ABSTRAK
PERBANDINGAN STABILITAS KADAR GLUKOSA DARAH DALAM SAMPEL SERUM DENGAN PLASMA NATRIUM FLUORIDA (NaF)
Erny Julitania, 2011; Pembimbing I : Penny Setyawati M., dr., Sp.PK., M.Kes. Pembimbing II : Winsa Husin dr., M.Sc., M.Kes.
Kadar glukosa darah sangat diperlukan untuk penegakan diagnosis Diabetes
mellitus.Panduan terkini menganjurkan dua cara yaitu pengumpulan dan preparasi
sampel. Natrium fluorida (NaF) adalah zat inhibitor glikolisis yang sering ditambahkan ke tabung penampung sampel, dan sampel harus segera dipisahkan. Tujuan penelitian ini adalah membandingkan stabilitas kadar glukosa darah dalam sampel serum dengan plasma NaF.
Subjek penelitian ini adalah 32 orang sukarelawan pria yang tidak berpuasa. Sepasang sampel darah vena ditampung dalam tabung serum dan tabung NaF dan segera dipisahkan, setelah didiamkan pada suhu ruang selama 20 menit untuk plasma NaF dan serum 30 menit, lalu disentrifugasi 3000 rpm selama 10 menit. Kadar glukosa diperiksa dengan glukosameter Accu-chek Advantage, metode
enzimatik dan enzim glukosa dehidrogenase. Kadar glukosa whole blood sebagai acuan segera diperiksa pasca sampling. Kadar glukosa plasma NaF dan serum bermakna sejak 1 jam darah mengalir ke dalam tabung (p ≤ 0,05).
Kadar glukosa dalam sampel plasma NaF lebih stabil dibandingkan serum. Kadar glukosa dalam plasma NaF stabil dalam 2 jam pertama pasca sampling. Penambahan NaF direkomendasikan untuk mengukur kadar glukosa secara akurat.
ABSTRACT
COMPARISON OF THE STABILITY BLOOD GLUCOSE LEVELS IN SERUM AND PLASMA SODIUM FLUORIDE SAMPLES
Erny Julitania, 2011; Tutor I : Penny Setyawati M., dr., Sp.PK., M.Kes.
Tutor II : Winsa Husin dr., M.Sc., M.Kes.
Blood glucose concentrations are essential in defining of Diabetes mellitus. Recent guidelines advocate two methods for sample collection and processing. Sodium fluoride (NaF) is the preferred agent to inhibit glycolysis that add to sample collection tubes, whereas the other requires immediate sample separation. The objective of this study was to compare the stability investigate differences blood glucose level in serum and sodium fluoride (NaF) plasma.
Thirty-two nonfasting healthy volunteers men participated in this study. Paired venous blood samples were collected in serum and NaF tube, and then immediately separated after allowed in room temperature, 20 minutes for NaF plasma and serum 30 minutes, centrifugated 3000 rpm, 10 minutes. Glucose levels were determined using an Accu-chek Advantage glucosemeter, based on enzymatic method with glucosa dehydrogenase. Base glucose levels of whole blood determined immediately after sampling. Glucose levels of NaF plasma and serum determined at 1st, 2nd, 3th, and 4th hours after sampling. Means glucose levels of plasma NaF and serum analyzed with one-way ANOVA and Tukey LSD.
In contrast, found differences decreased of glucose levels in serum : NaF plasma at 1st, 2nd, 3rd, 4th hours after sampling by 0.06% : 0.02%; 0.08% : 0.03%; 0.10% : 0.06%; 0.14% : 0.08% (p 0.001). The decreased blood glucose levels of NaF plasma not significant before 2 hour, but in serum very significant since 1 hour after sampling (p ≤ 0.05).
Glucose levels of NaF plasma is more stable than serum. Glucose levels of NaF plasma stable in two hours prior. NaF as the recommended method for obtaining an accurate glucose concentration.
