RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat

(1)

Page 1 of 19

Jl. Cikiray RT 03 RW 06 Ds. Sukaraja Kec. Sukaraja Kab. Bogor 16710

Telp. (0251) 8271607 Fax. (0251) 8271608 http://www.bogoreducare.org Email: admin@bogoreducare.org

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA

1. Identitas Pribadi

Nama Lengkap : Muhammad Hanafi Nama Panggilan : Hanafi

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat/Tgl Lahir : Bogor, 21 Februari 1996

Umur : 22 tahun

Agama : Islam

Alamat Asal : Jl. Flamboyan Raya

RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat Alamat Tinggal : Jl. Flamboyan Raya

RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat

Tinggal Bersama : Orang tua/saudara* (……….……….) / Lainnya (………) No. Telp/HP : 0857 8850 3114

No. KTP/Identitas : 3201252102961005 Golongan Darah : -

Jumlah Saudara(*tidak termasuk Anda*)_{: 2 Anak ke 3} Alamat email : mhanafi@gmail.com

2. Riwayat Pendidikan

A. Pendidikan Formal

Sekolah Jurusan Lama

Tempuh

Tahun Lulus

SD Negeri Cisarua - 6 tahun 2009

SMP Daarul ‘Uluum 3 tahun 2012

SMA/K Daarul ‘Uluum IPA 3 tahun 2015

B. Pendidikan Non Formal/Kursus

Lembaga Kursus Bidang Tahun

- - -

3. Pengalaman Kerja/Magang

No Nama Instansi Alamat Jabatan Tahun

1 - - - -

2 3 4

(2)

Page 2 of 19

4. Pengalaman Organisasi

No Organisasi Jabatan Tahun

1 Hisada Pengurus Rayon 2013-2014

2 3 4

5. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama Lengkap : M. Chaerul Handayani

Pendidikan Terakhir : SD -

Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta Ibu Rumah Tangga Alamat Bekerja : Pasar Senen Jakarta

- - Penghasilan : ± 3.000.000/bulan - Status Rumah : ( ) Milik Sendiri ( ) Sewa/kontrak/kos: Rp. ………/bln/thn* ( ) Lainnya ………

Lama Menempati : 5 Tahun 9 Bulan Alamat Rumah : Jl. Flamboyan Raya

RT 05 RW 04 Ds/Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kota/Kab. Bogor Propinsi Jawa Barat

No. Telp/HP : 0856 2018 0012 0856 7878 8787

Mempunyai Kartu ASKESKIN/JAMKESMAS/BPJS Kesehatan Gratis: Ya/Tidak*

6. Identitas Wali Ayah Ibu Nama Lengkap : ……… ...………. Pendidikan Terakhir : ……… ...………. Pekerjaan/Jabatan : ……… ...………. Alamat Bekerja : ……… ……… ...………. ……….. Penghasilan : ……… ...………. Status Rumah : ( ) Milik Sendiri ( ) Sewa/kontrak/kos: Rp. ………/bln/thn* ( ) Lainnya ………

Lama Menempati : ……… Tahun ………. Bulan

Alamat Rumah : ……… ……… No. Telp/HP : ……… ………

(3)

Page 3 of 19

7. Identitas Saudara Kandung

Isi data saudara kandung di bawah ini dengan urutan dari saudara tertua:

No Nama L/P Tempat/Tgl Lahir Pendidikan Pekerjaan 1 Ramdani L Bogor, 24 April 1990 SLTP Wiraswasta

2 Listiani P Bogor, 26 Juni 1993 SLTP IRT

3 4 5 6 7 8 9 10

Bila tidak tinggal bersama orang tua, maka keterangan lainnya mengenai kondisi wali

Keterangan

8. Keterangan mengenai kesehatan

a. Dalam 6 bulan terakhir, berapa kali dirawat di rumah sakit: ___0___ kali b. Nama penyakit yang pernah diderita:

Asma/Thypus/Magh/TBC/Epilepsi/Lainnya*___demam________ Terakhir kambuh: ___________________

c. Kebiasaan khusus: ___________________ (dalam hal penyakit kambuh/agar tidak kambuh)

9. Penanggung Biaya

Selama proses belajar di BEC, biaya operasional (transpor, makan, dll) ditanggung oleh: (  ) Orang Tua ( ) Wali ( ) Lainnya: Nama Lengkap : ……… Pendidikan Terakhir : ……… Pekerjaan/Jabatan : ……… Alamat Bekerja : ……… ……… Penghasilan : ……… Status Rumah : ( ) Milik Sendiri

(4)

