HASH. VA1.IDASI DAN PEN1LAIAN KARYA ILMIAH DOSEN UNJVERSITAS AIRLANGGA (MEDIA PUBLIKASI KARYA ILMIAH: PATEN (HAK1)) Nomor /UN3.1.

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNI VERS IT AS AIRLANGGA FAKULTAS K ED O K TER A N G IG I

Kampus A J1 Mayjen.Prof.Dr.Moestopo 47 Surabaya 60132 Telp. (031) 5030255, Fax (031) 5020256

Laman://www.fkg.unair.ac.id e-m a il: til a Ikg.imair.ac.id

HASH. VA1.IDASI DAN PEN1LAIAN

KARYA ILMIAH DOSEN UNJVERSITAS AIRLANGGA (MEDIA PUBLIKASI KARYA ILMIAH: PATEN (HAK1))

Nomor /UN3.1.2/KP/2021

□ Identitas Karya Ilmiah

Judul karya ilmiah (Paten) Jumlah Penulis

Status Pengusul Identitas Jumal Ilmiah

M o d u l Sosialisasi P an duan M e n ja g a K esehatan Gigi d a n M u lu t Lansia di M asa P an d em i

1 (satu) orang Penulis tunggal

a. Nomor Paten : E C 0 0 2 0 2 1 3 0 6 6 3 b. Tanggal Penerimaan : 30 Juni 2021 c. Tanggal Pemberian : 1 Juni 2021

d. Pemberi Paten : KEMENHUMHAM e. Nama dan Alamat : Agung Sosiawan

Pemegang Paten : Pakis Tirtosari 16/33 RT. 10 RW.05 Pakis, Sawahan Surabaya, Jawa Timur

f. Alamat repositori PT/web : Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah

(beri S pada kategori yang tepat)

□

I I Paten Internasional (Implementasi Industri) Paten Internasional

Paten Nasional (Implementasi Industri) Paten Nasional

Paten Nasional Sederhana (Sertifikat HaKI)

■ Karya Ciptaan / Desain Industri (Sertifikat HaKI)

Rekapitulasi hasil penilaian angka kredit

Komponen yang dinilai Reviewer

I

Reviewer II

Nilai Rata-rata

a. Kelengkapan unsur isi Paten (10%) 1,5 1,5 1,5

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) 4,5 4,5 4,5

c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%)

4,5 4,5 4.5

d. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan (30%) 4,5 4,5 4,5

Total = (100%) 15 15 15

Penulis tunggal I. 15x100=15

H. 15x100=15 15 + 15 = 15

2 □ Hasil Validasi Ketua Departemen

Telah diperiksa dan divalidasi dengan baik, dan sampai pemyataan ini dibuat sebagai karya ilmiah original / plogiaE , sehingga kami turut bertanggung jawab bahwa karya ilmiah tersebnt telah memenuhi syarat kaidah ilmiah, norma akademik, dan norma hokum, sesuai dengan Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 17 Tahun 2010 tanggal 16 Agustus 2010 tentang Pencegahan dan Pananggulangan Plagiat di Perguruan Tinggi.

Namun demikian, apabila di kemudian hari temyata terbukti bahwa karya ilmiah tersebut merupakan karya Ilmiah Plagiat, maka akan menjadi tanggung jawab mutlak penulis tersebut di atas, baik secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan scbagaimana mestinya

* Coret salah satu

Surabaya, 13 Agustus 2021 Wakil Dekan II

Muhammad Luthfi,drg.,M.Kes.

196703061996011001

(2)

HASH PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PATEN (HaKi)

: M o d u l Sosialisasi Panduan M e n ja g a K esehatan Gigi dan M u lu t Lansia di M asa P an dem i

a. Nomor Paten : EC00202130663 b. Tanggal P en erim aan 30 Juni 2021 c. Tanggal Pemberian

d. Pemberi Paten e. Nama dan Alamat

Pemegang Paten f.

1 Juni 2021

K E M E N H U M H A M

Dr.Agung Sosiawan,drg.,M.Kes, Pakis Tirtosari 16/33 RT.10 RW.05

Surabaya Jawa Timur Alamat repositori PT/web :

Pakis,Sawahan

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri v pada kategori yang tepat)

I I Paten Intemasional (Implementasi Industri)

EH

Paten Intemasional

EH

Paten Nasional (Implementasi Industri) I | Paten Nasional

EH

Paten Nasional Sedertiana (Sertifikat HaKI) [y/f^<arya Ciptaan / Desain Industri (Sertifikat HaKi)

Hasil Penilaian Peer Review:

Nilai M aksim al Paten

K om ponen Yang Dinilai

Intem asional (Im plem entasi

Industri)

Intem asional

Nasional (Im plem entasi

Industri)