DAFTAR ISI
1.3.1 Maksud Penelitian ... 3
1.3.2 Tujuan Penelitian ... 3
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah ... 3
1.5 Kerangka Pemikiran dan Hipotesis ... 4
1.5.1 Kerangka Pemikiran ... 4
1.5.2 Hipotesis Penelitian ... 4
1.6 Metodologi Penelitian ... 4
1.7 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1 Karbohidrat ... 6
2.2 Glukosa ... 6
2.4 Darah ... 11
2.5 Glukosa Darah ... 11
2.6 Diabetes Mellitus ... 12
2.7 Bahan Pemeriksaan ... 15
2.7.1 Serum ... 16
2.7.2 Plasma ... 16
2.8 Antikoagulan ... 17
2.9 Metode Pemeriksaan Kadar Glukosa Darah ... 17
2.10 Glukosameter Accu-chek Advantage ... 19
BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN ... 21
3.1 Subjek/Bahan Penelitian ... 21
3.1.1Subjek Penelitian ... 21
3.1.2Bahan Penelitian ... 21
3.1.3 Alat Penelitian ... 21
3.2 Alur Penelitian ... 23
3.3 Metodologi Penelitian ... 23
3.3.1 Disain Penelitian ... 23
3.3.2 Besar Sampel Penelitian ... 24
3.3.3 Variabel Penelitian ... 24
3.3.4 Definisi Operasional ... 24
3.3.4.1 Persiapan Bahan Uji ... 25
3.3.4.2 Pemeriksaan kadar glukosa darah ... 26
3.3.5 Metode Analisis Data ... 28
3.3.5.1 Hipotesis Statistik ... 28
3.3.5.2 Kriteria Uji ... 29
3.3.6 Waktu dan Tempat Penelitian ... 29
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 30
4.1 Hasil Penelitian Kadar Glukosa Darah ... 30
4.2 Pembahasan ... 34
4.3 Uji Hipotesis ... 36
BAB V SIMPULAN DAN SARAN ... 37
5.1 Simpulan ... 37
5.2 Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 39
LAMPIRAN ... 42
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Hasil Pengukuran Kadar Glukosa Darah ... 30
Tabel 4.2 Perbadingan Penurunan Kadar Glukosa Serum dan Plasma NaF ... 31
Tabel 4.3 Rata-rata Kadar Glukosa Darah Serum ... 31
Tabel 4.4 Hasil Uji Beda Rata-rata Tukey LSD dengan p ≤ 0,05 ... 32
Tabel 4.5 Rata-rata Kadar Glukosa Darah Plasma NaF ... 33
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Molekul Glukosa ... 7 Gambar 2.2 Peran Insulin dan Glukagon dalam metabolisme Glukosa ... 8 Gambar 2.3 Glikolisis ... 10 Gambar 2.4 Reaksi pengukuran glukosa dengan enzim glukosa dehidrogenase ... 19
DAFTAR BAGAN
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent) ... 35
Lampiran 2 Surat Keputusan Komisi Etik Penelitian ... 36
Lampiran 3 Tabel Deskripsi Penurunan Kadar Glukosa Darah ... 37
Lampiran 4 Tabel Hasil Perhitungan ANOVA ... 38
42
LAMPIRAN 1
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda-tangan di bawah ini:
N a m a :
U s i a :
Alamat :
Pekerjaan :
No. KTP / SIM :
Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa setelah mendapat keterangan
serta sepenuhnya menyadari, mengerti, dan memahami tentang tujuan, manfaat
dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian, serta sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dari keikut sertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam
penelitian yang berjudul:
Perbandingan Stabilitas Kadar Glukosa Darah
Dalam Sampel Serum dengan Plasma Natrium Fluorida (NaF) Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa
paksaan.
43
44
LAMPIRAN 3
45
LAMPIRAN 4
Tabel Hasil Perhitungan ANOVA Glukosa Serum
Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 2415.338 4 603.834 13.562 .000
Within Groups 6901.406 155 44.525
Total 9316.744 159
Glukosa Plasma NaF
Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
Between Groups 953.650 4 238.413 6.209 .000
Within Groups 5952.125 155 38.401
46
47
48
RIWAYAT HIDUP
Nama : Erny Julitania
NRP : 0810089
Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 15 Juli 1988
Alamat : Jl. Tundung sari No.12 Bandung
Nama Ayah : Aep Saepudin
Nama Ibu : Nia Setiasih
Riwayat Pendidikan :
Tahun 1994 : lulus TK Melati Kota Bandung
Tahun 2000 : lulus SD Negeri Garuda I Kota Bandung Tahun 2003 : lulus SMP Negeri 1 Kota Bandung Tahun 2006 : lulus SMA Negeri 4 Kota Bandung Tahun 2008-sekarang : mahasiswi Fakultas Kedokteran
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1Latar Belakang
Insidensi gangguan toleransi glukosa cenderung meningkat seiring dengan
peningkatan kasus Diabetes Mellitus (DM) tipe 2 dan Sindrom Metabolik (Mets).
