Perihal : Permohonan Cuti Akademik
Yth. Dekan Fakultas Peternakan Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama lengkap : ___________________________
No.Induk Mahasiswa : ___________________________
Pembimbing Akademik : ___________________________
Fakultas : PETERNAKAN
Program Studi : ___________________________
Tahun Angkatan : ___________________________
Alamat Rumah : ____________________________________________
____________________________________________
Dengan ini mohon perkenan untuk memberikan izin cuti akademik selama ... semester, karena ... terhitung mulai semester ... tahun akademik ... / ... sampai dengan semester ... tahun akademik ... / ...
Kedudukan sebagai mahasiswa sampai saat ini adalah : 1. Sudah / Belum dievaluasi 2 tahun pertama *) 2. Sudah / Belum dievaluasi 2 tahun kedua *)
3. Sudah mencapai kredit sebanyak : ... SKS dengan IPK : _____ Bersama ini saya lampirkan :
1. Surat tanda Pembayaran SPP/Biaya Pendidikan selama satu tahun terakhir 2. Kartu Tanda Mahasiswa
3. Surat Keterangan tidak mempunyai pinjaman buku perpustakaan 4. KHS semester terakhir
5. Surat Keterangan Dokter **)
6. ... ***)
Atas perhatian dan kesediaan Bapak, saya sampaikan terima kasih.
Purwokerto, ... Mengetahui & Menyetujui Hormat Saya,
Ketua Program Studi ...
______________________________ _____________________________
NIP. N.I.M.
Keterangan :