Nasional Nasional Sederhana

Karya Ciptaan / Desain Industri

Nilai A khir yang Diperoleh

Nilai Nilai Nilai Nilai

Nilai Nilai

Maks: 60 Maks: 50 Maks: 40 Maks:

30 Maks: 20 Maks:

15

a. Kelengkapan unsur isi artikel

(10%) 1.5 1 - 9

b. Ruang lingkup dan kedalaman

pembahasan (30%) 4,5 t f c r

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

4,5 ( f < r d. Kelengkapan unsur dan

kualitas terbitan (30%) 4,5

T o ta l = (1 0 0 % ) 15 I f

Nilai Pengusul = \ S - IS "

Surabaya, Reviewer,

Prof.Dr.Titiek Berniyanti,drg.,M.Kes N IP ,195810201989022001

Unit Ker;a : Bagian llmu Kesehatan Gigi Masyarakat Fakultas Kedokteran Gigi Unair

(3)

Judul Paten(HAKI) M o d u l Sosialisasi P an duan M e n ja g a K esehatan Gigi dan M u lu t Lansia di M asa P an dem i

Jumlah Penulis : 1 (satu) orang Status Pengusul Penulis tunggal Catatan Peer Reviewer:

1. Tentang Kelengkapan Unsur isi

tii . I ' M u l i f c f c j t a w fc n d M n w n jz g * g tg ). U p /f t *

feryopi M 6c(uL

2. Ruangiingkup dan kedalaman pembahasan

(W ig (tn0l<u|9 fitda ^mo 4 ^m 1 fewcii ;f)**$9* p^wu{:

f e w M V w a * ^ c u i w f A o \m i « n u \w \c M \ mvKilc Menjaeli

i^ fa c **N v e n j d t a n iy*u(a(- Ai wug pa^dl^ic.**

...

3 Kecukupan dan Kemutakhiran data / informasi dan metodologi

tcffef^Wv giigp <Wv nnMlu^ tan ifa Ai Mftfa ^Wejyyl JUn fAi^tc^r _.

j® k .c * * . . V?i ®rMrv*^vi. ^....

4. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan_• _*

*

Kuwfabsf rvtodluj Cukctf» baiic . Mo^vti wenj#)*

. ^ V . . ^ . ...

Surabaya, <G Reviewer,

u r r u 7 * > M

Prof.Dr.Titiek Berniyanti,drg.,M.Kes N IP ,195310201989022001

Unit Ker a : Bagian llmu Kesehatan Gigi Masyarakat

(4)

HASIL PENILAIAN SEJAWAT SEBIDANG ATAU PEER REVIEW KARYA ILMIAH : PATEN (HaKI)

: M o d u l Sosialisasi P an duan M e n ja g a K esehatan Gigi dan M u lu t Lansia di M asa P an dem i

a. Nomor Paten : EC002021 3 0 6 6 3

b. Tanggal P en erim aan 30 Juni 2021 c. Tanggal Pemberian

d. Pemberi Paten e. Nama dan Alamat

Pemegang Paten

1 Juni 2021

K E M E N H U M H A M

Dr.Agung Sosiawan,drg.,M.Kes, Pakis Tirtosari 16/33 RT.10 RW.05

Surabaya Jawa Timur f. Alamat repositori PT/web :

Pakis, Sawahan

Kategori Publikasi Jurnal Ilmiah (beri s pada kategori yang tepat)

I I Paten Internasional (Implementasi Industri) E U Paten Internasional

□ Paten Nasional (Implementasi Industri) Paten Nasional

M ' Paten Nasional Sederhana (Sertifikat HaKI) f v K Karya Ciptaan / Desain Industri (Sertifikat HaKI) Hasil Penilaian Peer Review:

K om ponen Yang Dinilai

Nilai M aksim al Paten Internasional

(Im plem entasi Industri)

Internasional

Nasional (Im plem entasi

Industri)

Nasional Nasional

Sederhana

Karya Ciptaan

1 Desain Industri

Nilai A khir yang Diperoleh

Nilai

Maks: 60

Nilai

Maks: 50

Nilai Maks: 40

Nilai Maks:

30

Nilai Maks: 20

Nilai Maks:

15

a. Kelengkapan unsur isi artikel

(10%) 1.5

r , r

b. Ruang lingkup dan kedalaman

pembahasan (30%) 4,5

4 , r

c. Kecukupan dan kemutahiran data/informasi dan metodologi (30%)

4,5 4 ) C

d. Kelengkapan unsur dan

kualitas terbitan (30%) 4,5

f f

T o ta l = (1 0 0 % )

______ i

¹⁵

i r

Nilai Pengusul = n X

I GO

°(6 “ *

S'

---

Surabaya, 9 A 9 Reviewer,

Prof.Seno Pradopo, >

NIP. 195207161978031Ot

h.D.,SpKGA(K) Unit Kerja Departemen Kedokteran Gigi Anak Fakultas Kedokteran Gigi Unair