Peningkatan insidensi kasus DM di beberapa negara berkembang dan negara yang
sedang berkembang merupakan dampak kemajuan pesat teknologi. Kemajuan
teknologi berdampak pada perubahan pola hidup masyarakat modern, yaitu
sedentary life serta kebiasaan konsumsi makan cepat saji yang tinggi kalori,
karbohidrat, lemak, dan protein tetapi rendah serat dan mikronutrien. Pola hidup
demikian dapat meningkatkan risiko resistensi insulin yang berdampak pada
peningkatan kadar glukosa dalam sirkulasi darah (Darwis, 2005).
Berbagai hasil penelitian tentang epidemiologi DM dari berbagai penjuru dunia
menunjukkan kecenderungan adanya peningkatan angka insidensi dan prevalensi
penderita DM terutama DM tipe 2. World Health Organization (WHO)
memprediksi akan terjadi peningkatan jumlah penyandang DM yang cukup besar
pada tahun tahun yang akan datang. WHO memprediksikan peningkatan jumlah
penyandang penyakit DM di Indonesia yang pada tahun 2000 berjumlah 8,4 juta
akan meningkat menjadi sekitar 21,3 juta pada tahun 2030 (Perkeni, 2011).
Pemeriksaan kadar glukosa darah banyak diusulkan oleh paraklinisi baik untuk
tujuan skrining atau pemantauan penyakit DM. Akurasi hasil pemeriksaan kadar
glukosa darah dipengaruhi oleh banyak faktor, antara lain persiapan pasien yaitu
puasa atau tidak, pengumpulan sampel (sampling), preparasi sampel, dan metode
pemeriksaan yang digunakan untuk pengukuran kadar glukosa darah. Kadar
glukosa darah dapat diperiksa dari sampel darah lengkap (whole blood) yang
berasal dari pembuluh darah kapiler atau vena; serum; dan plasma dengan
antikoagulan Natrium Fluorida (NaF), Na-oxalate, Na-sitrat, atau Lithium-heparin
(Burtis et al, 2006; Fischbach & Dunning III, 2009).
Penundaan preparasi dan pemeriksaan sampel dapat berdampak pada akurasi
2
Penundaan preparasi dan pemisahan serum atau plasma NaF mengakibatkan
penurunan kadar glukosa darah, karena sebagian glukosa darah akan terpakai
untuk metabolisme sel-sel darah. Penundaan pemeriksaan juga berisiko untuk
terjadinya kontaminasi mikroorganisme pada sampel. Mikroorganisme juga
membutuhkan sumber energi untuk metabolisme (M. Anwari Irawan, 2007).
Natrium Fluorida (NaF) adalah antikoagulan yang sering digunakan untuk
sampling bahan pemeriksaan kadar glukosa darah, karena NaF dianggap mampu
menghambat proses glikolisis (Gandasoebrata, 2004; Nelson & Cox, 2004).
Kemampuan NaF dalam menghambat proses glikolisis belum diketahui secara
jelas. Pemeriksaan kadar glukosa selain menggunakan plasma NaF juga sering
menggunakan sampel serum (Gandasoebrata, 2004; Burtis et al, 2006).
Alasan-alasan tersebut menimbulkan minat penulis untuk meneliti dan
melakukan pemantauan perubahan kadar glukosa darah dalam sampel plasma NaF
dan serum dari darah vena setiap selang waktu 1 jam dari saat pengambilan
sampel darah selama 4 jam. Kadar awal glukosa darah masing-masing sampel
ditentukan pada awal sampling menggunakan sampel whole blood yang berasal
dari pembuluh darah vena.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui dampak penundaan pemeriksaan dan
stabilitas kadar glukosa darah dalam sampel serum dibandingkan dengan plasma
NaF terhadap kadar glukosa darah awal masing-masing sampel.
