Rekening Bank : /
• Mohon dengan hormat untuk mendapatkan Beasiswa ...
• Saya bertanggungjawab atas kebenaran pemyataan tersebut di atas.
• Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan - persyaratan yang ditentukan
• Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan.
• Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.
Mengetahui Semarang,
Kepala Bagian Tata Usaha Pemohon Fakultas Teknik UNDIP
Ari Eko Widyantoro, S.T., M.Si.
NIP. 197510172003121004 NIM.
Pas Photo
