Malang, ... Hal : Permohonan mengikuti seleksi beasiswa
Kepada Yth.
Ketua STT ATLAS NUSANTARA
Jl. Teluk Pacitan No.14
Arjosari, Malang, Jawa Timur 65126
Dengan ini saya :
Nama :
NIM :
Program Studi :
IPK :
Semester :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Anak ke : ... dari ... bersaudara Alamat Mahasiswa :
Alamat Orang Tua :
Nomor Telepon :
Nomor HP Mahasiswa : Nomor HP Orang Tua :
Alamat e-mail :
I. Penghasilan Keluarga
Pendapatan Ayah per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Pendapatan Ibu per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Pendapatan pribadi/keluarga per bulan : Rp. Xxx.xxx,- Penghasilan saudara yang bekerja dan
belum menikah per bulan : Rp.
Xxx.xxx,-II. Pengeluaran dan Data Keluarga
Biaya hidup keluarga per bulan : Rp. Xxx.xxx,- Jumlah saudara yang masih sekolah :
Biaya sekolah per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Jumlah saudara yang kuliah :
Biaya kuliah per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Biaya kos per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Rata - rata besar tagihan air per bulan : Rp. Xxx.xxx,- Rata - rata besar tagihan listrik per bulan : Rp.
Xxx.xxx,- Pengeluaran yang lain : Rp.
Xxx.xxx,-III. Status kepemilikan rumah orang tua sekarang : Isi tanda dengan X
[ ] Milik sendiri [ ] Kontrakan
[ ] Lain - lain, sebutkan ... IV. Biaya pendidikan Anda di tanggung oleh :
Isi tanda dengan X [ ] Sendiri [ ] Orang tua [ ] Saudara
[ ] Beasiswa...
V. Alat transportasi yang digunakan : ……….
Isi tanda X sesuai dengan apa yang keluarga anda miliki
1. Rumah Ya [ ] Tidak [ ] Jumlah :
(jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)
2. Tanah / swasta / kebun Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah : (jika ya, lampirkan foto kopi PBB terakhir)
3. Mobil Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)
4. Motor Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
(jika ya, lampirkan foto kopi STNK yang berlaku)
5. Komputer Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
6. Handphone Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
7. Televisi Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
8. Kulkas Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
9. Mesin Cuci Ya [ ]Tidak [ ] Jumlah :
VII. Isilah dengan singkat alasan Anda mengajukan Beasiswa :
... ... ...
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur - jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar saya siap diberi sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Mengetahui,
Orang Tua Malang, ...