1.2 Identifikasi Masalah
Beberapa masalah yang dapat diidentifikasi dan tersimpulkan dari latar
belakang penelitian ini adalah sebagai berikut :
1.2.1 Berapa prosentase penurunan kadar glukosa serum per jam / 4 jam.
1.2.2 Berapa prosentase penurunan kadar glukosa plasma NaF per jam / 4 jam.
1.2.3 Apakah penurunan kadar glukosa sampel serum berbeda dengan plasma
NaF pada setiap jam yang sama dari waktu sampling selama 4 jam.
3
1.3 Maksud dan Tujuan Penelitian
1.3.1. Maksud Penelitian ini adalah untuk mengetahui :
prosentase penurunan glukosa darah serum per jam selama 4 jam.
prosentase penurunan glukosa darah plasma NaF per jam / 4 jam.
apakah terdapat perbedaan penurunan kadar glukosa darah serum dan plasma NaF pada setiap jam yang sama dari waktu sampling / 4 jam.
stabilitas kadar glukosa plasma NaF dibandingkan dengan serum.
1.3.2. Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini yaitu melakukan pengukuran kadar glukosa darah vena
pada awal sampling, dilanjutkan dengan pemantauan kadar glukosa darah dalam
serum dan plasma NaF pada waktu yang sama yaitu jam pertama, kedua, ketiga
dan keempat dari awal sampling untuk mengetahui penurunan kadar glukosa
dalam setiap sampel selama 4 jam. Data yang diperoleh kemudian diolah secara
statistik untuk mengetahui dan membandingkan stabilitas kadar glukosa darah
dalam sampel serum dan plasma NaF.
1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah
Manfaat akademis penelitian ini menambah khasanah ilmu di bidang kimia
klinik, khususnya mengetahui prosentase penurunan kadar glukosa darah per jam
dan stabilitas glukosa darah dalam sampel serum dan plasma NaF.
Manfaat praktis penelitian ini yaitu dapat memberikan informasi kepada para
praktisi di bidang medis dan pasien bahwa :
Penundaan pemeriksaan dan preparasi sampel darah untuk pemeriksaan kadar glukosa dapat berdampak pada penurunan kadar glukosa darah.
Penurunan kadar glukosa sampel akan mempengaruhi hasil pengukuran glukosa menjadi false low sehingga mempengaruhi interpretasi klinisi dan
akan berdampak pada penatalaksanaan penderita.
4
1.5Kerangka Pemikiran dan Hipotesis 1.5.1. Kerangka Pemikiran
Darah selain mengandung unsur cairan seperti serum dan plasma juga
mengandung komponen seluler yaitu eritrosit dan leukosit. Darah individu yang
mengalami infeksi sering mengandung mikroorganisme penyebab infeksi. Semua
unsur kehidupan membutuhkan energi untuk metabolisme dan sumber energi
utama mahluk hidup adalah glukosa (M. Anwari Irawan, 2007).
Penundaan preparasi sampel dan pemeriksaan untuk mengukur kadar glukosa
darah dapat berdampak pada penurunan kadar glukosa darah dalam sampel akibat
konsumsi sel-sel darah atau mikroorganisme yang mungkin terdapat dalam sampel
darah tersebut (Murray et al, 2003).
NaF adalah antikoagulan yang sering digunakan untuk pengumpulan sampel
guna pemeriksaan kadar glukosa darah. NaF selain dapat mencegah pembekuan
darah, juga telah dinyatakan dapat menghambat proses glikolisis sehingga dapat
mempertahankan stabilitas kadar glukosa dalam sampel plasma NaF (American
Association for Clinical Chemistry, 2002).
1.5 Hipotesis Penelitian
Berdasarkan uraian-uraian di atas, maka dapat disusun beberapa hipotesis
penelitian sebagai berikut :
1.5.1 Prosentase penurunan kadar glukosa serum > kadar glukosa plasma NaF. 1.5.2 Kadar glukosa darah plasma NaF lebih stabil dibandingkan dengan serum.