(5)

Judul Paten(HAKI) : Modui Sosialisasi Panduan Menjaga Kesehatan Gigi dan Mulut Lansia di Masa Pandemi

Jumlah Penulis 1 (satu) orang Status Pengusul Penulis tunggal Catatan Peer Reviewer:

1. Tentang Kelengkapan Unsur isi

. 0 <A5 W U ' ...p f t c d t f c .0 0o4 Y (

m ^.l ..4 .9 :9 ...J!4.!4'“rT' I

2. Ruanglingkup dan kedalaman pembahasan

P<I(

y

\6^U,

a

;

jcm

/' d\bflt^(K

uu

> 4.( ^roctuK C ofcof

<\at4

IE

o

^

puj

( U v ^ ls u p p C n A G a U ij'^ u S X S L w .

h t u ^ c K ^

( l a w P<J>

ia u

I|?

^ d O -L f^ h ltb t i^ Q U v a i p A c ^ d u iA u ( T t d u j ^ o 9 1 0 } < {c\ (a (Y tU v X

Ltfotsx'.e; d . ^ 9 ^ .

3. Kecukupan dan Kemutakhiran data /' inforrnasi dan metodoiogi

p Z < ^ u ( t fc\m c i M A r n p i/o c d o k H A K \ C o Ku ^ 6 q.(|<. ^cIas* ■ D&ci [> (A ^ I [N $ 0 < T {X \cM \ cU btH TLkc^ H U c ^ C i ^ } Pa <a4 U (A ^ fna'CAjftyn

4. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan

f r o m . , . ( r t . d ^ d l .9 [ ..I d ^ l T l u b . i . . . . 4 . 9 9 3 . . ..Etr,.E.S;.P...^.ddK...i..4.,9<2...4t&^ L [TlCrAdcApcv) ^Orccj Hr\V E l i p ^ v d . * ■ ■ (^(*93*1 \)OtAt ^02.1

*

Surabaya, 9 / b u r t v / Z o z - I Reviewer,

Prof.Snno Pradopo, drg.,SU.,Ph.D.,SpKGA(K) NIP.1952C7161978031002

Unit Kerja Departemen Kedokteran Gigi Anak

HASH. VA1.IDASI DAN PEN1LAIAN KARYA ILMIAH DOSEN UNJVERSITAS AIRLANGGA (MEDIA PUBLIKASI KARYA ILMIAH: PATEN (HAK1)) Nomor /UN3.1.

KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN, RISET, DAN TEKNOLOGI

UNI VERS IT AS AIRLANGGA FAKULTAS K ED O K TER A N G IG I

□ Identitas Karya Ilmiah

□

Rekapitulasi hasil penilaian angka kredit

Komponen yang dinilai Reviewer

I

Reviewer II

Nilai Rata-rata

a. Kelengkapan unsur isi Paten (10%) 1,5 1,5 1,5

b. Ruang lingkup dan kedalaman pembahasan (30%) 4,5 4,5 4,5

c. Kecukupan dan kemutakhiran data/informasi dan metodologi (30%)

4,5 4,5 4.5

d. Kelengkapan unsur dan kualitas terbitan (30%) 4,5 4,5 4,5

Total = (100%) 15 15 15

Penulis tunggal I. 15x100=15

H. 15x100=15 15 + 15 = 15

2

□ Hasil Validasi Ketua Departemen

Namun demikian, apabila di kemudian hari temyata terbukti bahwa karya ilmiah tersebut merupakan karya Ilmiah Plagiat, maka akan menjadi tanggung jawab mutlak penulis tersebut di atas, baik secara perdata maupun pidana.

Demikian surat pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan scbagaimana mestinya

* Coret salah satu

EH

EH

EH

(W ig (tn0l<u|9 fitda mo 4 m 1 fewcii ;f)**$9* p^wu{:

i^ fa c N v e n j d t a n iy*u(a(- Ai wug pa^dl^ic.

tcffef^Wv giigp <Wv nnMlu^ tan ifa Ai Mftfa ^Wejyyl JUn fAi^tc^r _.

*

Kuwfabsf rvtodluj Cukctf» baiic . Mo^vti wenj#)*

r , r

4 , r

f f

______ i

i r

I GO

S'

P<I(

\6^U,

;

/' d\bflt^(K

> 4.( ^roctuK C ofcof

IE

^

( U v ^ ls u p p C n A G a U ij'^ u S X S L w .

( l a w P<J>

I|?

fCs©Uo-f-tAu 9^ 1 (Mu(v/j dC(TVt\^ dcrni Cofctjp 4 ^ ^ M ^^kUtp

(W ig (tn0l<u|9 fitda ^mo 4 ^m 1 fewcii ;f)**$9* p^wu{:

i^ fa c **N v e n j d t a n iy*u(a(- Ai wug pa^dl^ic.**