FM-UII-AA-FRM-10/R1
Hal : PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI
Kepada : Yth. Bapak Rektor
Universitas Islam Indonesia
Yogyakarta
Assalaamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, bahwa saya :
Nama :
Nomor Mahasiswa : Fakultas/Prodi : Tempat/Tanggal lahir : Alamat Lengkap :
No. Hp :
Dosen Pembimbing Akademik :
Jumlah SKS yang telah diambil : SKS
Mohon diijinkan mengundurkan diri dari Universitas Islam Indonesia, karena :
………
………
Untuk melengkapi permohonan diri, saya lampirkan persyaratan yang telah ditentukan :
1. Kwitansi SPP terakhir
2. Kwitansi Pelunasan Catur Darma 3. Surat Bebas Perpustakaan Fakultas 4. Surat Bebas Perpustakaan Pusat
5. Transkip Nilai yang telah ditandatangani oleh DPA 6. Kartu mahasiswa (Asli)
Atas perhatian dan perkenannya diucapkan terima kasih.
Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.
Mengetahui : Dekan,
Nama terang & Tanda tangan
Yogyakarta, ……… Pemohon,
Nama terang & Tanda tangan