1.6 Metodologi Penelitian
Penelitian ini adalah suatu penelitian laboratorium sunguhan, bersifat
observasional analitik dengan rancangan cross sectional study.
Data dianalisis secara statistik untuk mendapatkan rerata (x), standar deviasi
(SD), nilai maksimum dan nilai minimum. Selanjutnya dilakukan uji normalitas
untuk mengetahui distribusi data penelitian normal atau tidak. Data dengan
distribusi normal dianalisis dengan ANOVA, dilanjutkan dengan Tukey LSD
5
1.7 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran
Universitas Kristen Maranatha Bandung.
Penelitian ini dilakukan sejak bulan Desember 2010 sampai Desember 2011,
dimulai dengan penelusuran kepustakaan, identifikasi masalah, analisis masalah,
dilanjutkan dengan penyusunan hipotesis penelitian dan proposal penelitian,
pengumpulan data penelitian, hingga penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
Proposal penelitian ini telah dipresentasikan dalam Sidang Komite Etik
Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Maranatha-Rumah Sakit
37
yang sesuai dengan prosedur dan sampel tidak mengalami hemolisis, yaitu :
5.1.1 Prosentase penurunan kadar glukosa darah dalam serum setiap jam selama 4 jam, yaitu berturut-turut setelah 1,2,3 dan 4 jam pasca sampling adalah
0,06%, 0,08%, 0,10%, dan 0,14%.
5.1.2 Prosentase penurunan kadar glukosa darah dalam plasma NaF setiap jam selama 4 jam, yaitu berturut-turut setelah 1,2,3 dan 4 jam pasca sampling
adalah 0,02%, 0,03%, 0,06%, dan 0,08%.
5.1.3 Penurunan kadar glukosa darah dalam sampel serum sudah signifikan sejak 1 jam pasca sampling dan semakin nyata dengan berjalannya waktu,
sedangkan kadar glukosa dalam plasma NaF stabil dalam 2 jam pasca
sampling, serta penurunan kadar glukosa dalam plasma NaF baru signifikan
setelah 2 jam pasca sampling dan selang 2 jam kemudian yaitu 4 jam pasca
sampling.
5.1.4 Kadar glukosa darah dalam sampel plasma NaF lebih stabil daripada serum.
5.2 Saran
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa kadar glukosa darah dalam sampel
plasma NaF lebih stabil daripada dalam serum dan stabilitas kadar glukosa dalam
plasma NaF hanya dalam masa 2 jam pertama pasca sampling, serta kadar glukosa
dalam serum adalah tidak stabil sejak jam pertama pasca sampling, maka penulis
ingin memberikan beberapa saran, yaitu :
5.2.1 Pemeriksaan kadar glukosa darah sebaiknya menggunakan sampel darah dengan antikoagulan yang dapat menghambat hemolisis, seperti NaF.
38
5.2.3 Pemeriksaan kadar glukosa dalam plasma NaF sebaiknya jangan ditunda lebih dari 2 jam pasca sampling.
5.2.4 Perlu dilakukan penelitian tentang stabilitas kadar glukosa dalam sampel-sampel yang dibubuhi jenis-jenis antikoagulan lain yang direkomendasikan
mampu menghambat glikolisis dan mempertahankan stabilitas kadar
glukosa agar didapatkan hasil pengukuran yang akurat, seperti potassium
oxalate (K-oksalat), sodium oksalat (Na-oksalat), sodium sitrat (Na-sitrat),
heparin, dan EDTA untuk mencari alternatif jenis sampel yang ideal untuk
pemeriksaan kadar glukosa darah agar hasil pemeriksaan glukosa memiliki
akurasi tinggi sehingga penegakan diagnosis dan penatalaksanaan tepat.
5.2.5 Perlu dilakukan penelitian serupa pada populasi dengan ukuran sampel yang lebih besar (jumlah subjek penelitian lebih banyak) agar akurasi hasil
penelitian lebih akurat.
39
DAFTAR PUSTAKA
ADA (American Diabetes Association). 2009. Diagnosis and classification of
diabetes mellitus. http://care.diabetesjournals.org/content/27/suppl_1/s5.full.