Page 4 of 19

( ) Lainnya ……… Lama Menempati : ………. Tahun ……… Bulan

Alamat Rumah : ……… ……… No. Telp/HP : ……… Hubungan : ……… 10. Alamat Darurat Nama Lengkap : ……… Alamat Rumah : ……… ……… No. Telp/HP : ……… Hubungan : ………

11. Alasan Mengikuti Program Pendidikan di BEC (Wajib diisi minimal 50 kata)

Rasa tertarik dengan apa yang dijelaskan kerabat tentang program pendidikan di BEC, membuat saya ingin lebih mengikuti program pendidikan ini. Serta ingin memperdalam ilmu bisnis dan administrasi kantor yang menjadi target saya ke depan sebagai pebisnis muslim berkualitas dengan bermodalkan bahasa Inggris dan ilmu administrasi kantor serta dengan adanya usaha dan doa.

12. Keterangan Lainnya

a. Memperoleh informasi tentang Bogor EduCARE (BEC) dari:

( ) Radio/Med. Massa (……….) ( ) Sekolah ( ) Internet ( ) Brosur (  ) Teman ( ) Lulusan BEC ( ) Spanduk ( ) Saudara/Kerabat ( ) Lain-Lain (…………)

b. Cita-cita/target yang ingin dicapai dalam jangka waktu 2-3 tahun ke depan: Menjadi pebisnis berkualitas yang mengedepankan nilai-nilai Islam atau menjadi Administrator Sebuah perusahaan

……… c. Aktivitas sehari-hari (selama sekolah di SMU/setelah lulus):

Sebagai guru pengabdian yang menjadi tugas sekolah dan ditugaskan untuk mengasuh siswa Selama 24 jam

………

d. Bila ada waktu senggang, kegiatan apa yang biasa dilakukan: Olahraga dan mengatur sisea dalam percakapan sehari-hari

……… ………

(5)

Page 5 of 19

e. Kerabat/saudara yang pernah/sedang belajar/ikut mendaftar di Bogor EduCARE (BEC):

Nama Alamat Tahun Hub.

Kekerabatan

Marzuki Laladon Bogor 2015 Kerabat

Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Bila ada hal yang saya tulis tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi dan kelulusan untuk belajar di BEC dibatalkan.

Bogor , 28 Februari 2018

Yang menyatakan dengan sejujur-jujurnya,

(6)

Page 6 of 19

NAMA LENGKAP : Muhammad Hanafi

NO TES : 22-001

13. Keterangan mengenai tempat tinggal

a. Kondisi Fisik Bangunan & Barang Mewah: beri tanda ()

B a n g u n a

n Lantai Tanah Plester Tegel  Keramik Lainnya__________

Ukuran Type 21 Type 36 Type 45 Lainnya Jml Kamar:__3__ Status Rumah  Milik Sendiri Kontrak/sewa Dinas Keluarga Lainnya __________ Lingkungan Perumahan  Perkampungan Kumuh Lainnya

La

in

n

y

a

Motor Milik Sendiri  Kredit Lainnya TV>=21”  Milik Sendiri Kredit Lainnya Sofa  Milik Sendiri Kredit Lainnya Kulkas  Milik Sendiri Kredit Lainnya Mesin Cuci  Miliki Sendiri Kredit Lainnya Komputer  Milik Sendiri Kredit Lainnya Laptop Milik Sendiri Kredit Lainnya

HP  Milik Sendiri Kredit Lainnya Merk/Type samsung

Lainnya Mobil/AC/Kontrakan/Lainnya ____________________________

b. Kondisi rute ke alamat: ____ Mudah dijangkau __ Cukup ____ Sulit dijangkau Alasan: jarak dan kemacetan yang cukup memakan waktu

14. Rute dari BEC menuju alamat rumah (untuk keperluan survei)

*Untuk pendaftar dari luar Jabodetabek, silahkan isi data dengan alamat wali/saudara/kerabat yang berada di Jabodetabek. Jika memang tidak ada, bisa diisi dengan data tempat tinggal saat ini.

Alamat tinggal : Jl. Flamboyan Raya

RT. 05 RW. 04 No. Ds./Kel. Cisarua Kec. Cisarua Kab/Kota Bogor Prop. Jawa Barat Ciri khas rumah : Rumah warna biru muda, pintu & jendela warna putih

Pagar tembok+teralis besi

No. Telp/HP : 0857 8850 3114 (hanafi) 0856 7878 8787 (ibu) 0817 0051 1424 (kakak)

(7)

Page 7 of 19

Daftar No. Tlp Tetangga/Teman dekat

(wajib diisi bagi yang tidak ada wali/kerabat di Bogor/Jabodetabek)

No Nama No. Telp/HP Hubungan

1 Siti 0852 1224 0848 Tetangga

2 Fitria 0857 7000 9401 Tetangga

3 Surya 0812 2017 2018 Teman

4 Darma 0857 5522 2255 Teman

5

RUTE dari BEC menuju rumah : (bisa dilanjutkan di lembar belakang jika kolomnya masih kurang)

*Jika akses menuju rumah setelah angkutan umum terakhir tersedia transportasi umum seperti ojeg, becak, atau sejenisnya, mohon dicantumkan. Apabila tidak tersedia dan jarak menuju rumah masih cukup jauh, mohon cantumkan jaraknya (km).

