DOC blangko.ft.undip.ac.id

(1)

Yth. Bapak Rektor Universitas Diponegoro Semarang

Dengan hormat Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nomor Induk Mahasiswa :

2. Kode Perguruan Tinggi :

3. Jenis Beasiswa :

4. Counter :

5. Nama Mahasiswa :

6. Jenis Kelamin :

7. Program Studi :

8. Jenjang Studi :

9. Semester :

10. SKS/IPK :

11. Kode Pekerjaan :

12. Jumlah Tanggungan :

13. Penghasilan :

14. Prestasi :

15. Periode Beasiswa (Bulan) :

16. Tahun :

17. Alamat di Semarang :

18. Alamat Ortu :

19. HP/ Email :

20. Bank/ No. Rekening bank : 21. Nama Pemegang Rekening :

Mohon dengan hormat untuk mendapatkan beasiswa………

Saya bertanggungjawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas

Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan – persyaratan yang ditentukan

Aktif mengikuti upacara dan kegiatan kemahasiswaan

Atas terkabulnya permohonan Beasiswa ini, Saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui, Semarang,

a.n. Dekan

Pemohon u.b. Kepala Bagian Tata Usaha

Ari Eko Widyantoro, S.T., M.Si. ……….

NIP. 197510172003121004 NIM. ………

Foto Berwarna 3x4