3 Oktober 2011.
Anonymous. 2000. Accu-chek Sensor Comfort-Accu-chek Advantage II,
Evaluation Report as a Whole Blood Test Strip. Mannheim Germany: Roche
Diagnostics.
Anonymous. 2004. Leaflet test strips Accu-chek® Advantage II. Mannheim
Germany: Roche Diagnostics.
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. 2008. Riskesdas 2007. Jakarta : Depkes.
Bakta I. 2007. Hematologi. Jakarta : EGC.
Berg JM, Tymoczko JL, Stryer L. 2002. Biochemistry. 5th ed. New York: W.H. Freeman.
Botz DM, Brunow BA, Celia B, Chasens ER, et al. 2010. Brunner & suddarth’s
handbook of laboratory and diagnostic tests. Philadelphia Baltimore New
York : Lippincott Williams & Wilkins.
Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE. 2006. Tietz textbook of clinical chemistry. 4th edition. Philadelphia: WB Saunders company.
Darwis Y, dkk. 2005. Pedoman pemeriksaan laboratorium untuk penyakit
Diabetes mellitus. Jakarta : Departemen Kesehatan Indonesia.
Depkes RI. 2004. Sistem Kesehatan Nasional 2004. Jakarta : Depkes.
Duarte NL, Xi Li Wang, Wilcken DEL. 2002. Effects of Anticoagulant and Time
of Plasma Separation on Measurement of Homocysteine. American
Association for Clinical Chemistry.
40
Fischbach F, Dunning III MB. 2009. A manual of laboratory and diagnostic tests. 8th edition. Philadelphia Baltomore New York : Wolters Kluwer Health.
Friedlander E. 2010. Blood glucose testing.
http://www.pathguy.com/lectures/glucose.htm. 14 Desember 2010.
Gandasoebrata, R. 2004. Penuntun laboratorium klinik. cet.11. Jakarta: Dian Rakyat.
Hardjoeno H dkk. 2007. Interprestasi hasil tes laboratorium diagnostik. Hasanuddin University Press (LEPHASS): Makassar.
Henrikson JE, Bech-Nielsen H. 2009. Blood glucose levels.
http://www.netdoctor.co.uk/healthadvice/facts/diabetesbloodsugar. htm. 24 Oktober 2011
Hutagalung H. 2004. Karbohidrat. http://library.usu.ac.id/download/fk/gizi-halomoan. 24 Oktober 2011
Leann M, Mikesh, Burns DE. 2008. Stabilization of glucose in blood specimens :
Mecanism of delay in fluoride inhibition of glycolysis. American
Association for Clinical Chemistry.
http://www.clinchem.org/cgi/content/full/54/5/9. 23 Agustus 20011.
M. Anwari Irawan. 2007.Karbohidrat. www.pssplab.com/journal/03. 12 Agustus 2011.
Malarkey L.M., McMorrow M.E. 2005. Nursing guide to laboratory and
diagnostic tests. USA : Elsevier Saunders.
Marzuki Suryaatmadja, Imelda Yulianti Hardjasudarma. 2006. Uji Kinerja
Glukosameter ACCU-CHEK® Advantage. Indonesia : Departemen Patologi Klinik, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia & BLU RS Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta.
Murray RK, Granner DR, Mayes PA, Rodwell VW. 2003. Biokimia harper. Edisi 25. Terjemahan Andry Hartono. Jakarta : Kedokteran EGC.
41
Perkeni. 2006. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes mellitus tipe 2. Jakarta: PB Perkeni.
Perkeni. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes mellitus Tipe 2
di Indonesia 2011. Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni)
Purnamasari D. 2009. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus. Dalam: Sudoyo A, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam jilid 3. Edisi 5. Jakarta: Interna Publishing.
Sacher RA, Mc Pherson RA. 2004. Tinjauan klinis hasil pemeriksaan
laboratorium. Edisi II. Penerjemah: Brahm Pendit, Dewi Wulandari.Jakarta:
EGC.
Sacks DB. 1999. Carbohydrates. In: CA Burtis, ER Ashwood (eds), Tietz
Textbook of Clinical Chemistry. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders com.
Sutedjo AY. 2007. Mengenal penyakit melalui hasil pemeriksaan laboratorium. Yogyakarta: Amara Books.