No. Perjalanan Transportasi Umum Ciri/Tanda Ongkos

[contoh]

Dari BEC ke Mc. Donald Pajajaran

Angkot 05 (Cimahpar – Ramayana)

Perempatan Lampu

Merah, ada Mc. Donald Rp. 3.500

1 Dari BEC ke Mc. Donald Angkot 05 Perempatan lampu

merah, ada Mc D 3.500 2 Dari Mc. Donald ke Mesjid

Nurul Ma’i (PDAM)/Ekalokasari

Angkot 02 Pertigaan sukasari, mesjid biru, Lippo

plaza ekalokasari

3.500

3 Dari

PDAM/mesjid/Ekalokasari ke Pasar Cisarua

Angkot Cisarua Perempatan pasar Cisarua, Indomaret

di kiri jalan

7.000 4 Dari Indomaret pasar

Cisarua ke Kp. Cipari Bumi Langoan RT 04/04

Ojek Gg. Kecil sebelah kiri ada rumah 2

tingkat

7.000 5 Kp. Cipari ke rumah Jalan kaki ±20m gg. kecil sebelah

kiri ±15m, ada warung di kanan dan gg kecil dengan rumah warna kuning-hijau TOTAL 21.000 Ongkos PP (Total x 2) _42.000

Silahkan buat/lampirkan PETA dari BEC menuju rumah beserta lampiran foto-foto pendukung. Jika jarak BEC menuju rumah cukup jauh, silahkan gambarkan peta tersebut dari

jalan utama angkutan terakhir menuju rumah. Buatlah sedetail-detailnya, termasuk jalan-jalan setapak/gang menuju rumah dan berikan petunjuk arah, serta penanda-penanda yang mudah dikenali, seperti minimarket, toko, warung, pos, dll.

Jika alamat rumah dan rute tidak lengkap/tidak jelas, maka tidak akan disurvei dan akan dianggap GUGUR.

(8)

Page 8 of 19

(9)

Page 9 of 19

(10)

Page 10 of 19

(11)

Page 11 of 19

(12)

Page 12 of 19

(13)

Page 13 of 19

(14)

Page 14 of 19

FORMULIR KELENGKAPAN BERKAS-BERKAS PENDAFTARAN

Fotokopi KTP/Kartu Identitas yang Masih Berlaku

Slip Gaji*

*Slip Gaji silahkan tempel di sini, jika tidak ada slip gaji silahkan isi formulir Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua di lampiran 6

(15)

Page 15 of 19

(16)

Page 16 of 19

(17)

Page 17 of 19

(18)

Page 18 of 19

Surat Keterangan Penghasilan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M. CHAERUL

Alamat : JL. FLAMBOYAN RAYA RT 05/04 KEL. CISARUA KEC. CISARUA KAB. BOGOR

_______________________________________________

Usia : 54 TH

Pekerjaan : WIRASWASTA (PEDAGANG) Alamat Bekerja : PASAR SENEN JAKARTA PUSAT

_______________________________________________ _______________________________________________ Penghasilan per bulan : ± Rp. 3000.000 / BULAN

Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan administrasi permohonan untuk dapat mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE bagi anak saya:

Nama : M. HANAFI

Demikian surat keterangan ini dibuat. Semoga surat keterangan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

BOGOR, 28 FEBRUARI 2018 Orang Tua/Wali

(19)

Page 19 of 19

Surat Izin Orang Tua

SURAT IZIN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : M. CHAERUL

Alamat : JL. FLAMBOYAN RAYA RT 05/04 KEL. CISARUA KEC. CISARUA KAB. BOGOR

Usia : 54 TH

Pekerjaan : WIRASWASTA (PEDAGANG)

dengan ini mengetahui, menyetujui, dan memberi izin kepada anak saya Nama : M. HANAFI

untuk mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE dan memberikan dukungan sepenuhnya serta bertanggung jawab bilamana terjadi suatu hal selama mengikuti program pendidikan di Bogor EduCARE sejak awal sampai dengan akhir program selesai.

Demikian surat izin ini dibuat dengan sadar tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

BOGOR, 28 FEBRUARI 2018